Bs Đinh Thị Hằng Nga -

Các nhiễm trùng mắc phải tại khoa HSTC là một yếu tố đóng góp có ý nghĩa vào tỉ lệ tử vong và tàn phế của bệnh nhân nằm viện. Các nhiễm trùng mắc phải tại khoa HSTC làm tăng thời gian nằm viện của bệnh nhân và tăng chi phí điều trị.

Các nhiễm trùng mắc phải thường gặp như viêm phổi bệnh viện, viêm phổi do thở máy, nhiễm trùng do xâm lấn đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, nhiễm trùng đường tiết niệu do đặt sonde bàng quang lưu, nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương sau phẩu thuật thần kinh ....

Vì vậy cần phải áp dụng nhiều biện pháp để dự phòng sự lan truyền của vi sinh vật gây bệnh tại khoa hồi sức.

I -SƠ LƯỢC CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG MẮC PHẢI THƯỜNG GẶP NHẤT TẠI ICU

1. VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện là nhiễm trùng bệnh viện thường gặp vào hàng thứ 2 ở Mỹ chỉ sau nhiễm trùng đường tiết niệu, song lại là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong. Tần suất mắc mới đối với viêm phổi do nhiễm trùng bệnh viện dao động 5-10 ca cho 1000 ca nhập viện, mặc dù rất khó xác định tần suất mắc viêm phổi bệnh viện song người ta ước tính là 9%-27% các BN được thông khí nhân tạo quá 48h sẽ bị tác động , tỷ lệ tử vong ước tính trong khoảng 33%-55%, tỉ lệ tử vong cao hơn xảy ra ở các bệnh nhân có vi khuẩn trong máu hay nhiễm trùng do trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) hặc do các chủng Acinetobacter.

Điều quan trọng đối với các thầy thuốc lâm sàng trong điều trị bệnh nhân nghi viêm phổi bệnh viện là cần sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm có cơ may hiệu quả với vi khuẩn gây bệnh. Thầy thuốc phải nắm rõ sự thường gặp của vi khuẩn gây bệnh tại bệnh viện mình và tính nhậy cảm kháng sinh của các vi khuẩn này, thu hẹp phổ tác dụng của kháng sinh hay tiến hành liệu pháp xuống thang trong phác đồ sử dụng kháng sinh.

Các loại viêm phổi bệnh viện

Viêm phổi liên quan tới cơ sở chăm sóc y tế (Health care- associated pneumonia HCAP)

Các bn có kết quả nuôi cấy vi khuẩn lần đầu tiên (+) với lần nuôi cấy này được thực hiện trong vòng 48 giờ nhập viện và có kèm bất kỳ 1 trong số các tiêu chuẩn sau:

• Nguồn gốc nhập viện chỉ dẫn BN được vận chuyển từ một cơ sở chăm sóc y tế khác
• Đang được lọc máu, có vết thương hay điều trị truyền dịch hay truyền máu như một bệnh nhân ngoại trú
• Được nhập viện ít nhất 3 ngày trong vòng 90 ngày trở lại đây
• Có tình trạng suy giảm miễn dịch do bệnh lý nền hoặc do điều trị ( HIV dương tính , đang điều trị hóa chất chống ung thư)

Viêm phổi mắc phải tại bệnh viện (Hospital-acquired pneumonia HAP)

Các BN có một kết quả nuôi cấy lần đầu tiên (+) với lần nuôi cấy này được thực hiện sau 48 giờ nhập viện.

Viêm phổi liên quan tới máy thở (Ventilator-associated pneumonia VAP)

Các BN được thông khí nhân tạo có kết quả nuôi cấy vi khuẩn lần đầu tiên (+) với lần nuôi cấy này sau 48 giờ nhập viện hoặc sau 48-72 giờ đặt ống nội khí quản thở máy.

2. NHIỄM KHUẨN LIÊN QUAN TỚI CATHETER

Catheter tĩnh mạch trung tâm là nguồn gốc thường gặp nhất của tình trạng nhiễm khuẩn tiên phát theo dòng máu ở các bệnh nhân HSTC và tạo ra cơ hội không gì tốt bằng để các vi khuẩn gây bệnh xâm nhập vào dòng máu. Catheter tĩnh mạch trung tâm sẽ bị nhiễm trùng qua rất nhiều cơ chế. Các vi khuẩn có thể xâm nhập từ vị trí luồn catheter qua da. Các đoạn catheter ở trong và ngoài lòng mạch hoặc các đầu nối catheter trở thành nơi định cư của vi khuẩn và sau đó xâm nhập vào dòng máu.

