Bs. Trần Thị Thảo - 

Gan đóng vai trò trung tâm trong việc duy trì quá trình đông cầm máu vì là nơi tổng hợp phần lớn các protein cần thiết cho việc điều hòa đông máu và tiêu sợi huyết. Do đó, suy giảm chức năng tế bào gan có thể gây rối loạn quá trình đông cầm máu, bệnh nhân có nguy cơ bị chảy máu hoặc hình thành huyết khối. Bệnh nhân mắc bệnh gan tiến triển tăng nguy cơ chảy máu trong phẫu thuật/thủ thuật xâm lấn, như khi sinh thiết gan chảy máu đáng kể trên lâm sàng xảy ra ở 0.35% - 0.5% bệnh nhân; chảy máu sau phẫu thuật bụng thường gặp và tử vong đáng kể ở bệnh nhân xơ gan, chảy máu sau phẫu thuật chiếm 60% tổng số ca tử vong ở bệnh nhân này. Chảy máu trong phẫu thuật và sau phẫu thuật cũng là những biến chứng chính của ghép gan và là yếu tố chính gây tử vong ở những người nhận [7].

I. Cơ chế đông cầm máu bình thường

Bảng 1: Vị trí tổng hợp và chức năng của yếu tố đông máu, chống đông, protein tiêu sợi huyết và chống tiêu sợi huyết [5], [7]

 

Sự duy trì đông cầm máu bình thường đòi hỏi sự cân bằng giữa các yếu tố đông máu kích thích và ức chế. Sau khi tế bào nội mạc bị tổn thương, tiểu cầu sẽ bám dính vào bề mặt dưới nội mạc qua các thụ thể bám dính tiểu cầu, glycoprotein (GP) Ib-IX-V và GP VI. Các thụ thể tiểu cầu được bộc lộ trên lớp dưới nội mạc gắn với yếu tố von Willebrand và collagen. Sự bám dính kích hoạt tín hiệu xuyên màng, hoạt hóa tiểu cầu, integrin, αIIbβ3 (GP IIb-IIIa), từ đó gián tiếp bám dính và kết chụm tiểu cầu ở vị trí tổn thương để hình thành nút tiểu cầu. Hoạt hóa dòng thác đông máu xảy ra đồng thời, dẫn đến hình thành fibrin, từ đó ổn định cục máu đông (Hình 1). Để giới hạn hình thành cục máu đông ở vị trí tổn thương và loại bỏ nó sau đó, con đường ức chế hình thành cục máu đông và khởi phát tiêu sợi huyết được hoạt hóa (Hình 2).

Trong điều kiện sinh lý bình thường, yếu tố VII hoạt hóa lưu thông trong tuần hoàn với số lượng rất nhỏ và có hoạt độ enzyme yếu. Khi yếu tố mô (TF: tissue factor) bị bộc lộ bởi thành mạch bị tổn thương, phức hợp yếu tố VIIa-TF được hình thành và khởi phát dòng thác đông máu bằng cách hoạt hóa yếu tố X và yếu tố IX. Yếu tố Xa hình thành phức hợp với co-factor yếu tố V (cũng hiện diện trên màng phospholipid của tiểu cầu đã được hoạt hóa), từ đó hoạt hóa prothrombin thành số lượng nhỏ thrombin. Nồng độ của thrombin quá nhỏ để chuyển fibrinogen thành fibrin, nhưng có thể thúc đẩy dòng thác đông máu bằng cách hoạt hóa yếu tố V, VIII, XI, và cộng thêm tiểu cầu. Kết quả là số lượng lớn thrombin được tạo ra và chuyển fibrinogen hòa tan thành cục máu đông fibrin không hòa tan. Yếu tố IX hoạt hóa sau đó tạo phức hợp với co-factor yếu tố VIIIa hiện diện trên màng phospholipid của tiểu cầu đã hoạt hóa (hiện diện ở vị trí mạch máu bị tổn thương) và hoạt hóa yếu tố X nhanh hơn 50 lần phức hợp TF-VIIa. Hệ thống chống đông (bao gồm protein C, S và antithrombin) đảm bảo điều hòa tạo thrombin để ngăn chặn hình thành cục máu đông. Hệ thống tiêu sợi huyết sau đó ly giải cục máu đông thành sản phẩm thoái gián hòa tan. Plasmin hình thành từ plasminogen bởi hoạt động của 2 chất hoạt hóa plasmin: uPA (urokinase-type plasminogen activator) và tPA (tissue-type plasminogen activator). Rối loạn trong hệ thống này có thể dẫn đến chảy máu không kiểm soát hoặc hiện tượng huyết khối.

