Bs Huỳnh Minh Thảo - 

Bối cảnh

Điều trị cấp tính phù não và tăng áp lực nội sọ là một vấn đề phổ biến ở bệnh nhân chấn thương thần kinh. Các khuyến nghị thực tế liên quan đến việc lựa chọn và theo dõi các liệu pháp điều trị ban đầu phù não để có hiệu quả và an toàn tối ưu nói chung còn thiếu. Hướng dẫn này đánh giá vai trò của các dịch tăng thẩm thấu (mannitol, HTS), corticosteroid và các liệu pháp không dùng thuốc trong điều trị cấp tính của phù não. Các bác sĩ lâm sàng phải có khả năng lựa chọn các liệu pháp thích hợp để kiểm soát phù não ban đầu dựa trên bằng chứng có sẵn trong khi cân bằng giữa hiệu quả và an toàn.

Giới thiệu

Phù não là một sưng não bệnh lý không đặc hiệu có thể phát triển theo mô hình khu trú hoặc lan tỏa sau bất kỳ loại chấn thương thần kinh. Nguyên nhân cơ bản của chứng sưng não này rất khác nhau và liên quan đến nhiều thay đổi tế bào sinh lý. Mô tả đơn giản nhất về phù não là sự tích tụ chất lỏng quá mức trong các tế bào não hoặc không gian ngoại bào. Phù não có thể là thứ phát do sự phá vỡ hàng rào máu não, viêm cục bộ, thay đổi mạch máu hoặc thay đổi chuyển hóa tế bào. Việc xác định và điều trị phù não là trung tâm để quản lý các bệnh lý nội sọ quan trọng. Đo lường phù não là gián tiếp và thường dựa vào các dấu hiệu thay thế được thấy trong các nghiên cứu hình ảnh, chẳng hạn như dịch chuyển mô hoặc thay đổi cấu trúc, hoặc thông qua các thiết bị theo dõi áp lực nội sọ (ICP). Nó được coi là một trong những người đóng góp phổ biến hơn cho ICP tăng, được xác định là yếu tố dự báo kết quả xấu ở bệnh nhân mắc TBI, đột quỵ và các bệnh lý nội sọ khác . Các tài liệu mô tả nhiều phương thức điều trị bao gồm liệu pháp dịch ưu trương, giảm thông khí cấp tính, điều chỉnh nhiệt độ, chuyển hướng CSF, giải áp phẫu thuật và giảm chuyển hóa . Các phương pháp điều trị này thường được thực hiện mà không xem xét quá trình bệnh tiềm ẩn, trong khi thực tế, hiệu quả của chúng có thể ảnh hưởng đến sinh lý bệnh trong tay. Các hướng dẫn gần đây về quản lý AIS, ICH và TBI, trong số những người khác, thảo luận về điều trị phù não. Tuy nhiên, các khuyến nghị thực tế liên quan đến việc lựa chọn và theo dõi các liệu pháp để có hiệu quả và an toàn tối ưu thường thiếu .

Hướng dẫn này chủ yếu đánh giá vai trò của các dịch thẩm thấu (mannitol, HTS), corticosteroid và các liệu pháp không dùng thuốc trong điều trị cấp tính của phù não; các chiến lược được sử dụng cho phù não dai dẳng hoặc tăng ICP (ví dụ, barbiturat, hạ thân nhiệt trị liệu) không được nêu bật. Thuật ngữ phù não được sử dụng tốt nhất là thuật ngữ đại diện bao gồm tăng áp lực nội sọ, sưng não, hội chứng thoát vị và phù não (áp lực nội sọ có thể không được biết đến ở nhiều bệnh nhân, nhưng có thể có triệu chứng của bất thường nội sọ này). Trong các tài liệu tham khảo nơi áp lực nội sọ được đánh giá cụ thể, kết quả được nêu rõ như vậy. Cần nhấn mạnh rằng các khuyến nghị trong hướng dẫn này dựa trên các tài liệu y khoa có sẵn,

1. Điều trị phù não ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện SAH

1.Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng liều bolus dựa trên triệu chứng của các dung dịch natri ưu trương thay vì dùng natri dựa trên mục tiêu( truyền 3% NaCl liên tục được chuẩn độ với natri huyết thanh mục tiêu là 145 - 155 mEq / L) để kiểm soát ICP hoặc phù não ở bệnh nhân mắc SAH (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).

