Bs Nguyễn Thị Yến Linh - 

Những điểm chính:

◆ Thuốc lợi tiểu không có vai trò để cải thiện chức năng thận hoặc kết cục ở bệnh nhân tổn thương thận cấp tính, mặc dù có thể đạt được lượng nước tiểu tăng, có thể có lợi ở những bệnh nhân bị quá tải dịch.

◆ Thuốc lợi tiểu thường được kê cho bệnh nhân suy tim cấp, nhưng có thể có hại vì nhiều bệnh nhân không bị quá tải dịch mặc dù có phù phổi.

◆ Điều trị kết hợp với các thuốc lợi tiểu khác nhau thường là cần thiết trong phù kháng trị, bao gồm suy tim tiến triển và bệnh gan mãn tính.

◆ Trong bệnh thận mạn tính, nhóm metolazone, thiazide thường được kê đơn với furosemide để duy trì cân bằng dịch, nhưng có rất ít dữ liệu cho thấy lợi ích về tiên lượng tử vong hoặc bệnh tật.

◆ Hiệu quả lợi tiểu dễ dàng đạt được hơn khi truyền liên tục thuốc lợi tiểu quai so với điều trị bằng bolus, nhưng không có bằng chứng về kết quả tốt hơn.

Giới thiệu

Thuốc lợi tiểu được sử dụng phổ biến nhất trong các trường hợp đặc trưng bởi tình trạng quá tải dịch (bao gồm suy tim, bệnh thận cấp tính và mãn tính, hội chứng thận hư và bệnh gan mãn tính) và tăng huyết áp mãn tính. Mặc dù được sử dụng thường xuyên nhưng vẫn không có sự chắc chắn về liều tối ưu, đường dùng (uống, tiêm tĩnh mạch, truyền tĩnh mạch) và vai trò của liệu pháp phối hợp, đặc biệt là trong môi trường chăm sóc tích cực.

 Các loại thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu có thể được phân loại theo vị trí tác động và hoạt động của chúng dọc theo các nephron (Bảng 58.1).

Thuốc lợi tiểu hoạt động từ bên trong lòng ống. Ngoại trừ spironolactone và mannitol, chúng bị gắn kết với protein và được đưa đến vị trí tác dụng của chúng bằng cách đi cùng các chất vận chuyển anion trong các tế bào ống lượn gần. Khả năng bài tiết nội tại của ống lượn gần kiểm soát lượng thuốc lợi tiểu đi vào ống. Bệnh nhân có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) là 15 ml / phút / 1,73 m2 chỉ tiết ra 10 - 20% so với lượng thuốc lợi tiểu quai được tiết vào dịch ống ở bệnh nhân có eGFR bình thường nhận được liều tương tự. Kết quả là, họ cần một liều cao hơn để tạo ra một phản ứng lợi tiểu tương tự. Ngoài ra, việc giảm eGFR làm giảm lọc của dịch ngoại bào và Na +, điều này cũng hạn chế đáp ứng tối đa có thể đạt được đối với bất kỳ thuốc lợi tiểu nào.

Những yếu tố khác ảnh hưởng đến sự bài tiết của ống thận và thuốc sẵn có bao gồm liều thực tế, sinh khả dụng tuyệt đối (đối với thuốc uống), lưu lượng máu đến thận và khả năng cạnh tranh để bài tiết ở ống do nhiễm toan chuyển hóa hoặc dùng chung thuốc.

Chỉ định cho thuốc lợi tiểu

Tổn thương thận cấp

Dữ liệu thực nghiệm cho thấy furosemide làm giảm nhu cầu oxy và chuyển hóa của tế bào ống thận, và tăng nồng độ oxy trong tủy thận [1]. Điều này dẫn đến giả thuyết rằng furosemide có thể có lợi trong chấn thương thận cấp tính sớm (AKI), và ngăn ngừa tiến triển và / hoặc giảm mức độ nghiêm trọng của nó. Ba phân tích tổng hợp kết luận rằng việc sử dụng thuốc lợi tiểu trong AKI đã chứng minh không cải thiện chức năng thận, tăng tốc độ phục hồi hoặc thay đổi tỷ lệ tử vong, nhưng có nguy cơ tác dụng phụ đáng kể, bao gồm rối loạn điện giải, nhiễm độc tai và rối loạn chức năng tiền đình [2. ]. Cũng không có bằng chứng cho thấy thuốc lợi tiểu có hiệu quả trong việc phục hồi chức năng thận ở bệnh nhân đang điều trị thay thế thận (RRT) [5]. Tuy nhiên, thuốc lợi tiểu có thể có vai trò khi điều trị bệnh nhân bị AKI và quá tải dịch đáng kể, đặc biệt là nếu RRT không có sẵn ngay lập tức. Hầu hết các dữ liệu này xuất phát từ các nghiên cứu nhỏ. Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn hiện đang tuyển dụng bệnh nhân để đánh giá vai trò của furosemide trong AKI (Nghiên cứu SPARK) [6]. Mục đích của nghiên cứu này là so sánh hiệu quả và độ an toàn của việc truyền liên tục furosemide so với giả dược trong AKI sớm về tiến triển của tổn thương thận. Các điểm cuối thứ cấp bao gồm cân bằng dịch, nhu cầu về RRT, cân bằng điện giải và axit-bazơ, tổng thời gian AKI, tốc độ phục hồi thận và tỷ lệ tử vong. Trong khi chờ kết quả của nghiên cứu này, không có bằng chứng ủng hộ việc sử dụng thuốc lợi tiểu để điều trị AKI.