Hình 1: Sơ đồ đơn giản hóa dòng thác đông máu [7]

Hình 2: Chất ức chế con đường đông máu và hệ thống tiêu sợi huyết [7]

Hình 3: Sự cân bằng giữa yếu tố đông máu và chống đông ở người bình thường

(TFPI: Tissue factor pathway inhibitor, AT: antithrombin, PC: protein C, PS: protein S, TM: thrombomodulin)

II. Bất thường đông máu ở bệnh nhân xơ gan

Hình 4: Bất thường đông chảy máu trong bệnh gan mạn [4]

Các bất thường đông chảy máu thường gặp ở bệnh nhân xơ gan. Hai giả thuyết chính gây bất thường đông máu liên quan bệnh gan mạn là do thiên về xuất huyết và thiên về huyết khối. Các yếu tố chính thiên về xuất huyết gồm: giảm số lượng tiểu cầu, giảm chức năng tiểu cầu, giảm nồng độ các yếu tố đông máu (II, V, VII, IX, X, XI), bất thường số lượng và chất lượng fibrinogen, thiếu vitamin K, giảm nồng độ TAFI, tPA. Các yếu tố chính thiên về huyết khối gồm: tăng nồng độ yếu tố VIII và von Willebrand; giảm nồng độ protein C, protein S, antithrombin; giảm nồng độ plasminogen. Thường các biến chứng huyết khối động mạch và tĩnh mạch ít gặp ở bệnh nhân xơ gan, nhưng những nghiên cứu gần đây cho thấy biến chứng huyết khối có thể xảy ra nghịch lý ngay cả khi lâm sàng đang xem xét tăng nguy cơ xuất huyết. Điều trị huyết khối tĩnh mạch trên bệnh nhân xơ gan thường dùng heparin và kháng vitamin K, nhưng biến chứng chảy máu cao [8].

Bảng 2: Các bất thường đông cầm máu và cơ chế bệnh sinh

2.1. Giảm tổng hợp các yếu tố đông máu

Vì gan nơi chủ yếu tổng hợp các yếu tố đông máu, nên ở bệnh nhân xơ gan sẽ giảm tổng hợp các yếu tố đông máu. Trong bối cảnh lâm sàng này, yếu tố VII là yếu tố đông máu đầu tiên giảm, có lẽ là do thời gian bán hủy ngắn (4 - 6 giờ). Nồng độ yếu tố VII càng giảm khi tình trạng xơ gan tiến triển nặng hơn và chức năng gan giảm. Có đến 60% bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính tiến triển giảm nồng độ yếu tố VII. Ngoài ra, nồng độ yếu tố VII thấp đã được chứng minh là một chỉ số tiên lượng độc lập để giảm tỷ lệ sống sót ở bệnh nhân xơ gan tiến triển Child ‐ Pugh A, B và C [7]. Yếu tố VII < 34% đi kèm với tỷ lệ tử vong 93% [1].

Giảm tổng hợp các yếu tố II, V, IX, X và XI cũng tương quan với mức độ xơ gan và mất tế bào gan.

Ở bệnh nhân xơ gan, nồng độ yếu tố VIII vẫn bình thường hoặc tăng do tổng hợp ngoài cơ thể (ví dụ, tế bào nội mô) hoặc giảm độ thanh thải của phức hợp yếu tố VIII ‐ von Willebrand trong gan.

Hoạt độ của yếu tố XIII vẫn nằm trong phạm vi bình thường ở phần lớn bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính do nhiều nguyên nhân khác nhau và ở nhiều giai đoạn khác nhau (không bị xơ gan, hoặc Child ‐ Pugh từ A đến C); tuy nhiên, thiếu yếu tố XIII (<50% hoạt độ bình thường) có thể được thấy mặc dù không thường xuyên ở bệnh nhân xơ gan tiến triển (Child ‐ Pugh C).

