BS Huỳnh Ngọc Tin - Khoa Nội Thận Nội Tiết

1. Các khuyến cáo

1.1. Chăm sóc tiêu chuẩn (Standard care)

ES1. Đảm bảo rằng khám mắt ở bệnh nhân bị đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 được thực hiện xung quanh thời điểm chẩn đoán bệnh và sau đó hàng năm như là một phần của quá trình thăm khám thông thường:

- Đo và ghi nhận thị trường, điều chỉnh theo kính hay pinhole.

- Đánh giá bệnh võng mạc:

+ Dùng chụp hình võng mạc với giãn đồng tử, thực hiện bởi một chuyên gia chăm sóc sức khoẻ được huấn luyện thích hợp hay

+ Bằng thăm khám bởi một chuyên gia về mắt.

ES2. Thảo luận các nguyên nhân để thăm khám mắt với bệnh nhân ĐTĐ.

ES3. Dùng tropicamide để làm giãn đồng tử trừ khi có chống chỉ định, sau khi thảo luận về ý nghĩa và có được sự đồng ý của bệnh nhân bị ĐTĐ.

ES4. Phân loại kết quả của thăm khám mắt khi cần: thăm khám định kỳ hàng năm, thăm khám sớm hơn hoặc chuyển đến một bác sĩ nhãn khoa. Các tần suất thăm khám sau đây được đề nghị:

- 12 tháng nếu không có hay có bệnh lý võng mạc tối thiểu không đổi.

- 3 đến 6 tháng nếu xấu hơn từ lần thăm khám sau cùng.

- Thường xuyên hơn trong quá trình mang thai.

ES5. Những tình huống sau đây cần chuyển đến chuyên khoa:

- Trong cùng một ngày:

+ Đột ngột mất thị lực

+ Chứng cứ bong võng mạc

- Trong vòng một tuần:

+ Chứng cứ của xuất huyết trước võng mạc và/hoặc thể kính

+ Tân tạo mạch máu mới hay sau tân sinh mạch máu mống mắt

- Trong vòng 1-2 tháng:

+ Sang thương võng mạc tiến triển

+ Suy giảm thị lực không giải thích được

+ Phù giác mạc

+ Đục thủy tinh thể

+ Những bất thường võng mạc không giải thích được

+ Không thể thấy gai thị

ES6. Khuyên kiểm soát tốt đường huyết, huyết áp và lipid máu có thể làm giảm nguy cơ bị tổn thương mắt tiến triển hay xấu hơn.

ES7. Khuyên rằng bệnh lý võng mạc ĐTĐ không phải là chống chỉ định việc dùng aspirin nếu thuốc này được chỉ định để phòng ngừa bệnh lý tim mạch.

ES8. Khuyên rằng các xét nghiệm đo áp lực nội nhãn nên được làm định kỳ.

1.2. Chăm sóc toàn diện (Comprehensive care)

ES_C1. Tầm soát bệnh lý võng mạc như phần trên ở hầu hết các khía cạnh, nhưng có thể dùng chụp hình đáy mắt 7 vùng được giải thích kết quả bởi người đọc được huấn luyện.

1.3. Chăm sóc tối thiểu (Minimal care)

ES_M1. Soi đáy mắt trực tiếp qua đồng tử giãn, thực hiện bởi một thành viên của đội chăm sóc sức khỏe đã được huấn luyện và có kinh nghiệm trong việc đánh giá võng mạc.

ES_M2. Kiểm tra thị trường.

ES_M3. Lặp lại thăm khám, tham vấn chuyên khoa và điều trị dự phòng như phần chăm sóc tiêu chuẩn.

2. Cơ sở

Bệnh võng mạc ĐTĐ là biến chứng thường gặp nhất của bệnh ĐTĐ và là nguyên nhân chính gây mù. Tổn thương vùng võng mạc (bệnh hoàng điểm) dùng để tập trung thị lực là vấn đề lớn nhất của bệnh nhân ĐTĐ type 2, mặc dù bệnh lý võng mạc kinh điển với tân sinh mạch máu và các hậu quả của chúng cũng quan trọng. Các biện pháp kiểm soát đường huyết và huyết áp có thể giúp phòng ngừa khởi phát và làm chậm tiến triển xấu của bệnh lý võng mạc ĐTĐ, nhưng đa số bệnh nhân bị bệnh lý võng mạc ĐTĐ thường không có triệu chứng đến khi tổn thương tiến triển nặng. Phát hiện sớm bằng cách theo dõi thường xuyên để phát hiện kịp thời và điều trị laser giúp phòng ngừa mất thị lực.

3. Chứng cứ

Những hướng dẫn ĐTĐ nhìn chung đều xác định đối tượng cần tầm soát mắt dựa trên chứng cứ từ những năm 1970, bao gồm kết quả của nghiên cứu WESDR, DRS và ETDRS ở Mỹ giúp cung cấp nền tảng cho việc tầm soát bệnh lý võng mạc và điều trị laser. “Tiêu chuẩn vàng” của xét nghiệm tầm soát là chụp đáy mắt màu và khung phân độ có liên quan được thiết lập trong những nghiên cứu này. Trong những năm gần đây, sự phát triển kỹ thuật trong chụp hình kỹ thuật số đã mở ra nhiều cơ hội cho việc thu và truyền hình ảnh, với khả năng phân loại tự động, được tổng quan lại trong hướng dẫn bệnh nhân ĐTĐ type 1 của NICE.