Bệnh thận mãn tính

Bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính (CKD) thường (không phải luôn luôn) được đặc trưng bởi sự giữ nước và natri. Bệnh nhân khác nhau về lượng nước tiểu được sản xuất độc lập với giai đoạn CKD. Điều trị lợi tiểu thường bắt đầu với furosemide là thuốc lợi tiểu quai được ưu tiên, vì thuốc lợi tiểu thiazide (ngoại trừ metolazone) sẽ hết hiệu quả khi eGFR giảm xuống <30 ml / phút / 1,73 m2. Metolazone vẫn có hiệu quả trong việc làm chậm CKD, nhưng khi chức năng thận suy giảm và bệnh nhân đáp ứng kém hơn, RRT có thể cần được xem xét để kiểm soát tình trạng quá tải dịch. Trong trường hợp nguy kịch với tổn thương thận cấp tính, tiêm tĩnh mạch furosemide được sử dụng rộng rãi. Như với AKI, không có bằng chứng cho thấy chiến lược này cải thiện sự phục hồi thận hoặc rút ngắn thời gian của AKI.

Suy tim mất bù cấp tính

Hầu hết các bệnh nhân bị suy tim mất bù cấp tính có các triệu chứng liên quan đến quá tải dịch, có thể phức tạp do rối loạn chức năng thận đồng thời. Trong nhiều thập kỷ, việc sử dụng thuốc lợi tiểu quai tiêm tĩnh mạch là phương pháp chính trong điều trị để giảm tắc nghẽn, giảm áp lực làm đầy thất và cải thiện các triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân bị suy tim cấp tính không bị quá tải thể tích đáng kể mặc dù có phù phổi hoặc ngoại biên [7,8]. Trong những trường hợp này, việc loại bỏ thể tích có thể làm giảm tiền tải cần thiết khi tim hoạt động kém và thực sự có thể gây hại. Có những rủi ro lý thuyết khác khi sử dụng thuốc lợi tiểu quai trong tình huống này, bao gồm nguy cơ kích hoạt tế bào thần kinh, co mạch toàn thân, rối loạn điện giải và suy giảm chức năng thận. Nesiritide (peptide natriuretic loại B) có tác dụng đối với hệ thống renin-angiotensin-aldosterone dẫn đến giãn cơ trơn [9]. Mặc dù có những tác dụng có thể có lợi, hiện tại có rất ít dữ liệu để hỗ trợ việc sử dụng nó trong suy tim cấp.

Suy tim sung huyết

Liệu pháp lợi tiểu thích hợp kiểm soát dịch ở hầu hết bệnh nhân mắc bệnh tim mạn tính nhẹ đến trung bình, giải quyết phù phổi và ngoại biên. Mặc dù thuốc lợi tiểu có thể làm giảm việc làm đầy thất và giảm cung lượng tim, nhưng điều này thường không quan trọng về mặt lâm sàng trừ khi bệnh nhân bị quá liều. Một tổng quan của Cochrane đã kết luận có bằng chứng từ 14 nghiên cứu có kiểm soát (n = 525 bệnh nhân) rằng thuốc lợi tiểu thông thường trong suy tim sung huyết làm giảm nguy cơ suy tim và tử vong nặng hơn khi so sánh với giả dược [10]. Thuốc lợi tiểu cũng tăng khả năng hoạt động thể lực lên 28 283333% so với các loại thuốc khác. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu đều có số lượng nhỏ với thời gian theo dõi chỉ 4- 24 tuần và việc sử dụng thuốc lợi tiểu không được chuẩn hóa. Bệnh nhân bị suy tim tiến triển có thể trở nên kém đáp ứng với liều uống thông thường của thuốc lợi tiểu quai do giảm tưới máu thận và tăng tiết hormone giữ natri (tức là aldosterone, angiotensin II) và có thể cần tăng liều thuốc lợi tiểu hoặc điều trị kết hợp.

