BS CKI Nguyễn Hữu Anh - Khoa GMHS

1. MỘT SỐ TƯ THẾ THƯỜNG ỨNG DỤNG TRONG GÂY MÊ PHẪU THUẬT

1.1. Tư thế nằm ngữa:

Bàn phẫu thuật đặt nằm ngang, bệnh nhân đặt nằm ngữa, đầu kê nhẹ trên gối mỏng, khớp gối gập nhẹ được lót gối tròn bên dưới. Hai tay để buông xuôi dọc theo thân hoặc hai tay để thẳng trên tấm nệm kê tay. Khuỷu tay nên được lót nệm mềm và gót chân phải được lót gối mỏng tránh bị tỳ đè.

Trong trường hợp phẫu thuật vùng cổ, nên dùng một gối dài đường kính 10 cm có lót đệm ngang dưới vai, đầu kê trên một vòng tròn làm sẵn để giữ đầu không bị di động (nghiêng ngả). Khi gặp bệnh nhân có cổ ngắn phải để đầu hơi thấp hơn vai để giúp dễ dàng phẫu thuật (trong phẫu thuật bướu cổ).

 

 1.2. Tư thế nằm sấp:

Tư thế nằm sấp được áp dụng để phẫu thuật các bệnh lý ở mặt sau của thân thường gặp nhất trong phẫu thuật cột sống. Trong trường hợp chỉ phẫu thuật từ cổ xuống không phải phẫu thuật ở xương chẩm thì đặt bệnh nhân ở tư thế như sau:

- Sau khi gây mê toàn thân và đặt nội khí quản, đầu bệnh nhân được đặt nằm nghiêng một bên hoặc nằm sấp nếu có dụng cụ đỡ đầu (tì vào trán của bệnh nhân), thân hình nằm sấp trên bàn, hai bên ngực kê hai gối tròn để hở xương ức, ngang hông kê một gối tròn khác, có độ đàn hồi tốt (thường làm bằng đệm mút) để thân bệnh nhân không tì sát xuống bàn.

- Sau khi thực hiện xong, kiểm tra bằng cách thò tay vào bụng bệnh nhân, thấy bụng hỏng trên gối là đã thực hiện đúng kỹ thuật, với tư thế này sẽ tạo điều kiện hô hấp được dễ dàng.

- Người gây mê và phẫu thuật viên phải chú ý đến hai bàn chân lúc đặt tư thế nằm sấp, cần kê một gối tròn ngay dưới cổ chân để tránh hai bàn chân không bị sai khớp. Hai cánh tay đặt hướng về phía đầu theo tư thế cơ năng hoặc đặt xuôi theo người.

 

1.3. Tư thế nằm nghiêng:

Tư thế nằm nghiêng thường được áp dụng trong phẫu thuật đường tiết niệu (thận, niệu quản đoạn trên) và phẫu thuật các cơ quan ở trong lồng ngực (phổi, màng phổi, phế quản).

1.3.1 Phẫu thuật đường tiết niệu:

Bệnh nhân được đặt nằm nghiêng, lưng hơi gần cạnh bên mặt bàn phẫu thuật, gối kê dưới xương sườn, ngang mức xương sườn X – XII để đưa thân lên cao làm cho các khoang sườn giãn ra đồng thời nâng các cơ quan cần can thiệp lên (thận , niệu quản) cho dễ dàng thao tác phẫu thuật.

Bình thường với các phẫu thuật không phức tạp (lấy sỏi thận, niệu quản hoặc cắt thận mất chức năng do sỏi), đối với chi trên, tay của bệnh nhân nằm bên dưới (bên phải hoặc trái tuỳ theo vị trí can thiệp phẫu thuật) đặt với thân một góc 90⁰ và đặt cánh – bàn tay duỗi thẳng trên tấm nệm kê tay, ở tay này thông thường được kết hợp đặt máy đo huyết áp không xâm nhập.Tay phía trên đặt đường truyền tĩnh mạch để truyền dịch, truyền máu.

Đối với chi dưới, chân dưới gấp (cẳng chân gấp vào đùi, đùi gấp vào thân). Chân trên duỗi thẳng kê gối ngang giữa hai chân (tránh chân trên tỳ đè chân dưới).