2.Do không đủ bằng chứng, chúng tôi không thể đề xuất một chiến lược dùng thuốc cụ thể cho HTS để cải thiện kết quả thần kinh ở bệnh nhân mắc SAH.

Mặc dù chất lượng tổng thể của bằng chứng trong lĩnh vực này là rất thấp, hội thảo cảm thấy có đủ sự nhất quán trong các nghiên cứu được công bố để đề xuất liều bolus dựa trên triệu chứng của HTS như một biện pháp hiệu quả để giảm ICP và phù não ở bệnh nhân SAH. Ngoài ra, quản lý bolus HTS cũng có thể tăng natri huyết thanh, cải thiện pH não và tăng oxy hóa mô não

2. Điều trị phù não ở bệnh nhân chấn thương sọ não TBI

1.Chúng tôi đề nghị sử dụng các giải pháp natri ưu trương hơn mannitol để kiểm soát ban đầu tình trạng tăng ICP hoặc phù não ở bệnh nhân mắc TBI (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp). Chúng tôi đề nghị rằng cả HTS và mannitol đều không được sử dụng với kỳ vọng cải thiện kết quả thần kinh ở bệnh nhân mắc TBI (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).

2.Chúng tôi đề nghị sử dụng mannitol là một biện pháp thay thế hiệu quả ở những bệnh nhân mắc TBI không thể nhận được các giải pháp natri ưu trương (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).

3.Chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng các giải pháp natri ưu trương trong môi trường trước bệnh viện để cải thiện cụ thể kết quả thần kinh cho bệnh nhân mắc TBI (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng vừa phải).

4.Chúng tôi đề nghị chống lại việc sử dụng mannitol trong môi trường trước bệnh viện để cải thiện kết quả thần kinh cho bệnh nhân mắc TBI (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).

Một số ưu điểm của HTS so với mannitol đã được quan sát trong các nghiên cứu ngẫu nhiên, so sánh và giải cứu ngẫu nhiên. HTS có thể có tác dụng khởi phát nhanh hơn, giảm ICP mạnh mẽ và bền bỉ hơn và có thể thuận lợi ở những bệnh nhân bị mannitol thất bại. Các dung dịch natri ưu trương với muối clorua, lactate hoặc bicarbonate dường như đều có hiệu quả Hội thảo cảm thấy rằng có sự nhất quán trong nhiều nghiên cứu chất lượng thấp hơn rằng HTS có hiệu quả hơn mannitol để giảm ICP hoặc phù não .

3. Điều trị phù não ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính AIS

1.Chúng tôi đề nghị sử dụng các giải pháp natri ưu trương hoặc mannitol để kiểm soát ban đầu ICP hoặc phù não ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp). Không đủ bằng chứng để khuyến nghị sử dụng muối ưu trương hoặc mannitol để cải thiện kết quả thần kinh ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính.

2.Chúng tôi đề nghị các bác sĩ lâm sàng xem xét sử dụng các giải pháp natri ưu trương để kiểm soát ICP hoặc phù não ở bệnh nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính không có đáp ứng đầy đủ với mannitol (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).

3.Chúng tôi đề nghị chống lại việc sử dụng mannitol theo lịch dự phòng trong đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính do khả năng gây hại (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp).

4. Điều trị phù não ở bệnh nhân xuất huyết nội sọ ICH

1.Chúng tôi đề nghị sử dụng các giải pháp natri ưu trương hơn mannitol để kiểm soát ICP hoặc phù não ở bệnh nhân xuất huyết nội sọ (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).

2.Chúng tôi đề nghị sử dụng liều bolus dựa trên triệu chứng hoặc sử dụng nồng độ natri nhắm mục tiêu là chiến lược quản lý dung dịch natri ưu trương phù hợp để kiểm soát tăng ICP hoặc phù não ở bệnh nhân xuất huyết nội sọ (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).