Bảng 58.1: Đặc điểm của thuốc lợi tiểu khác nhau

Bệnh gan mãn tính

Spironolactone được sử dụng với liều leo ​​thang để loại bỏ cổ trướng với liều uống khởi đầu thông thường là 100 mg mỗi ngày. Có hai chiến lược điều trị đối với bệnh nhân cổ trướng lớn và sử dụng thuốc lợi tiểu với liều tăng dần (liều tối đa, 400 mg spironolactone mỗi ngày và 160 mg furosemide mỗi ngày cho đến khi mất dịch cổ trướng. Kết quả của các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh hai phương pháp này hỗ trợ cho sự tương đồng như là phương pháp được lựa chọn [11]. Mặc dù không có sự khác biệt giữa hai chiến lược liên quan đến tỷ lệ tử vong dài hạn, nhưng việc điều trị khối lượng lớn nhanh hơn, hiệu quả hơn và liên quan đến các tác dụng phụ ít hơn so với điều trị lợi tiểu. Bất kể chiến lược được sử dụng, thuốc lợi tiểu nên được đưa vào điều trị duy trì để ngăn ngừa tái phát cổ trướng. Một biến chứng phổ biến của cả suy gan cấp tính và mãn tính là bệnh não gan biểu hiện với áp lực nội sọ tăng. Điều trị bằng bolus mannitol 1 g / kg đã được chứng minh là cải thiện khả năng sống sót ở bệnh nhân gan bị phù não và chức năng thận bình thường [12]. Thông thường hơn, liều 0,5 g / kg được sử dụng dưới dạng bolus (100 ml 20% mannitol) và lặp lại sau một giờ, nếu cần thiết. Kết quả hạ kali máu có thể gây nghịch lý là làm tăng áp lực nội sọ. Thẩm thấu huyết tương nên được duy trì ở mức <320 mOsomol / L, trong khi trạng thái tăng huyết áp nhẹ nên được nhắm mục tiêu để giảm thiểu phù não. Theo đó, natri huyết thanh nên được duy trì ít nhất trong giới hạn bình thường cao. Muối ưu trương dùng để đạt được huyết thanh Na 145, 155 mmol / L có thể được xem xét ở những bệnh nhân bị tăng huyết áp nội sọ do mannitol [13].

Tiêu cơ vân

Lý do chính để xem xét thuốc lợi tiểu trong tiêu cơ vân là để loại bỏ myoglobin ra khỏi lòng ống thận. Tuy nhiên, việc sử dụng bất kỳ thuốc lợi tiểu nào trong tình huống này vẫn còn gây tranh cãi và nên được hạn chế ở những bệnh nhân không bị tan máu. Là một tác nhân thẩm thấu, mannitol có thể làm tăng lưu lượng nước tiểu, thúc đẩy các tác nhân gây độc thận qua ống thận và tạo điều kiện cho dịch chuyển từ các cơ bị tổn thương vào mạch máu. Mannitol cũng là một tác nhân thu dọn các gốc tự do. Không có thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát nào hỗ trợ việc sử dụng mannitol dựa trên bằng chứng ở người. Ngoài ra, liều mannitol tích lũy cao (> 200 g / ngày hoặc liều tích lũy> 800 g) có liên quan đến AKI do co mạch thận và nhiễm độc ống thận. Nếu mannitol được sử dụng để ngăn ngừa và điều trị AKI do tiêu cơ vân gây ra và làm giảm áp lực khoang [14], cần phải theo dõi thẩm thấu huyết tương và khoảng trống thẩm thấu, và ngừng điều trị nếu không đạt được lợi tiểu hoặc khi khoảng trống thẩm thấu trên 55 mOsm/kg . Thuốc lợi tiểu quai cũng làm tăng lưu lượng nước tiểu và có thể làm giảm nguy cơ kết tủa myoglobin, nhưng không có nghiên cứu nào cho thấy lợi ích rõ ràng ở bệnh nhân bị tiêu cơ vân.

Tăng huyết áp

Trong tăng huyết áp mãn tính, thuốc lợi tiểu là một trong những nhóm thuốc chiếm ưu thế được sử dụng. Tuy nhiên, nên thận trọng khi sử dụng thuốc lợi tiểu trong cơn tăng huyết áp ở tình trạng nguy kịch, vì sự suy giảm thể tích có thể đã xuất hiện trong những tình trạng này, khiến bệnh nhân có nguy cơ mắc AKI. Hơn nữa, trong các cơn tăng huyết áp cấp tính, có một vai trò cho thuốc chống tăng huyết áp mạnh hơn thuốc lợi tiểu.

Điều trị phù kháng trị

Kết hợp thuốc lợi tiểu

Kết hợp thuốc lợi tiểu khác nhau là cần thiết và có thể tránh tác dụng phụ từ một loại thuốc duy nhất với liều cao.

