Ths Nguyễn Thị Kiều Trinh - Khoa Sản

Thai kém phát triển trong tử cung hoặc hạn chế tăng trưởng trong tử cung (IUGR: Intrauterine growth restriction) là một thuật ngữ dùng để chỉ tình trạng thiếu dinh dưỡng xảy ra cho thai từ khi còn là bào thai, có nguy cơ gây tử vong hoặc làm trẻ kém phát triển trí tuệ sau này nếu không được can thiệp đúng lúc. Thai kém phát triển trong tử cung là một trong những vấn đề thách thức đối với các bác sĩ sản khoa. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ rõ rệt về chiến lược trong chẩn đoán lẫn điều trị, nhưng hiểu biết về IUGR vẫn chưa đầy đủ. Tỉ lệ tử vong chu sinh chiếm 40% trường hợp. Để có thể nhận diện thai kém phát triển trong tử cung cần thiết xác định chính xác, cần phân biệt 2 thuật ngữ: nhỏ hơn tuổi thai và thai kém phát triển trong tử cung.

Thai nhỏ hơn so với tuổi thai:

• Nhỏ hơn tuổi thai: cân nặng ở giới hạn thấp (SGA: Small for gestional age)
• Phù hợp với tuổi thai (AGA: Appropriate for gestional age)
• Lớn hơn tuổi thai (LGA: Large for gestional age)

Thuật ngữ nhỏ hơn tuổi thai dựa trên thống kê về kích cỡ- không phải về tăng trưởng- bao gồm tất cả các thai nhi hoặc sơ sinh thấp hơn giới hạn tin cậy dưới phân phối cho một dân số nào đó. Tùy thuộc vào định nghĩa được sử dụng, giới hạn tin cậy dưới có thể là bách phân vị thứ 10 hoặc thứ 5.

Như vậy, gọi là nhỏ hơn tuổi thai khi cân nặng dưới giới hạn tin cậy dưới (bách phân vị thứ 10) của phân phối bình thường của cân nặng sơ sinh liên quan đến tuổi thai.

Thai kém phát triển trong tử cung:

Khái niệm thai kém phát triển trong tử cung liên quan đến tiến trình có khả năng giới hạn tiềm năng tăng trưởng của thai trong tử cung. Như vậy đòi hỏi đánh giá IUGR ít nhất hai lần khám trong giai đoạn trước sanh. Ngoài ra việc đánh giá các số đo trong theo dõi thai còn dựa trên việc xác định chắc chắn tuổi thai. Như vậy, thai kém phát triển trong tử cung khi tốc độ tăng trưởng suy giảm không phụ thuộc vào cân nặng tuyệt đối được đánh giá ít nhất qua hai lần khám.

1.Tầm soát IUGR: để tầm soát IUGR thì bệnh sử, các dữ liệu sinh trắc học, hóa sinh là thích hợp.

- Tiền căn IUGR là một trong những yếu tố quan trọng đối với thai phụ, đề ra nguy cơ cao gấp 2- 3 lần.

- Chiều cao tử cung của người mẹ phải được đo trong mỗi lần thăm khám. Sau tuần thứ 20 bề cao tử cung thường xấp xỉ với số tuần thai. Lâm sàng có giá trị chẩn đoán gián tiếp và tiên lượng suy thai trường diễn

- Kích thước và độ tăng trưởng của thai được đánh giá bằng sự đo đạc các thông số thai “khách quan trên siêu âm”.

- AFP trong huyết thanh mẹ là dấu chỉ điểm sinh hóa thích hợp. Trong trường hợp không có bất thường cấu trúc thai và nhau, một AFP tăng cao làm gia tăng nguy cơ IUGR  gấp 5- 10 lần.

2.Siêu âm đo kích thước thai:

Ước lượng trọng lượng thai nhi bằng lâm sàng và bằng siêu âm có tính cách quyết định trong xử trí thai kém phát triển. Qua nhiều lần siêu âm, ta vẽ được một biểu đồ phát triển của các trị số đó. Giới hạn bình thường sẽ nằm giữa hai đường bách phân vị thứ 10 và 90.