Ba nghiên cứu đề cập đến việc sử dụng NaCl 3% truyền liên tục được điều chỉnh để đạt được nồng độ natri mục tiêu là 145 sắt155 mEq / L

Khuyến cáo về Corticosteroid ở bệnh nhân xuất huyết nội sọ

1.Chúng tôi khuyên bạn không nên sử dụng corticosteroid để cải thiện kết quả thần kinh ở bệnh nhân xuất huyết nội sọ do khả năng tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng nhiễm trùng (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng vừa phải).

5. Điều trị phù não ở bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn

1.Chúng tôi khuyên dùng dexamethasone 10 mg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 4 ngày để giảm di chứng thần kinh (chủ yếu là mất thính giác) ở bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn mắc phải tại cộng đồng (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng vừa phải).

2.Chúng tôi đề nghị dùng dexamethasone 0,15 mg / kg tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ trong 4 ngày như một liều thay thế cho bệnh nhân có trọng lượng cơ thể thấp hoặc nguy cơ cao về tác dụng phụ của corticosteroid (tuyên bố thực hành tốt).

3.Chúng tôi khuyên bạn nên dùng dexamethasone trước hoặc với liều kháng sinh đầu tiên ở bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng vừa phải).

4.Chúng tôi khuyên bạn nên sử dụng corticosteroid để giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm màng não lao (khuyến nghị mạnh mẽ, chất lượng bằng chứng vừa phải). Chúng tôi không thể đưa ra khuyến nghị về một loại corticosteroid hoặc liều cụ thể ở bệnh nhân viêm màng não do lao không nhất quán và các liều được đánh giá trong tài liệu.

5.Chúng tôi đề nghị nên tiếp tục điều trị bằng corticosteroid trong hai tuần trở lên ở bệnh nhân viêm màng não do lao (khuyến nghị có điều kiện, chất lượng bằng chứng thấp).

6. Điều trị phù não ở bệnh nhân mắc bệnh não gan

1.Chúng tôi đề nghị sử dụng dung dịch natriưu trương hoặc mannitol để kiểm soát ICP hoặc phù não ở bệnh nhân mắc bệnh não gan (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).

2.Không đủ bằng chứng để xác định liệu liệu pháp ưu trương hay liệu pháp hạ amoniac có cải thiện kết quả thần kinh ở bệnh nhân mắc bệnh não gan hay không.

7. Các cân nhắc về an toàn và truyền dịch

1.Chúng tôi đề nghị sử dụng khoảng cách thẩm thấu trên ngưỡng thẩm thấu huyết thanh trong quá trình điều trị bằng mannitol để theo dõi nguy cơ AKI (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).

2.Không đủ bằng chứng để đề xuất giá trị ngưỡng cho khoảng cách thẩm thấu khi đánh giá nguy cơ chấn thương thận cấp tính.(bác sĩ lâm sàng thường dùng khoảng cách thẩm thấu 20 205555 mOsm / kg)

3.Các biện pháp chức năng thận nên được theo dõi chặt chẽ ở những bệnh nhân sử dụng mannitol do nguy cơ AKI với liệu pháp hyperosmolar (tuyên bố thực hành tốt).

Đánh giá nguy cơ độc tính thận

1.Chúng tôi đề nghị nên tránh tăng natri máu nặng và tăng natri máu trong khi điều trị bằng dung dịch natri ưu trương do liên quan đến chấn thương thận cấp tính (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng thấp). Một phạm vi natri huyết thanh trên 155 -160 mEq / L và một phạm vi clorua huyết thanh 110 -115 mEq / L có thể hợp lý để giảm nguy cơ chấn thương thận cấp tính (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).

=>theo dõi thường xuyên cả nồng độ natri và clorua huyết thanh để đánh giá nguy cơ AKI liên quan đến nồng độ tăng cao (tuyên bố thực hành tốt).

=>Chức năng thận nên được theo dõi chặt chẽ ở những bệnh nhân dùng dung dịch natri ưu trương do nguy cơ AKI với liệu pháp hyperosmole (tuyên bố thực hành tốt).