Nồng độ fibrinogen vẫn bình thường hoặc tăng ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính, và có thể giảm ở bệnh nhân xơ gan nặng (Child ‐ Pugh C). Fibrinogen đó thường bao gồm tỷ lệ cao fibrinogen không chức năng (lên đến 78% ở bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính), vì sự trùng hợp bất thường của các monome fibrin, dẫn đến thời gian thrombin huyết tương kéo dài.

Giảm đáng kể nồng độ của các yếu tố đông máu (yếu tố II, V, VII, X), thời gian prothrombin (PT) và thời gian thromboplastin một phần hoạt hóa (aPTT) kéo dài được phát hiện ở những bệnh nhân mắc bệnh gan mạn tính biểu hiện xu hướng chảy máu hệ thống không liên quan đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tuy nhiên xét nghiệm PT và aPTT thường đánh giá cao xu hướng chảy máu mà không đo được hoạt độ của protein C.

2.2. Tiêu sợi huyết quá mức

Bệnh nhân xơ gan tăng xu hướng xuất huyết do tăng tiêu sợi huyết gây ra tan rã sớm cục máu đông tại vị trí tổn thương. Tăng tiêu sợi huyết do mất cân bằng giữa chất hoạt hóa và chất ức chế tiêu sợi huyết. Nồng độ của tPA tăng do giảm thanh thải ở gan, trong khi đó nồng độ của PAI-1 không đáp ứng phù hợp với sự thay đổi nồng độ tPA, do đó mất cân bằng giữa hoạt độ tPA và PAI-1, dẫn đến hoạt hóa tPA quá mức ở bệnh nhân xơ gan. Đồng thời, nồng độ của protein chống tiêu sợi huyết, α2-antiplasmin và TAFI giảm do tổn thương gan, từ đó tăng tiêu sợi huyết. Tăng tiêu sợi huyết liên quan với các bất thường đông máu khác bao gồm giảm tiểu cầu, giảm fibrinogen, giá trị của PT và aPTT kéo dài bất thường. Sự tăng nồng độ tPA dẫn đến ức chế ngưng tập tiểu cầu, thoái hóa thụ thể tiểu cầu (GP Ib và GP IIb/IIIa) và khởi phát sự phân chia tiểu cầu.

Tiêu sợi huyết quá mức chiếm khoảng 30% bệnh nhân xơ gan còn bù và liên quan với độ nặng của bệnh gan được đánh giá bởi phân loại Child – Pugh, và không tìm thấy ở bệnh nhân không có xơ gan. Bệnh nhân xơ gan có báng tăng nguy cơ tiêu sợi huyết. Các nghiên cứu chứng minh nguy cơ xuất huyết tiêu hóa ở bệnh nhân có báng và tăng tiêu sợi huyết cao hơn so với nhóm bệnh nhân có báng nhưng không có tăng tiêu sợi huyết [7].

2.3. Giảm số lượng tiểu cầu

Bất thường số lượng và chức năng tiểu cầu thường gặp ở bệnh gan mạn. Giảm số lượng tiểu cầu gặp ở 15 – 70% bệnh nhân xơ gan, phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và định nghĩa giảm tiểu cầu. Giảm số lượng tiểu cầu không làm tăng nguy cơ xuất huyết từ tĩnh mạch trướng thực quản hoặc các vị trí khác ở bệnh nhân có bệnh gan ổn định. Tuy nhiên giảm số lượng tiểu cầu liên quan với những bất thường đông máu khác (bao gồm giảm fibrinogen, giảm hoạt độ các yếu tố đông máu, và tăng hoạt hóa tiêu sợi huyết) có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân xơ gan [7].

Rất nhiều cơ chế đóng góp làm giảm số lượng tiểu cầu ở máu ngoại vi: lách lớn do tĩnh mạch trướng thực quản và bắt giữ tiểu cầu ở lách, gan giảm sản xuất thrombopoietin, tủy xương bị ức chế bởi interferon hoặc các thốc kháng virus điều trị viêm gan C, tăng phá hủy tiểu cầu gián tiếp bởi cơ chế miễn dịch liên quan tự kháng thể kháng tiểu cầu và các phức hợp miễn dịch liên quan tiểu cầu.