* Chiều dài đầu mông (CRL: Crown- rump- length):

Đo CRL đáng tin cậy nhất từ tuần thứ 6 và 12, sai số tối đa của một tuổi thai nào đó là ± 5 ngày trong 95% các trường hợp. Nếu CRL rơi ra ngoài giới hạn bình thường, phải nghi ngờ có bất thường nhiễm sắc thể hoặc có rối loạn về hình thái.

* Đường kính lưỡng đỉnh (BPD: Biparietal diameter)

Đường kính lưỡng đỉnh đo được từ tuần lễ thứ 9 đến tuần lễ thứ 11 vô kinh. Mặt cắt đúng tiêu chuẩn phải ngang qua đồi thị vì nếu mặt cắt thấp hơn đi qua cuống não (cerebral peduncles) tuổi thai sẽ nhỏ hơn thật sự. Sau tuần thứ 14 đến 28, BPD là thông số dễ đo nhưng không hề lý tưởng. Những biến đổi về hình dạng do rối loạn tăng trưởng sẽ ảnh hưởng nhiều lên kích thước của hộp sọ làm chon sai số tăng thêm. Nếu hộp sọ không có hình dáng bình thường (dẹp hoặc ngắn) không nên sử dụng số đo BPD mà nên sử dụng chu vi vòng đầu.

Xác định rõ tuổi thai và độ phát triển của thai qua hai số đo cách nhau 15 ngày. Người ta chia thai kém phát triển trong tử cung ra các loại sau:

Kém phát triển từng phần (hoặc không cân xứng), xuất hiện vào cuối thai kỳ. Các số đo chu vi vòng đầu và chiều dài xương đùi bình thường hoặc gần như bình thường. Chu vi vòng bụng nhỏ hơn bình thường, thai gầy đi, tốc độ phát triển nằm ngang: thai nhi cần được theo dõi kỹ những dấu hiệu suy giảm chức năng của các cơ quan để có thể can thiệp kịp thời. Thường gặp trong những thai kỳ có suy giảm lượng máu tưới thai.

Kém phát triển toàn phần (hoặc đối xứng), xuất hiện sớm, có liên quan đến sự giảm số lượng tế bào thai. Thai thường là một bé bình thường do chương trình di truyền đã có những qui định vóc dáng nhỏ.Các số đo BPD, AC và FL đều nhỏ dưới bách phân vị thứ 10. Tốc độ phát triển song song với đường cong biểu diễn bình thường.

3. Siêu âm Doppler (Velocimetry Doppler)

Phương pháp này cho phép khảo sát tình trạng huyết động học của thai và tuần hoàn nhau thai. Khi một sóng siêu âm được truyền từ một nguồn cố định đến một mạch máu, sóng này được dội lại và khuếch tán bới các hồng cầu đang di chuyển và được phát hiện bởi bộ phận thu. Sự thay đổi tần số Doppler của sóng phản hồi (fd) được gây nên và tỷ lệ một cách trực tiếp với hống cầu đang di chuyển. Điều này được biểu thị bằng công thức:

Trong đó:

• fd là sự thay đổi tần số
• f là tần số siêu âm
• V là vận tốc hồng cầu
• c là vận tốc âm thanh trong mô
• Ө là góc giữa sóng siêu âm và mạch máu

Tín hiệu Doppler nhận được là tập hợp các tần số và các cường độ thay đổi khác nhau qua chu kỳ tim. Các tín hiệu này được xử lý để tạo nên dạng sóng vận tốc dòng chảy (FVW) ở đó có sự phân bố tần số được đánh dấu lên tục trung của đồ thị với thời gian biểu thị trên trục hoành. Hình dạng của sóng liên quan đến vận tốc tối đa theo dòng chảy thời gian.

Kháng trở là lượng các định bằng cách tính một trong những tỷ số giữa đỉnh tâm thu( S) và cuối tâm trương (D). Tần số cuối tâm trương thấp hơn sẽ cho tỷ số cao hơn và cho thấy độ cản của sự chảy xuôi dòng lớn hơn.