Trong bệnh gan mạn tính, liều chuẩn độ của spironolactone đến 300 mg mỗi ngày được giới hạn bởi tăng kali máu. Vì lý do này, thuốc lợi tiểu quai thường được thêm vào để hỗ trợ loại bỏ cổ trướng trung bình nhanh hơn. Liều tối đa của spironolactone 400 mg mỗi ngày và furosemide 160 mg mỗi ngày là có thể đạt được kết hợp. Amiloride (10 -40 mg / ngày) có thể được thay thế ở những bệnh nhân bị nữ hóa tuyến vú gây ra bởi spironolactone, mặc dù amiloride ít hiệu quả hơn. Eplenerone, một thuốc chẹn thụ thể aldosterone mới hơn mà không có tác dụng phụ nữ hóa tuyến vú chưa được nghiên cứu trong bối cảnh xơ gan và cổ trướng. Các kết hợp khác bao gồm triamterene, metolazone và hydrochlorothiazide [15].

Ở những bệnh nhân bị suy tim sung huyết, thử nghiệm RALES (Đánh giá ngẫu nhiên Aldactone) cho thấy spironolactone (25 - 50 mg mỗi ngày), kết hợp với thuốc ức chế men chuyển và thuốc lợi tiểu quai, có hoặc không có digoxin làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong ở mức 24 tháng và giảm đáng kể nhập viện vì suy tim [16].

Trong CKD, metolazone thiazide thường được thêm vào với furosemide để duy trì cân bằng dịch. Tuy nhiên, có rất ít dữ liệu để đề xuất bất kỳ lợi ích tử vong hoặc bệnh tật nào khi sử dụng kết hợp này.

Ở những bệnh nhân bị phù não, thuốc kháng aldosterone như spironolactone hoặc kali canreonate (canrenone) đã được sử dụng kết hợp với mannitol để giảm thiểu nguy cơ rối loạn nhịp tim do hạ kali máu [17

Bolus tiêm tĩnh mạch so với điều trị tiêm truyền tĩnh mạch liên tục

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng truyền furosemide so với tiêm bolus ở 59 bệnh nhân bị bệnh nặng với tình trạng quá tải dịch, cho thấy các bệnh nhân trong nhóm bolus cần tổng liều cao hơn đáng kể để đạt được lợi tiểu đích [18]. Lượng nước tiểu trung bình cao hơn đáng kể trong nhóm truyền tĩnh mạch, nhưng không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong của bệnh viện, số bệnh nhân cần hỗ trợ thở máy, thay đổi creatinine huyết thanh hoặc thay đổi eGFR. Dữ liệu hiện tại cho thấy lợi tiểu dễ dàng đạt được hơn khi truyền liên tục, nhưng không có bằng chứng về kết quả tốt hơn.

Kết hợp với albumin

Trong tình huống quá tải chất lỏng liên quan đến chứng hạ albumin máu nặng, như hội chứng thận hư hoặc bệnh gan mạn tính, kháng thuốc lợi tiểu có thể xảy ra. Albumin được coi là cần thiết để đưa furosemide đến thận, và chứng hạ albumin máu nghiêm trọng có liên quan đến việc bài tiết furosemide bị suy giảm vào lòng ống thận. Thuốc lợi tiểu liên kết với albumin trong dịch ống, làm giảm lượng thuốc không hoạt động, có sẵn để tương tác với thụ thể ở ống. Khi nồng độ albumin trong nước tiểu > 4 g / L, có tới 65% thuốc lợi tiểu đạt đến dịch ống được liên kết với albumin. Một hỗn hợp của thuốc lợi tiểu quai và albumin đôi khi được sử dụng nếu bệnh nhân bị hạ albumin máu nặng (albumin huyết thanh <20 g / L). Dữ liệu để hỗ trợ chiến lược này là đối lập. Trong một nghiên cứu bao gồm cả những bệnh nhân bị xơ gan và cổ trướng, việc sử dụng thuốc lợi tiểu quai và albumin trộn sẵn (40 mg furosemide và 25 g albumin) không tăng cường đáp ứng natri niệu [19]. Ngược lại, một nghiên cứu chéo ngẫu nhiên có kiểm soát ở 24 bệnh nhân mắc CKD và hạ lipid máu cho thấy sự gia tăng đáng kể về tăng lượng nước tiểu với furosemide và albumin [20]. Tuy nhiên, trong vòng 24 giờ, không còn sự khác biệt đáng kể nào nữa.

Bài dịch từ: Andrew. W, et al (2016). “Diuretics in critical illness”, Oxford Textbook of Critical Care, second edition, Oxford University, 256-259.