8. Khuyến nghị về phương pháp quản lý tối ưu của giải pháp Natri ưu trương

1.Không đủ bằng chứng để hỗ trợ việc sử dụng truyền liên tục HTS nhắm mục tiêu natri huyết thanh cho mục đích cải thiện kết quả thần kinh.

2.Do không đủ bằng chứng, chúng tôi không thể đề xuất một chiến lược dùng thuốc cụ thể cho HTS để cải thiện kết quả thần kinh ở bệnh nhân phù não.

3.Bác sĩ lâm sàng nên tránh hạ natri máu ở bệnh nhân chấn thương thần kinh nghiêm trọng do nguy cơ làm nặng thêm chứng phù não (tuyên bố thực hành tốt).

9. Điều trị không dùng thuốc trong điều trị phù não và tăng áp lực nội sọ

1.Chúng tôi đề nghị nâng đầu giường lên 30 độ (nhưng không lớn hơn 45 độ) được sử dụng như một biện pháp bổ trợ có lợi để giảm áp lực nội sọ (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).

2.Chúng tôi khuyên rằng các giai đoạn ngắn của giảm thông khí có thể được sử dụng cho những bệnh nhân bị tăng áp lực nội sọ cấp tính (khuyến nghị mạnh mẽ, bằng chứng chất lượng rất thấp).

3.Chúng tôi đề nghị rằng việc sử dụng chuyển hướng CSF được coi là một biện pháp bổ trợ có lợi để giảm áp lực nội sọ (khuyến nghị có điều kiện, bằng chứng chất lượng rất thấp).

4.Mặc dù các biện pháp can thiệp không dùng thuốc có thể có hiệu quả đối với việc tăng áp lực nội sọ cấp tính, nhưng không đủ bằng chứng cho thấy các biện pháp can thiệp không dùng thuốc có hiệu quả trong điều trị bất kỳ thay đổi sinh lý cụ thể nào gây ra sưng não liên quan đến phù não.

Tóm lược

Điều trị dược lý của phù não nên được hướng dẫn bất cứ khi nào có thể bởi bệnh lý cơ bản. Bằng chứng sẵn có cho thấy liệu pháp hyperosmole có thể hữu ích trong việc giảm mức tăng ICP hoặc phù não ở bệnh nhân SAH, TBI, AIS, ICH và HE, mặc dù kết quả thần kinh dường như không bị ảnh hưởng. Phát hiện này phù hợp với nhiều biện pháp can thiệp khác được sử dụng trong chăm sóc cấp tính cho bệnh nhân mắc bệnh thần kinh trong điều trị có thể ảnh hưởng đến sự bất thường ngay lập tức, nhưng kết quả thường bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố có thể vượt quá nhận thức hoặc kiểm soát của nhóm điều trị (ví dụ: bệnh đi kèm, chấn thương liên quan, sẵn có phục hồi chức năng, vv). Corticosteroid dường như rất hữu ích trong việc giảm phù não ở bệnh nhân viêm màng não do vi khuẩn, nhưng không phải ICH. Sự khác biệt trong đáp ứng điều trị và an toàn có thể tồn tại giữa HTS và mannitol. Việc sử dụng các tác nhân này trong các tình huống lâm sàng quan trọng này đáng để theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ.

Các từ viết tắt

• AIS: Đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính
• AKI: Chấn thương thận cấp
• CE: Phù não
• CNS: Hệ thống thần kinh trung ương
• CPP: Áp lực tưới máu não
• CSF: Dịch não tủy
• HE : Bệnh não gan
• HTS: Dung dịch natri ưu trương (thường đề cập đến natri clorua 3%, 7,5% hoặc 23,4%, nhưng cũng bao gồm các giải pháp từ 1,5 đến 23,5% và các loại muối natri khác bao gồm cả lactac và bicarbonate)
• ICH: Xuất huyết nội sọ
• ICP: Áp lực nội sọ
• SAH: Bệnh xuất huyết dưới màng nhện
• TBI: Chấn thương sọ não

Liêt kết :