• Tỷ số S/D                    : S/D
• RI ( chỉ số trở kháng)  : S-D/S
• PI ( Pulsatility Index) : S-D/  mean

3.1 Siêu âm Doppler động mạch rốn:

Ở tam cá nguyệt I, phổ Doppler bình thường của động mạch rốn được đặc trưng bởi thiếu vắng dòng chảy cuối tâm trương. Cùng với sự phát triển của thai, cung lượng tim tăng,cả vận tốc tâm thu lẫn tâm trương trong động mạch cuống rốn đều tăng, từ tuần thai thứ 18, xuất hiện dòng chảy cuối tâm trương. Tỷ lệ vận tốc cuối tâm thu và tâm trương (S/D ratio) cung cấp thông tin về kháng lực mạch máu trong bánh nhau. Bình thường S/D ratio giảm dần về cuối thai kỳ, vì càng về cuối thai kỳ, nhu cầu dinh dưỡng của thai càng cao, máu đến thai nhi nhiều, động mạch rốn phải tăng lưu lượng để đưa máu trở về bánh nhau.

• Thai 26- 30tuần        S/D ratio ≤ 4
• Thai 30- 34 tuần       S/D ratio ≤ 3,5
• Thai > 34 tuần          S/D ratio ≤ 3

S/D tăng cao quá giới hạn cho phép khi trở kháng bánh nhau tăng cao. Điều này sẽ làm tăng nguy cơ thai bệnh lý và chết chu sinh.

Người ta đã xác minh qua một số nghiên cứu ngẫu nhiên là siêu âm Doppler của động mạch rốn trong dân số nguy cơ cao là một trắc nghiệm rất hữu dụng: vắng hay đảo nghịch lưu lượng cuối tâm trương có liên quan đến hậu vận sơ sinh xấu, và tác động lâm sàng dựa trên thông tin này làm giảm tỷ số chênh của tử vong sơ sinh vào khoảng 30%.

Việc đánh giá lưu lượng máu động mạch rốn phải được xem là một trắc nghiệm cơ bản để theo dõi thai ở những thai kỳ có nguy cơ IUGR hoặc sau chẩn đoán IUGR. Doppler động mạch rốn thai nhi cho thấy tăng dần tỷ số PI đến không đo được khi mất phổ tâm trương cuối hoặc phổ tâm trương cuối đảo ngược.

Tần suất  thai kém phát triển trong tử cung khi mất phổ tâm trương cuối là 94% và sẽ tăng lên 100% khi phổ tâm trương cuối đảo ngược. Tuy nhiên dấu hiệu trên ít có giá trị chẩn đoán sớm trên lâm sàng vì PI chỉ tăng một thời gian lâu sau khi có các dấu hiệu rối loạn của thai nhi.  Các dữ liệu cho thấy phần lớn các thai vắng hoặc đảo nghịch lưu lượng cuối tâm trương ở động mạch rốn dễ bị giảm oxy máu hoặc toan hóa máu mạn, và những đặc tính này liên quan đến chậm phát triển thần kinh trong thai kỳ. Madazli báo cáo một nghiên cứu với IUGR với vắng mặt dòng chảy cuối tâm trương: không có thai nhi dưới 28 tuần và <800 g sống sót. Madazli cũng lưu ý rằng tất cả các thai nhi vắng mặt dòng chảy cuối tâm trương có tỷ lệ sống sót trước sinh và sơ sinh tại 28-31 tuần của khoảng 54%.  Mandruzzato và cộng sự đã báo cáo có một sự khác biệt đáng kể trong cân nặng khi sinh trung bình và tỷ lệ tử vong chu sinh khi Doppler động mạch rốn có vắng mặt dòng chảy cuối tâm trương vận tốc (20%) so với đảo ngược dòng chảy cuối tâm trương (68%).

Việc chấm dứt thai kỳ ở những thai trưởng thành có lưu lượng máu đến động mạch rốn bất thường có thể làm giảm bệnh suất lâu dài cũng như giảm tỷ lệ tử vong. Đối với thai non tháng, cho sinh chọn lọc có thể được xem xét nếu có bằng chứng chắc chắn nhiễm toan máu nặng. Hiện diện lưu lượng bất thường ở ống tĩnh mạch hoặc lưu lượng dạng xung ở mạch máu rốn có thể xem như một chỉ điểm về IUGR.