Ngoài ra để tránh di động trong quá trình phẫu thuật thường có gối đỡ ở mông và mặt đối diện, đồng thời dùng dây có bản lớn buộc từ bên này sang bên kia bàn mổ ngang mức xương chậu hông.

 

1.3.2 Phẫu thuật lồng ngực:

Tư thế phẫu thuật ở lồng ngực được đặt nằm nghiêng như trong phẫu thuật đường tiết niệu nhưng thay vì gối kê đặt ở vị trí xương sườn thì đặt ở dưới nách.

 

 1.4. Tư thế nằm đầu thấp:

Đối với tư thế đầu thấp đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, chân cao để dễ phẫu thuật các cơ quan tầng dưới ổ phúc mạc (vùng hạ vị), tốt hơn hết là để nằm đầu thấp bắt đầu khoảng từ gối hạ xuống để giữ vững được cơ thể, khớp gối hơi gấp và được kê trên một nệm gối hình tròn.

Tư thế nằm thế đầu thấp có thể đặt ngữa hoặc nằm sấp tuỳ theo vị trí phẫu thuật (nằm sấp khi phẫu thuật vùng tầng sinh môn).

 

  1.5. Tư thế phụ khoa:

Đối với tư thế phụ khoa, đặt bệnh nhân nằm ngữa, hai chân treo lên hoặc đặt trên máng vào hai bên giá đỡ có lót nệm gắn vào bàn phẩu thuật.

 

2. CÁC ẢNH HƯỞNG DO TƯ THẾ BỆNH NHÂN TRONG PHẪU THUẬT

2.1. Ảnh hưởng về hô hấp: gây khó thở

2.2. Ảnh hưởng lên tuần hoàn: làm thay đổi huyết áp

3. MỘT SỐ BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP VÀ NHỮNG ĐIỀU CẦN LƯU Ý KHI ĐẶT TƯ THẾ

3.1. Tư thế nằm ngữa

3.1.1 Biến chứng thường gặp

- Tụt huyết áp là biến chứng thường gặp khi đặt tư thế nằm ngữa kết hợp với đầu cao.

- Chèn ép lên vùng chẩm.

- Tổn thương mô mềm ở các vùng bị tì đè như bả vai, khuỷu, vùng xương cùng...

- Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (thường gặp nếu đầu quay đối bên với cánh tay đối diện bị khép quá mức).

- Chèn ép thần kinh quay (do giá đỡ đè ép lên thần kinh quay ở vị trí 1/3 giữa xương cánh tay).

- Chèn ép thần kinh trụ (ở vị trí lồi cầu trong xương cánh tay).

- Đau lưng (do giãn dây chằng trong quá trình gây mê kéo dài).

3.1.2 Những điển cần lưu ý:

- Lót tấm nệm mlềm ở tay để bảo vệ đây thần kinh trụ và dây thần kinh quay.

- Tránh làm kéo căng đám rối thần kinh cánh tay với cánh tay đặt ở tư thế khép hoặc không được dạng quá 90⁰ về phía đầu.

- Lót gối cuộn tròn hoặc gối mềm ở vùng chẩm

3.2.Tư thế nằm sấp.

3.2.1Các biến chứng:

- Tổn thương mắt và tai do tì đè.

- Tổn thương vùng ngực.

- Tổn thương vùng cột sống cổ (do đặt đầu quay sang một bên).

- Giảm tuần hoàn trở về do chèn ép của các tạng trong ổ phúc mạc.

3.2.2 Những điểm cần lưu ý:

- Đầu phải được đặt trên giá đỡ.

- Hai nhãn cầu phải được tự do và được che kín.

- Ngực và bụng phải được tự do nhằm tránh cản trở thông khí tránh được giảm tuần hoàn tĩnh mạch trở về và hạn chế chảy máu từ vùng mổ. Điều này có thể thực hiện bằng cách đặt hai gối tròn dưới hai vai- ngực và một gối tròn nằm ngang dưới hai cánh chậu- mu.

- Các vùng của cơ thể tiếp xúc trực tiếp với bàn mổ như khuỷu, đầu gối, gót chân được kê bằng gối mềm và ở tư thế sinh lý.

- Bảo vệ ống nội khí quản tránh di lệch ống vào quá sâu hay bị tụt ra ngoài, có thể sử dụng thuốc giảm tiết đàm giải.

