Bs. Nguyễn Thị Hồng Hoa - 

Giới thiệu

Norepinephrine (NE) vừa là chất chủ vận alpha1- và beta1, do đó có thể làm tăng trương lực mạch máu và tăng sức co bóp [1]. Các hướng dẫn gần đây khuyến cáo NE là thuốc vận mạch đầu tay trong sốc nhiễm trùng [2]. Tuy nhiên,vì sốc nhiễm trùng là một hội chứng xuất phát từ sự kết hợp biến đổi của giảmhồi lưu tĩnh mạch, ức chế cơ tim và giảm trương lực mạch máu, nên vị trí của NE trong hồi sức ban đầu còn nhiều điều để thảo luận.

Không nghi ngờ gì về việc tụt huyết áp kéo dài liên quan đến tỷ lệ tử vong của nhiễm trùng huyết [3], nhưng có một số vấn đề, như khi nào bắt đầu NE, hoặcmục tiêu huyết áp động mạch trung bình tối ưu (MAP) trong các bối cảnh khác nhau, vẫn còn gây tranh cãi [ 4]. Điều này đặc biệt có liên quan vì NE có phổ tác dụng rộng trên hệ thống tim mạch mà cuối cùng có thể tăng hoặc giảm lưu lượng máu toàn thân, vùng hoặc vi tuần hoàn tùy thuộc vào các yếu tố như liều dùng, bệnh đồng mắc có từ trước, tình trạng tiền tải, mức độ nghiêm trọng và giai đoạn của bệnh, và tương tác với các quá trình chăm sóc khác [1].

Khi nào bắt đầu norepinephrine

Gói Giờ-1 gần đây được hỗ trợ bởi Surviving Sepsis Campaign (SSC) khuyến cáo bắt đầu thuốc vận mạch trong giờ hồi sức đầu tiên nếu việc bù dịch ban đầu không phục hồi được MAP tối thiểu [5]. Thật vậy, truyền NE có thể được bắt đầu một cách an toàn trước khi nhập ICU, ngay cả trong đơn vị chăm sóc trung gian mà không có sự giám sát của chuyên gia hồi sức tích cực [6].

Sử dụng NE sớm có thể làm tăng cung lượng tim thông qua việc tăng hồi lưu tĩnh mạch và do đó tăng tiền tải, nhưng cũng bằng cách tăng khả năng co bóp [7]. Hai nghiên cứu gần đây cho thấy sử dụng NE sớm có liên quan đến việc truyền dịch ít hơn và kết cục được cải thiện [8, 9]. Hơn nữa, trong một nghiên cứu hồi cứu, việc bắt đầu NE sớm không chỉ liên quan đến cân bằng dịch dương tối thiểu mà còn có thời gian tụt huyết áp và nhu cầu NE ngắn hơn [10]. Ở những bệnh nhân tụt huyết áp có đáp ứng bù dịch, NE có thể được sử dụng như một liệu pháp bổ sung cho bù dịch để tăng làm cung lượng tim và tăng áp lực tưới máu, mặc dù thời điểm khi nào vẫn chưa được xác định.

Norepinephrine và hiệu suất tim

Vì NE cải thiện chức năng tâm thu của tim trong giai đoạn đầu của sốc nhiễm trùng, nên việc tăng hậu tải thất trái không nhất thiết dẫn đến giảm thể tích [7]. Ngoài các tác dụng chủ vận beta1 của NE, việc phục hồi áp lực tưới máu mạch vành thông qua sự gia tăng huyết áp tâm trương, mà nó có thể đặc biệt thấp trong bối cảnh sốc dãn mạch [1], có thể góp phần vào tác dụng có lợi của NE đối với chức năng tim. Điều này đặc biệt phù hợp với những bệnh nhân có bệnh động mạch vành, là những người chiếm tỷ lệ lớn trong số những bệnh nhân nhập viện vì sốc nhiễm trùng. Liệu NE vẫn có thể có lợi cho chức năng tim khi được dùng trong sốc nhiễm trùng tiến triển, với khả năng mất nhạy cảm với thụ thể beta1, vẫn chưa được chứng minh.

Trong giai đoạn đầu của sốc nhiễm trùng, đồng bộ tâm thất-động mạch (V-A), một yếu tố quyết định quan trọng đối với chức năng của tim mạch, có thể bị ảnh hưởng ở hơn 80% bệnh nhân [11]. Sự mất đồng bộ V-A làm suy giảm năng lượng và hiệu suất của tim. Guinot và cộng sự chứng minh NE có thể cải thiện đồng bộ V-A và thể tích nhát bóp ở bệnh nhân tụt huyết áp sau phẫu thuật tim, mặc dù thể tích nhát bóp chỉ tăng ở những bệnh nhân mất đồng bộ V-A [12].

Sự đàn hồi động của động mạch (Eadyn) cũng cung cấp cái nhìn sâu sắc về trạng thái tim mạch [13]. Eadyn là một dấu hiệu hoạt động đồng bộ V-A có thể giúp chỉ định hoặc điều chỉnh liệu pháp NE. Ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, Guinot và cộng sự [13] đã chứng minh rằng Eadyn tiên đoán giảm MAP khi đáp ứng với giảm liều NE, cho thấy tiềm năng của nó trong việc giúp bác sỹ lâm sàng cá nhân hóa liệu pháp vận mạch và duy trì NE ở tốc độ truyền cần thiết thấp nhất. 