3.2. Doppler động mạch não giữa:

Trong những thai kỳ có những dạng sóng bất thường ở động mạch rốn, việc siêu âm Doppler các mạch máu khác trong tuần hoàn thai nhi có thể có ích. Người ta đã chứng minh  thai nhi có khả năng tự điều chỉnh và bù đắp những thiếu hụt dưỡng khí trong tử cung bằng cách điều chỉnh lượng máu đến nuôi cơ quan thiết yếu trong cơ thể : tăng lưu lượng máu đến não. Thoạt đầu tăng tỷ lệ dòng chảy giữa động mạch cảnh và động mạch chủ, sau đó nếu tiếp tục thiếu oxy thì mạch máu não có thể giãn ra để có thể dự trữ máu nhiều hơn gọi là hiện tượng “ brain sparing”. Mạch máu thường được khảo sát là mạch máu động mạch não giữa ( MCA: middle cerebral artery).

PI của MCA thay đổi tùy theo tuổi thai. Ở tuổi thai 28-32 tuần, phổ Doppler MCA có PSV cao và EDV thấp, PI= S-D/ mean >1,45,thai đủ tháng PI=1, thai có ý nghĩa bệnh lý khi PI< 1. Khi có hiện tượng thiếu oxy não xảy ra ở IUGR, tuần hoàn não sẽ thay đổi bằng cách giảm trở kháng để tăng dòng chảy trong thì tâm trương gọi là sự tái phân phối tuần hoàn não ( cerebral blood flow redistribution).

So sánh phổ Doppler động mạch rốn và động mạch não giữa, bình thường EDV của động mạch rốn luôn cao hơn MCA,vì thế chỉ số trở kháng của MCA luôn cao hơn ĐM rốn, CRI/URI > 1,1. Gọi là tái phân phối tuần hoàn thai nhi khi  CRI/URI < 1,1.

Hiện tượng giãn mạch bù đắp ở não chỉ tồn tại khi cơ thể thai nhi còn tự điều chỉnh: khi nồng độ oxy giảm dưới 2- 4 độ lệch chuẩn, PI sẽ giảm đến mức tối đa. Tuy nhiên, nếu tình trạng thiếu dưỡng khí trở nên nghiêm trọng hơn , não thai nhi sẽ bị phù nề làm PI tăng trở lại và sự đánh giá sẽ bị sai lệch nếu chỉ dựa vào trị số của phổ Doppler.

3.3. Doppler động mạch tử cung:

Để tầm soát tình trạng suy yếu nhau thai, vào tuần lễ 18-22 thực hiện siêu âm Doppler động mạch tử cung , bình thường vẫn còn thấy chỗ khuyết (notch) ở giai đoạn tâm trương, sau tuần thứ 22, chỗ khuyết này mất đi tương ứng với đợt xâm lấn thứ 2 của tế bào nuôi vào thành động mạch. Nếu chỗ khuyết này còn tồn tại chứng tỏ sự xâm lấn không đầy đủ, nguy cơ thai bị IUGR hoặc mẹ bị cao huyết áp thai kỳ.

Sau 26 tuần, phổ Doppler động mạch tử cung không còn khuyết tâm trương, S/D ratio ≤ 2,5. Sau 28 tuần, gọi là suy tuần hoàn nhau thai khi tồn tại chỗ khuyết hay nặng hơn là sóng đảo ngược tiền tâm trương, S/D ratio > 2,5.

Trong giai đoạn cuối ba tháng giữa hoặc đầu ba tháng cuối của thai kỳ, nếu nghi ngờ thai bị IUGR, siêu âm Doppler màu động mạch tử cung, động mạch rốn và động mạch não giữa có thể giúp cho chẩn đoán và đánh giá tình trạng suy yếu nhau thai.

4.Trắc đồ sinh vật lý- Điểm số Manning (BPP: Biophysical profile)

Trong thời gian 30 phút, hệ thống điểm số Manning khảo sát tình trạng sức khỏe của thai bằng cách phối hợp những thông tin về các thông số trên siêu âm và nhịp tim thai. Một BPP gồm 5 thông số: cử động hô hấp, cử động của thai nhi, trương lực cơ của thai nhi, đáp ứng của thai và thể tích nước ối.

Hệ thống điểm số Manning cho phép đạt được tỷ lệ âm tính giả có điều chỉnh là 0,7%, nghĩa là độ nhạy rất cao. Những nghiên cứu ở dân số nguy cơ đã báo cáo độ nhạy từ 65-100% để xác định toan máu với giá trị tiên đoán dương từ 50-80%. Hệ thống điểm số này trở thành một biện pháp lượng giá sức khỏe thai nhi đáng tin cậy. Tuy nhiện, việc đánh giá BPP phải có tính chi tiết, có thời gian để thực hiện, và có sự liên kết chặt chẽ giữa các thành phần. Giống như các biện pháp khảo sát sức khỏe khác, cần chú ý loại trừ những yếu tố đã ảnh hưởng đến kết quả khảo sát như tuổi thai, các dược chất được sử dụng cũng như tình trạng bất thường của thai.

