BSCKII. Nguyễn Lương Quang -

Biến cố tim mạch sau phẫu thuật bao gồm nhồi máu cơ tim hoặc suy tim là nguyên nhân chính làm tăng bệnh tật sau phẫu thuật ngoài tim. Chỉ số nguy cơ tim mạch sửa đổi (Revised Cardiac Risk Index -RCRI) được đề nghị từ năm 1999 để tiên lượng nguy cơ phẫu thuật. RCRI giúp phân tầng nguy cơ và giúp bệnh nhân hiểu rủi ro trước khi được phẫu thuật, điều này có thể hữu ích để bệnh nhân và thân nhân ký cam kết.

RCRI được khuyến cáo sử dụng cho bệnh nhân ≥ 45 tuổi (hoặc 18-44 tuổi bị bệnh tim mạch thực sự như bệnh động mạch vành, bệnh mạch máu não, bệnh động mạch ngoại biên, suy tim sung huyết, tăng áp phổi nặng, hoặc bất thường tắc nghẽn nặng như hẹp động mạch chủ, hẹp van hai lá, bệnh cơ tim tắc nghẽn phì đại) phải trải qua phẫu thuật ngoài tim cấp cứu, cấp cứu trì hoãn hoặc phẫu thuật chương trình.

Hình 1. Revised Cardiac Risk Index for Pre-Operative Risk [2]

Đánh giá các chất chỉ điểm sinh học trước phẫu thuật có thể khắc phục được những hạn chế của các phác đồ đánh giá nguy cơ hiện tại, một số các chất chỉ điểm sinh học cũng được khuyến cáo để dự đoán các biến cố sau phẫu thuật, các chất chỉ điểm được sử dụng nhiều nhất là:

• Các Troponin tim T và I để đánh giá thiếu máu cục bộ và tổn thương cơ tim
• Hs-CRP dành cho viêm
• B-type natriuretic peptide (BNP) and N-terminal pro-BNP (NT-proBNP) dành cho chức năng thất.

Mặc dù gần đây đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, sự gia tăng NT-proBNP trước phẫu thuật có ý nghĩa tiên lượng độc lập để dự đoán các biến cố tim mạch và tử vong sau phẫu thuật ngoài tim. Tuy nhiên, theo các hướng dẫn hiện tại của ESC hoặc AHA, việc đánh giá trước phẫu thuật thông qua chất chỉ điểm sinh học cho phẫu thuật ngoài tim không được khuyến cáo ở tất cả các bệnh nhân nhưng có thể xem xét cho những bệnh nhân có nguy cơ cao (RCRI > 1 cho phẫu thuật tim mạch, và > 2 cho phẫu thuật ngoài tim) (IIbB) [3].

Năm 2014, RN và cs. công bố một phân tích tổng hợp từ 18 nghiên cứu với tổng số 2.477 bệnh nhân. Nghiên cứu này có kết quả phù hợp với nhiều phân tích tổng hợp trước đó, đối với những bệnh nhân có NT-ProBNP trước phẫu thuật <300 ng/L hoặc BNP <92 ng/L, tỷ lệ nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc tử vong sau phẫu thuật 30 ngày là 4,9% so với 21,8% ở những người có NT-ProBNP trước phẫu thuật là ≥300 ng/L hoặc BNP là ≥92 ng/L [1]. Đây chính là nghiên cứu bản lề để Hội tim mạch Canada 2016 đưa ra đề nghị kiểm tra NT-ProBNP hoặc BNP trước phẫu thuật:

• Nếu RCRI là ≥1, bệnh nhân > 65 tuổi hoặc trong khoảng 45-64 tuổi với bệnh tim thực sự, cần đo NT-ProBNP hoặc BNP nếu sẵn có.
• Nếu NT-ProBNP ≥300 ng/L hoặc BNP ≥92 ng/L, cần đo ECG trong PACU và nên đo nhiệt độ hàng ngày trong 48-72 giờ.
• Sau khi phân tầng nguy cơ, NT-ProBNP <300 ng/L hoặc BNP <92 ng/L, không cần theo dõi tim sau phẫu thuật một cách thường quy [2].

Quy trình thực hiện kiểm tra NT-ProBNP hoặc BNP trước phẫu thuật để đánh giá nguy cơ được mô tả như bảng sau:

Hình 2. Kiểm tra NT-ProBNP hoặc BNP để đánh giá nguy cơ [2]

Gần đây nhất, một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu của Emmanuelle Duceppe và cs đăng trên tạp chí Annals of Internal Medicine vào tháng 12 vừa qua một lần nữa nhấn mạnh vai trò tiên lượng của NT-ProBNP hoặc BNP. Nghiên cứu gồm 10.402 bệnh nhân trên 45 tuổi được phẫu thuật ngoài tim từ 16 bệnh viện của 9 quốc gia. Mục tiêu nghiên cứu là xác định liệu NT-proBNP trước phẫu thuật có giá trị tiên lượng kết hợp với Chỉ số nguy cơ tim mạch sửa đổi (RCRI) đối với tử vong tim mạch và nhồi máu cơ tim không tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật. Trong các phân tích hồi quy đa biến, so với nhóm có giá trị NT-proBNP trước phẫu thuật < 100 ng/L (nhóm tham chiếu), các nhóm có giá trị từ 100 - 200 ng/L, 200 - 1500 ng/L và ≥1500 ng/L được đánh giá với HR đã hiệu chỉnh là 2,27 (95% CI, 1,90 đến 2,70), 3,63 (CI, 3,13 đến 4,21) và 5,82 (CI, 4,81 đến 7,05) và tỷ lệ tương ứng của kết cục chính là 12,3% (226/1843), 20,8% (542/2608) và 37,5% (223/595). Khả năng tiên đoán nguy cơ càng chính xác hơn khi kết hợp mức NT-proBNP vào chỉ số nguy cơ tim (RCRI) hiện đang được sử dụng để đánh giá nguy cơ biến cố tim mạch trước phẫu thuật. Giá trị NT-proBNP trước phẫu thuật cũng có ý nghĩa về tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong 30 ngày [4].

Tóm lại, biến cố trong và sau phẫu thuật luôn là nỗi ám ảnh của thầy thuốc và thân nhân bệnh nhân, đánh giá tiên lượng là cần thiết trước các phẫu thuật. Chỉ số nguy cơ tim mạch sửa đổi (RCRI) cần thực hiện ở tất cả các bênh nhân, một số chất chỉ điểm sinh học như Troponin, hsCRP, đặc biệt Pro BNP nên thực hiện nếu RCRI là ≥1, bệnh nhân > 65 tuổi hoặc trong khoảng 45-64 tuổi với bệnh tim thực sự.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. RN. 2014, “The prognostic value of pre-operative and post-operative B-type natriuretic peptides in patients undergoing noncardiac surgery: B-type natriuretic peptide and N-terminal fragment of pro-B-type natriuretic peptide: a systematic review and individual patient data meta-analysis”. 63(2):170-180.
2. Emmanuelle Duceppe, 2016, “Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surger”, Canadian Journal of cardiology, .
3. Steen Dalby Kristensen, 2014, “2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management”, European Heart Journal (2014) 35, 2383–2431.
4. Emmanuelle Duceppe, 2019, “Preoperative N-Terminal Pro–B-Type Natriuretic Peptide and Cardiovascular Events After Noncardiac Surgery: A Cohort Study”, Ann Intern Med. 2019; doi: .