2.4. Khiếm khuyết chức năng tiểu cầu

Ngưng tập tiểu cầu giảm ở bệnh nhân xơ gan có lẽ do nhiều khiếm khuyết bên trong tiểu cầu, bao gồm: khiếm khuyết cơ chế dẫn truyền tín hiệu, giảm tổng hợp thromboxane A2 (có thể đóng góp vào giảm tín hiệu tiểu cầu), thiếu hụt kho lưu trữ tiểu cầu (platelet storage pool defect), và giảm thụ thể GPIb trên bề mặt tiểu cầu. Sự bám dính tiểu cầu với các thành phần bên dưới mạch máu cũng giảm ở bệnh nhân xơ gan, một trong những nguyên nhân này là do giảm thụ thể GPIb của tiểu cầu.

2.5. Đông máu rải rác nội mạch

Đông máu rải rác nội mạch (DIC: Disseminated intravascular coagulation) ở bệnh nhân xơ gan liên quan đến nhiều cơ chế kích hoạt, một trong những nguyên nhân đó liên quan đến tổn thương gan, từ đó tăng phóng thích các yếu tố đông máu, giảm đào thải các protein đông máu đã hoạt hóa và nội độc tố được sản xuất bởi vi khuẩn đường ruột, và giảm tổng hợp các chất ức chế đông máu. Một số nguyen nhân kích hoạt khác như sốc, phẫu thuật, hoặc chấn thương.

Vì DIC và xơ gan mất bù có các bất thường đông máu giống nhau (tăng prothrombin, giảm fibrinogen, tăng D-Dimer, tăng sản phẩm thoái gián fibrin, và giảm tiểu cầu), nên chẩn đoán DIC rất khó và cân nhắc ở bệnh nhân xơ gan. Chẩn đoán DIC có thể dựa trên các yếu tố cơ bản sau: sự xuất hiện tình trạng lâm sàng khởi phát đã biết, kết quả xét nghiệm đông máu và số lượng tiểu cầu tiến triển xấu hơn, giảm yếu tố V không phù hợp, và giảm kèm với yếu tố VIII (trước đó xét nghiệm bình thường).

2.6. Huyết khối

Sự mất cân bằng giữa chất hoạt hóa và ức chế đông máu có thể dẫn đến tăng đông và huyết khối ở bệnh nhân xơ gan. Nhưng tăng nguy cơ huyết khối này hầu như giới hạn ở tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch mạc treo. Huyết khối tĩnh mạch cửa được ghi nhận từ 9 – 20% bệnh nhân xơ gan, và tần suất cao hơn ở những bệnh nhân xơ gan nặng. Những yếu tố tiên lượng nguy cơ huyết khối bao gồm giảm protein chống đông (như antithrombin III, protein C và protein S), và tăng nồng độ yếu tố VIII và yếu tố von Willibrand. Đồng thời, nguy cơ này cũng tăng ở những bệnh nhân xơ gan có rối loạn tăng đông, bao gồm đột biến gen prothrombin 20210 (tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch cửa 5 lần) và kháng thể kháng phospholipid [7].

Huyết khối tĩnh mạch cửa (PVT: portal vein thrombosis) có thể xảy ra đến 20 – 25% bệnh nhân xơ gan xơ gan tiến triển. PVT dẫn đến sự thay đổi lâm sàng, biến chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và tăng tỷ lệ tử vong sau ghép gan. Cơ chế bệnh sinh của PVT bao gồm cả sự thay đổi tại chỗ (giảm lưu lượng máu chảy qua dưới 15 cm/s và hoạt hóa nội mạc) và thay đổi hệ thống (tăng von Willebrand, giảm ADAMTS-13, tăng các yếu tố đông máu như yếu tố VIII, giảm nồng độ các chất chống đông (antithrombin, protein C và protein S). Nồng độ Albumin giảm thấp cũng có liên quan với nguy cơ huyết khối cao có ý nghĩa thống kê. Một số yếu tố nguy cơ khác làm tăng nguy cơ huyết khối như bất thường đông máu di truyền (thay thế glutamine cho arginine ở vị trí 506 của yếu tố V Leiden, đột biến C677T trong gen methylenetetrahydrofolate reductase, đột biến G-T của gen JAK2. Độ nặng của bệnh gan có thể có các yếu tố nguy cơ cho PVT như những đợt tái phát của xơ gan mất bù, nhiễm trùng, những đợt chảy máu trước đó, nội soi điều trị, phẫu thuật bụng trước đó… [3].