Trên thực tế lâm sàng, người ta sử dụng 2 số liệu quan trọng nhất là NST và thể tích nước ối. Hiện nay các nhà sản khoa lấy mốc túi ối lớn nhất > 2cm thay cho 1cm hay sử dụng chỉ số nước ối AFI.

5. Chẩn đoán

Dựa trên những thay đổi của các dấu hiệu, nhất là khi chỉ số đo được trên lâm sáng và cận lâm sàng cho thấy có sự tăng không đáng kể hoặc không có tăng trưởng theo diễn tiến thời gian. Ngoài ra còn phải chẩn đoán mức độ trầm trọng của thai kém phát triển qua kết quả siêu âm và Doppler. Có 2 tình huống:

(1) Nếu sản phụ không có tiền căn bệnh lý, thai kỳ diễn tiến bình thường. khám thấy thai nhi có kích thước và trọng lượng nhỏ hơn tuổi thai thì phải nghĩ đến khả năng tính tuổi thai sai hoặc thai nhỏ do di truyền trước khi có chẩn đoán thai kém phát triển trong tử cung.

(2) Trên một thai kỳ có nguy cơ, có thể là một bệnh lý mạn tính từ trước khi có thai (như cao huyết áp mãn, bệnh lý mạch máu thận, tiểu đường) hoặc có thể là một biến chứng của thai kỳ (đa thai, nhiễm trùng, chảy máu tái phát trong 2 tam cá nguyệt cuối) hoặc có thể là một yếu tố tiền căn hay môi trường (đã từng sinh con bị IUGR hay thai chết trong chuyển dạ không do sinh khó, mẹ hút thuốc, nghiện ma túy, suy dinh dưỡng…) nên thực hiện tầm soát siêu âm Doppler động mạch tử cung, động mạch rốn hay động mạch não giữa vào tuần lễ thứ 18-22 . Siêu âm đánh giá sự phát triển của thai từ cuối 3 tháng giữa và đầu 3 tháng cuối và lặp lại sau hai tuần.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Sở Y tế thành phố Hồ Chí Minh, Bệnh viện Hùng Vương, Siêu âm sản khoa thực hành. Nhà xuất bản Y học thành phố Hồ Chí Minh. 2007.
2. Trần thị Lợi , Suy thai trường diễn, Sản phụ khoa, Tập I, Nhà xuất bản Y học , 2007, trang 400- 415.
3. Nguyễn Duy Tài, Đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ qua monitoring sản khoa, Sản phụ khoa, Tập I, Nhà xuất bản Y học , 2007, trang 416- 425.
4. Phạm Thủy Linh, Suy thai cấp trong chuyển dạ, Sản phụ khoa, Tập I, Nhà xuất bản Y học , 2007, trang 426- 432.
5. Phạm văn Lình, Cao ngọc Thành, Một số phương pháp thăm dò trong sản khoa, Sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học , 2007, trang 177- 187
6. Madazli R. Prognostic factors for survival of growth-restricted fetuses with absent end-diastolic velocity in the umbilical artery. J Perinatol. Jun 2002;22(4):286-90. 
7. Gardosi J. New definition of small for gestational age based on fetal growth potential. Horm Res. 2006;65 Suppl 3:15-8. 
8. Lausman A, Kingdom J, Maternal Fetal Medicine Committee, Intrauterine growth restriction: screening, diagnosis, and management. J Obste Gynaecol Can. 2013 Aug: 35(8): 741-8.
9. Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Rouse, Spong. Fetal Growth Disorders.  23rd William Obstets. 2013. Chapter 38: 843- 852.
10. Schiesser M, Gueth U (2004), Module 5- High-risk pregnancy I, Collaborating Center  for Postgraduate training and Research in Reproductive Health.
11. Schiesser M, Gueth U (2004), Module 6- High-risk pregnancy II, Collaborating Center  for Postgraduate training and Research in Reproductive Health.