- Tránh ngữa hoặc gấp quá mức cột sống cổ.

3.3. Tư thế nằm nghiêng

- Tổn thương mắt hoặc tai.

- Tổn thương vùng cổ( tư thế nằm nghiêng gập người là một yếu tố nguy cơ, đặc biệt thường xảy ra ở những bệnh nhân có viêm cột sống cổ).

- Tổn thương thần kinh trên xương bả vai ( có gối kê ở vùng nách).

- Xẹp phổi.

- Hoại tử khô đầu trên xương đùi ( do động mạch nuôi dưõng ổ cối bị chèn ép).

- Tổn thương dây thần kinh mác.

3.4. Tư thế phụ khoa

- Đặt tư thế này cần thận trọng đối với bệnh nhân có thoát vị đĩa đệm, sẽ gây đau ở vị trí thoát vị sau mổ.

- Cuối cuộc phẩu thuật nên hạ hai chân xuống cùng lúc, tránh xoắn vặn, dồn ép lên cột sống thắt lưng.

3.5. Thay đổi tư thế đột ngột

Khi thay đổi tư thế quá đột ngột ở bệnh nhân đang gây mê có thể gây tụt huyết áp và ngừng tim, nhất là ở bệnh nhân mổ kéo dài, mất dịch, mất máu nhiều.

3.6. Các tổn thương do tư thế

3.6.1 Tổn thương dây thần kinh ngoại biên

- Tổn thương thần kinh ngoại biên thường do chèn ép hay căng giãn thần kinh. Ở bệnh nhân gây mê tổn thương dễ xảy ra hơn ở người đang tỉnh, do trương lực cơ giảm khi gây mê nhất là khi có sử dụng thuốc giản cơ, hơn nữa bệnh nhân lại không cảm nhận và không than phiền được khi thần kinh bị thương tổn.

Một số yếu tố phối hợp như tụ máu chèn ép, hạ thân nhiệt, hạ huyết áp, ga rô, phẩu thuật kéo dài trên 3 giờ làm gia tăng nguy cơ biến chứng này.

- Các vị trí thần kinh dễ bị tổn thương là đám rối thần kinh cánh tay:

+ Thần kinh trụ, thần kinh quay.

+ Thần kinh mác chung.

+ Thần kinh mác nông.

+ Thần kinh đùi.

+ Thần kinh chày sau.

Ngoài ra, tổn thương dây thần kinh còn xảy ra do:

+ Tay bị đè ép vào bàn mổ (chú ý tay bệnh nhân bị chèn ép khi phẩu thuật viên tựa ép tay bệnh nhân vào bàn mổ quá lâu).

+ Cổ tay bị cột quá chặt, làm ứ máu, cản trở tuần hoàn và dễ gây ra tổn thương thần kinh.

+ Cánh tay dạng quá 90⁰ về phía đầu.

-  Một số cách đề phòng :

+ Lót tay bệnh nhân nằm ở nệm mềm, tránh duỗi khuỷu quá mức.

+ Không để cánh tay dạng quá 90⁰ về phía đầu.

+ Tránh cột tay cột chân quá chặt.

+ Lót nệm hay khăn mền dưới khoeo chân trong tư thế phụ khoa.

3.6.2. Các tổn thương khác

- Da và mô mềm:

Trong các trường hợp phẩu thuật kéo dài, sự tiếp xúc của bất cứ vị trí nào trên bàn mổ cũng có thể gây thiếu máu và loét tại chổ do chèn ép quá mức hoặc do áp lực. Da mặt có thể bị xây xát do đè ép của mask, của ống nội khí quản.

- Mắt:

Tổn thương giác mạc có thể xảy ra do chà xát, đè ép hoặc khô mắt do không nhắm kín trong khi gây mê. Chèn ép lên mắt trong tư thế nằm sấp có thể gây thuyên tắc động mạch trung tâm võng mạc và gây mù vĩnh viễn.

4. KẾT LUẬN

Tư thế bệnh nhân trong khi mổ cần phải đặt đúng và chính xác với từng loại hình phẫu thuật. Nếu đặt sai sẽ gây nên nhiều biến chứng về hô hấp, tuần hoàn, bệnh lý các dây thần kinh ngoại biên và một số biến chứng khác cho bệnh nhân trong và sau quá trình phẩu thuật.