Heparin trọng lượng phân tử thấp an toàn và hiệu quả trong điều trị PVT ở bệnh nhân xơ gan. Hai nhóm nghiên cứu sử dụng thuốc DOAC (direct-acting oral anticoagulant) và warfarin để giảm PVT ở bệnh nhân xơ gan còn bù, kết quả là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sống còn toàn bộ do xuất huyết giữa 2 nhóm, tuy nhiên nhóm DOAC cải thiện sống còn tốt hơn warfarin. Ở bệnh nhân đợt cấp PVT mà không chắc chắn về nguy cơ xuất huyết, heparin truyền có thể được sử dụng tại bệnh viện, sau đó chuyển sang heparin trọng lượng phân tử thấp nếu dung nạp hoặc DOAC nếu xơ gan còn bù. Warfarin nên tránh sử dụng khi có thể [2].

Thuốc chống đông làm thay đổi thể tích PVT trên hình ảnh sớm nhất là sau 2 tuần điều trị. Thời gian dùng chống đông thay đổi tùy theo từng bệnh nhân và dựa trên hình ảnh huyết khối sau khi điều trị.

2.7. Phẫu thuật xâm lấn

Bệnh nhân với bệnh gan tiến triển tăng biến chứng chảy máu trong quá trình chẩn đoán và điều trị xâm lấn. Bệnh nhân xơ gan trải qua phẫu thuật bụng tăng nguy cơ tử vong. Chảy máu chiếm 60% trong tất cả các nguyên nhân tử vong.

Các xét nghiệm đông máu cổ điển không cung cấp những thông tin thực sự về bệnh lý đông máu ở bệnh nhân xơ gan.

Lúc này xét nghiệm đo đàn hồi cục máu đồ (TEG và ROTEM) cho thấy hiệu quả trong việc tìm thấy nguy cơ chảy máu hay tăng đông, từ đó hướng dẫn truyền các chế phẩm máu tương ứng trước phẫu thuật xâm lấn.

III. Điều trị hỗ trợ ở bệnh nhân xơ gan

Truyền các chế phẩm máu nên được cân nhắc vì tăng áp lực tĩnh mạch cửa và nguy cơ quá tải tuần hoàn liên quan truyền máu, tổn thương phổi cấp liên quan truyền máu (TRALI: transfusion-related acute lung injury), các bệnh nhiễm trùng lây qua truyền máu, dị miễn dịch, và/hoặc các phản ứng truyền máu khác.

Ngưỡng truyền máu trong trường hợp đang mất máu cấp hoặc những phẫu thuật nguy cơ cao ở bệnh gan tiến triển: Hct > 25%, số lượng tiểu cầu > 50 x 10^9/L, và fibrinogen > 1.2 g/L; còn ngưỡng INR vẫn chưa thống nhất [2].

Truyền khối hồng cầu ở những bệnh nhân thiếu máu nhằm nâng Hct ≥ 25%.

Truyền tiểu cầu pool hoặc tiểu cầu gạn tách với hi vọng nâng số lượng tiểu cầu lên 5 – 10 x 10^9/L. Khi bệnh nhân có chỉ định sinh thiết hoặc phẫu thuật xâm lấn, cần truyền tiểu cầu khi số lượng < 50 x 10^9/L [9].

Kết tủa lạnh có thể tích 10 – 20 mL/U, có thể nâng fibrinogen từ 1 U kết tủa lạnh trên mỗi 10 kg trọng lượng cơ thể khoảng 0.5 g/L. Liều trung bình là 5 – 20 U (50 – 200 mL). Kết tủa lạnh thường không được khuyến cáo để hiệu chỉnh các yếu tố đông máu thiếu hụt do có khả năng tăng áp lực tĩnh mạch cửa [2].