Norepinephrine và tưới máu mô

NE có thể giúp cải thiện lưu lượng vi tuần hoàn và vùng bằng cách làm tăng áp lực tưới máu trên ngưỡng tự điều hòa ở những bệnh nhân tụt huyết áp, những cũng có thể làm giảm lưu lượng do co mạch quá mức ở liều cao. Điều này đặc biệt đúng đối với vi tuần hoàn, nơi mà tác dụng cuối cùng phụ thuộc vào trạng thái cơ sở của lưu lượng vi tuần hoàn [1]. Thật không may, những theo dõi và đánh giá hiệu quả của NE trên lưu lượng vi tuần hoàn và vùng là không có sẳn một cách rộng rãi. Do đó, cho đến khi nghiên cứu mới được công bố, thì thực hành hiện tại nên điều chỉnh việc truyền NE đến liều thấp nhất để duy trì MAP ≥65 mmHg và các thông số tưới máu toàn thân là đầy đủ. 

Tác dụng miễn dịch của norepinephrine

NE, thông qua tác dụng alpha và beta adrenergic, có thể gây ra liệt hệ miễn dịch. Thụ thể alpha adrenergic liên quan với cả hoạt động kháng viêm và tiền viêm, kích thích beta adrenergic gây ra tác dụng kháng viêm [14]. Dữ liệu in vitro và in vivo đều cho thấy rằng NE có tác dụng kháng viêm đáng kể và thúc đẩy sự phát triển của vi khuẩn, nhưng có thể được làm giảm đáng kể bằng việc sử dụng thuốc chẹn beta. Tuy nhiên, sự liên quan lâm sàng trong trạng thái sốc là chưa được biết. Trong giai đoạn sớm của hồi sức chống sốc, tưới máu mô đầy đủ và kháng sinh có thể chiếm ưu thể hơn tác dụng kháng viêm tiềm tàng.

Ngưng hỗ trợ norepinephrine khi nào và như thế nào

Ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng có sự kết hợp của hỗ trợ NE và vasopressin (VP), thì việc ngưng VP trước có thể gây ra sự phát triển nhanh hơn của tụt huyết áp, sau đó khi NE được ngưng trước [15]. Bởi vì NE làm giảm phóng thích VP, việc ngưng VP trong quá trình truyền NE có thể dẫn đến sụt giảm nồng độ VP dai dẳng, gây ra tụt huyết áp. Vai trò tiềm năng của việc theo dõi Eadyn để hướng dẫn giảm liều NE [15] dường như không thực tế bằng việc khám lâm sàng tại giường.

Các hướng nghiên cứu huyết động sắp tới

Theo các khuyến cáo hiện hành, NE được điều chỉnh đầu tiên để duy trì MAP ≥65 mmHg, những các hướng dẫn được thiết lập mà không có giới hạn trên, và MAP thường được kiểm soát trong khoảng 65-85 mmHg trong bối cảnh lâm sàng thông thường. Tuy nhiên, những sự thay đổi nhỏ về tốc độ truyền NE trong các giới hạn này có thể ảnh hưởng đáng kể đến phạm vi của các thông số liên quan chức năng tim bao gồm tiền tải, hậu tải, sức co bóp và đồng bộ V-A, với các hậu quả bất lợi tiềm tàng. Do đó, dường như cần phải kiểm tra chiến lược hiệu chỉnh NE hai bước trong sốc nhiễm trùng: bước đầu tiên có mục đích đạt được áp lực tưới máu cơ quan tối thiểu, và sau đó điều chỉnh thêm trọng tâm vào liều dùng liên quan đến hiệu suất tim. Ngoài ra, tiêu chí tối ưu cho sự bắt đầu NE nên được thiết lập, với trọng tâm vào mối quan hệ giữa tần số tim và huyết áp tâm trương như một đánh giá gián tiếp mức độ nghiêm trọng của sự suy giảm trương lực mạch máu.

Glenn Hernández1* , Jean-Louis Teboul2,3 and Jan Bakker1,4,5,6 © 2019 Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Annane D, Ouanes-Besbes L, de Backer D, Du B, Gordon AC, Hernandez G, Olsen KM, Osborn TM, Peake S, Russell JA, Cavazzoni SZ (2018) A global perspective on vasoactive agents in shock. Intensive Care Med 44:833–846
2. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A, Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, Rochwerg B, Rubenfeld GD, Angus DC, Annane D, Beale RJ, Bellinghan GJ, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith C, De Backer DP, French CJ, Fujishima S, Gerlach H, Hidalgo JL, Hollenberg SM, Jones AE, Karnad DR, Kleinpell RM, Koh Y, Lisboa TC, Machado FR, Marini JJ, Marshall JC, Mazuski JE, McIntyre LA, McLean AS, Mehta S, Moreno RP, Myburgh J, Navalesi P, Nishida O, Osborn TM, Perner A, Plunkett CM, Ranieri M, Schorr CA, Seckel MA, Seymour CW, Shieh L, Shukri KA, Simpson SQ, Singer M, Thompson BT, Townsend SR, Van der Poll T, Vincent JL, Wiersinga WJ, Zimmerman JL, Dellinger RP (2017) Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock: 2016. Intensive Care Med 43:304–377
3. Vincent JL, Nielsen ND, Shapiro NI, Gerbasi ME, Grossman A, Doroff R, Zeng F, Young PJ, Russell JA (2018) Mean arterial pressure and mortality in patients with distributive shock: a retrospective analysis of the MIMIC-III database. Ann Intensive Care 8:107
4. Lamontagne F, Day AG, Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Hylands M, Radermacher P, Chretien JM, Beaudoin N, Hebert P, D’Aragon F, Meziani F, Asfar P (2018)