Tầm quan trọng của việc tầm soát trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 lúc mới chẩn đoán có liên hệ với việc 21 đến 39% bệnh nhân có bệnh lý võng mạc vào thời điểm này. Trong nghiên cứu WESDR 1,6% bệnh nhân ĐTĐ type 2 bị mù. ở những bệnh nhân không có bệnh lý võng mạc vào thời điểm chẩn đoán ĐTĐ type 2, nguy cơ phát triển bệnh lý võng mạc đe dọa mất thị lực trong vòng 2 năm nhỏ hơn 1%. Mặc dù còn có những tranh cải có nên cho những bệnh nhân này tầm soát định kỳ hàng năm hay không và hướng dẫn của Canada khuyến cáo tầm soát mỗi 1 đến 2 năm, ba tổng quan hàng năm khác còn chờ đợi những kết quả xác định những phân nhóm có thể an toàn khi thăm khám sau khoảng thời gian dài hơn. Đục thủy tinh thể là một nguyên nhân chính khác gây mất thị lực ở bệnh nhân ĐTĐ, tăng gấp 2 lần so với bệnh nhân không bị ĐTĐ.

Các ủng hộ cho việc kiểm soát đường tối ưu và kiểm soát huyết áp chặt chẽ bắt nguồn từ việc giảm nguy cơ biến chứng mạch máu nhỏ trong nghiên cứu UKPDS. Hiệu quả của aspirin được khảo sát trong nghiên cứuETDRS. Tăng LDL cholesterol có liên quan với xuất tiết cứng trong nghiên cứu ETDRS.

Một tổng quan gần đây về các biện pháp tầm soát nhận thấy chụp hình kỹ thuật số là tốt nhất thỏa các yêu cầu về độ nhạy/tính chọn lọc, tính khả thi và khả năng đảm bảo chất lượng. Nghiên cứu SIGN nhận thấy soi đáy mắt hiếm khi đạt đến độ nhạy 80% ngay cả khi được thực hiện bởi một người được huấn luyện kỹ. ở những nơi mà giá cả là một vấn đề, cần chú ý đến tính độc lập của Chi phí- Hiệu quả lên các đặc tính như độ nhạy và độ chuyên của các xét nghiệm tầm soát, tần số và số người thực hiện.

4. Bàn luận

Vấn đề chi phí là bằng cách nào cung cấp có hệ thống việc thăm khám thường xuyên hoặc người có chuyên môn về mắt hay kỹ thuật ghi hình. Xét về kỹ thuật ghi hình, việc dùng những máy quay kỹ thuật số với đồng tử giãn để làm giảm tỷ lệ mới mắc sai lầm trong tầm soát được nhận thấy đáng tin cậy và có Chi phí – Hiệu quả. Tuy nhiên, kỹ thuật ghi hình không thấy được phù giác mạc vì vậy khám thị lực phải được thực hiện cùng với chụp hình. ở những nơi không có kỹ thuật ghi hình lẫn chuyên gia về mắt, soi đáy mắt được thực hiện bởi một chuyên gia được huấn luyện có thể phát hiện nhiều bất thường và do đó được khuyến cáo trong những trường hợp này.

Tính sẵn có của điều trị laser hiện nay bị giới hạn ở nhiều nơi trên thế giới do chi phí mắc và thiếu chuyên gia được huấn luyện. Cần chú ý rằng người khám cần nâng cao nhận thức về những vấn đề của mắt và ghi nhận lại những bất thường phát hiện được có thể giúp  cả chăm sóc, phòng ngừa cá nhân đó (kiểm soát đường huyết và huyết áp) lẫn cung cấp chứng cứ cần thiết cho việc thành lập đơn vị laser.

5. Thực hiện

Đội ngũ cần thiết phải có đầy đủ các bác sỹ chuyên khoa mắt có kinh nghiệm, người đo thị lực và các chuyên gia chăm sóc sức khỏe khác để thực hiện việc tầm soát và có đầy đủ các chuyên gia mắt để thực hiện điều trị laser và huấn luyện những đội ngũ như vậy. Cần có các phương tiện giúp tầm soát và điều trị cũng như là một hệ thống lưu trữ đầy đủ. Tất cả các biện pháp tầm soát cần đảm bảo kiểm tra chất lượng; đối với chụp hình võng mạc người ta cho rằng điều này nên được thực hiện trên khoảng 1% bức ảnh.

Một nhóm cố vấn vùng hay quốc gia, bao gồm đại diện của bác sỹ nhãn khoa, người đo thị lực, bác sỹ nội khoa và bệnh nhân ĐTĐ có thể làm việc với những người tài trợ về sức khỏe để xác định các vấn đề như: tiêu chuẩn để tầm soát và điều trị, các chương trình huấn luyện và giáo dục; cung cấp các phương tiện cần thiết, các chương trình nâng cao nhận thức, các chiến lược hỗ trợ chương trình và phổ biến các hướng dẫn; hệ thống thông tin; các báo cáo hàng năm dựa trên những số liệu đã được xác định.

6. L­ượng giá