Hiệu chỉnh dự phòng thời gian prothrombin (PT) bằng huyết tương tươi đông lạnh (FFP) không được khuyến cáo. Đồng thời, không thể tiên lượng đáp ứng truyền FFP ở bệnh nhân xơ gan mất bù, và liên quan với tăng tỷ lệ các tác dụng phụ có ý nghĩa như quá tải tuần hoàn, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, nguy cơ nhiễm trùng và tổn thương phổi cấp do truyền máu (TRALI) [6]. Những lợi ích truyền FFP ở những bệnh nhân có PT kéo dài mà không đáp ứng với vitamin K không chắc chắn. Thời gian Prothrombin giảm có ý nghĩa sau truyền FFP (p < 0.01), nhưng trên 80% bệnh nhân này có ngưỡng dài hơn 3 giây so với ngưỡng mong đợi. Đồng thời xu hướng truyền thể tích lớn FFP có thể hiệu chỉnh đông máu thành công nhiều hơn, mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê [10]. Tuy nhiên truyền FFP nhiều làm tăng áp lực tĩnh mạch cửa [2]. Lượng FFP dùng theo báo cáo của Tripodi và cộng sự là 15 ml/kg có thể giảm PT thấp như mong đợi [9].

Phức hợp Prothrombin được báo cáo sử dụng ở bệnh nhân xơ gan để điều chỉnh các yếu tố đông máu phụ thuộc vitamin K bị thiếu hụt. Liều dùng phụ thuộc vào INR và đang được nghiên cứu thêm.

Đồng vận thrombopoietin được sử dụng để luân phiên với truyền tiểu cầu, nhưng cần thời gian (khoảng 10 ngày) để tăng số lượng tiểu cầu. Avatrombopag và lusutrombopag đã được nghiên cứu xong pha 3 và được FDA chấp nhận sử dụng trong bệnh nhân mắc bệnh gan. Những thuốc đồng vận này cần thời gian ngắn để nâng số lượng tiểu cầu trước phẫu thuật [2].

Thiếu vitamin K được thấy ở bệnh nhân xơ gan mất bù, thứ phát do nhiều nguyên nhân: thiếu muối mật, giảm tiết muối mật và sử dụng kháng sinh phổ rộng thời gian dài. Tiêm 10 mg vitamin K/ngày trong 3 ngày có thể hiệu chỉnh đủ vitamin K thiếu hụt và nên chỉ định cho bệnh nhân xơ gan mất bù. Vitamin K đường uống không có vai trò. Vitamin K có thể hiệu quả ở những bệnh nhân dùng kháng sinh dài ngày, dinh dưỡng kém hoặc kém hấp thu nặng.

Thuốc chống tiêu sợi huyết: Aminocaproic acid và tranexamic acid dùng đường uống hoặc tĩnh mạch thời gian ngắn để giảm tiêu sợi huyết quá mức. Aminocaproic acid có thể dùng 3g 4 lần/ngày, hoặc truyền 250ml quá 1 giờ sau đó truyền 1g/h trong 50 ml dung dịch pha loãng tiếp tục trong 8 giờ hoặc cho đến khi chảy máu được kiểm soát. Tranexamic acid được khuyến cáo dùng liều 1g tiêm tĩnh mạch mỗi 6 giờ. Chúng hiếm khi được dùng để dự phòng, nhưng được dùng trong những trường hợp chảy máu sau thủ thuật.

Desmopressin được sử dụng để tăng chức năng tiểu cầu trong trường hợp tăng ure máu, nhưng thiếu dữ liệu ở bệnh nhân mắc bệnh gan đơn độc. Desmopressin được khuyến cáo truyền tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da liều 0.3 µg/kg (trong 50 ml NaCl 0.9% tiêm tĩnh mạch quá 15 – 30 phút), hiệu quả trong vòng 1 giờ và kéo dài 6 – 8 giờ. Desmopressin có thể dùng cho bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối hoặc giảm chức năng tiểu cầu do tăng ure máu, nhưng thiếu dữ liệu hỗ trợ sử dụng trên bệnh nhân xơ gan để dự phòng hoặc điều trị chảy máu mà không có đồng thời bệnh thận giai đoạn cuối.

Yếu tố VIIa tái tổ hợp (Recombinant factor VIIa) có thể rút ngắn PT nhưng không có bằng chứng về tác dụng giảm chảy máu cũng như tỷ lệ tử vong, ngược lại tăng nguy cơ huyết khối động mạch [4].

Heparin trọng lượng phân tử thấp như enoxaparin (liều enoxaparin trong báo cáo của Bianchini và cộng sự là 4000 UI/ngày trong 48 tuần và theo dõi bệnh nhân sau khi kết thúc điều trị) được đánh giá là an toàn và hiệu quả trong cả điều trị và dự phòng PVT. Khi kết thúc nghiên cứu, 8.8% bệnh nhân được điều trị enoxaparin tiến triển PVT thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p = 0.048), trong khi đó không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về biến chứng xuất huyết giữa 2 nhóm này (p = 0.521). Hơn nữa, những bệnh nhân được dự phòng với enoxaparin cho thấy tần suất thấp tiến triển xơ gan mất bù (p < 0.0001) và sống còn tốt hơn mà không có biến chứng chảy máu [3].

Tóm lại, tổn thương gan tiến triển ở bệnh nhân bệnh gan mạn với rất nhiều nguyên nhân liên quan đến sự phát triển bệnh lý đông máu. Tổn thương tế bào gan ảnh hưởng đến các sự sản xuất các protein đóng vai trò quan trọng trong hệ thống đông máu và tiêu sợi huyết. Vì vậy, nhiều bất thường đông máu có thể xảy ra ở bệnh nhân mắc bệnh gan nặng, bao gồm giảm tổng hợp các yếu tố đông máu, tiêu sợi huyết quá mức, DIC, giảm số lượng tiểu cầu, bất thường chức năng tiểu cầu. Tất cả những khiếm khuyết này làm tăng nguy cơ chảy máu. Mặc khác các bất thường đông máu cũng có thể làm tăng nguy cơ huyết khối (thường gặp là huyết khối tĩnh mạch cửa) do giảm nồng độ chất chống đông (antithrombin, protein C và protein S) và các nguyên nhân khác. Vì vậy, tiếp cận bệnh lý đông máu xơ gan cần phải cân nhắc thật kỹ để vừa hạn chế các biến chứng vừa tăng tỷ lệ sống còn toàn bộ tốt hơn ở nhóm bệnh nhân này. Đồng thời những xét nghiệm như TEG hay ROTEM để xác định ngưỡng can thiệp điều trị phù hợp trong trường hợp cấp cứu là cần thiết.

Tài liệu tham khảo

Tiếng Việt

1. Huỳnh Nghĩa (2015), “Bệnh lý đông máu huyết tương”, trong: Bài giảng Huyết học lâm sàng, Nguyễn Tấn Bỉnh chủ biên, Nhà xuất bản Y học, tr 125-168.

Tiếng Anh

1. AGA Clinical Practice Update: Coagulation in Cirrhosis, Gastroenterology 2019, 157:34-43.
2. Bianchini Marcello, De Pietri Lesley and Villa Erica (2014), “Coagulopathy in Liver Disease: Complication or Therapy?”, Digestive Disease, 32(5), p.609-614.
3. Kujovich JL (2017), “Coagulopathy in liver disease: a balancing act”, Hematology, 2015, p.243-9.
4. Lucio Amiotrano, Maria A. Guardascione et al (2002), “Coagulation Disorders in Liver Disease”, Seminars in liver disease, 22(1), p.83-96.
5. Pooja D. Amarapurkar and Deepak N. Amarapurkar (2011), “Management of Coagulopathyin Patients with Decompensated Liver Cirrhosis”, International Journal of Hepatology, 2011: 695470.
6. Peck-Radosavljevic M. (2007), “Review article: coagulation disorder in chonic liver disease”, Aliment Pharmacol Ther, 1, p.21-8.
7. Prelipcean CC, Fierbinteanu-Braticevici C et al (2011), “Liver cirrhosis-procoagulant statsis”, Rev Med Chir Soc Med Nat lasi,115(3), p.678-85.
8. Tripodi A., Primignani et al (2016), “Changing Concepts of Cirrhotic Coagulopathy”, The American Journal of Gastroenterology, 112(2), p.274-281.
9. Youssef WI, Salazar F et al (2003), “Role of fresh frozen plasma infusion in correction of coagulopathy of chronic liver disease: a dual phase study”, The American Journal of Gastroenterology, 98(6), p.1391-1394.