Điều trị thành công tình trạng nhiễm khuẩn theo dòng máu liên quan tới catheter khó hơn nhiều so với đơn giản là chỉ có vi khuẩn trong máu, do các vi sinh vật có tại catheter đặt trong lòng mạch thường tồn tại trong màng sinh học mỏng dạng dịch lỏng, làm giảm độ nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn cũng như giảm sự đề kháng của vật chủ.

Nhiễm khuẩn tại chỗ luồn qua da được biểu hiện bởi tình trang viêm và chảy mủ từ vị trí đường vào của catheter.

Xác định liệu catheter tĩnh mạch trung tâm có phải là nguồn gốc gây tình trạng sốt mới xuất hiện hay không là một thách thức trong chẩn đoán và điều trị . Chiến lược điều trị bảo tồn bằng cách rút bỏ tất cả các catherter và thay thế bằng một catheter mới được đặt ở một vị trí khác ngay khi có dấu hiệu sốt có thể mang lại lợi ích cho bệnh nhân. Một hướng tiếp cận hợp lý là tiến hành lấy hai bệnh phẩm máu để nuôi cấy một cái lấy ở ven ngoại vi và một cái lấy ở ven trung tâm .

II CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG NHIỄM TRÙNG TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

Các biện pháp phòng ngừa dựa trên cơ sở cơ chế lây truyền của vi khuẩn bao gồm lây qua đường tiếp xúc, lây qua chất tiết và đường không khí, phải tuân thủ quy tắc chuyên môn của nhân viên y tế tham gia chăm sóc bệnh nhân. Các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm do tiếp xúc (mặc áo phòng hộ và tay đi găng) phải được áp dụng khi thăm khám cho các bệnh nhân bị nhiễm các vi khuẩn kháng kháng sinh như: tụ cầu vàng kháng Methicilin, cầu khuẩn ruột kháng vancomycin, trực khuẩn gram âm đa kháng thuốc.

Các biện pháp phòng ngừa lây qua giọt chất tiết (thực hiện đeo khẩu trang ngoại khoa) là cần thiết để phòng ngừa các tác nhân gây nhiễm khuẩn như cúm và não mô cầu.

Các biện pháp phòng ngừa lây nhiễm qua đường không khí (mặt nạ thở N95 và buồng thông gió áp lực âm) được thực hiện để phòng ngừa các tác nhân gây nhiễm qua đường không khí như trực khuẩn lao và thủy đậu.

Đứng hàng đầu trong dự phòng nhiễm trùng là vệ sinh bàn tay thỏa đáng trước khi đặt hay đụng chạm tới một thiết bị gây xâm lấn hoặc khi khám xét bệnh nhân

Chất sát khuẩn tay có thành phần cồn được đặt ngay tại giường đã được chứng minh làm tuân thủ quy tắc cũng như duy trì tính nguyên vẹn của da bàn tay nhân viên y tế. Xà phòng sát khuẩn cũng phải có sẵn để sử dụng tại khoa HSTC khi bàn tay của người chăm sóc bệnh nhân bị bẩn hoặc sau khi tiếp xúc với chất tiết bn .

Làm sạch và khử khuẩn hữu hiệu môi trường của khoa HSTC cũng đóng góp một vai trò quan trọng trong hạn chế sự lan truyền của vi khuẩn gây nhiễm trùng.

1 CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐẾN THỞ MÁY

Giáo dục và đào tạo.

• Hướng dẫn cho nhân viên y tế về dịch tễ học và các quy trình kiểm soát nhiễm trùng, dự phòng viêm phổi liên quan với nhân viên y tế theo hình thức sao cho đảm bảo được năng lực của nhân viên y tế phù hợp với mức trách nhiệm của cá nhân đó trong hệ thống chăm sóc bệnh nhân.

Vệ sinh bàn tay và các kĩ thuật vô khuẩn

• Làm sạch bàn tay bằng xà phòng và nước hoặc một chất sát khuẩn sau khi tiếp xúc với các màng niêm mạc, chất tiết hô hấp hoặc vật dụng bị chất tiết hô hấp gây nhiễm bẩn trước và sau khi tiếp xúc với bệnh nhân đang được đặt ống nội khí quản hoặc khai khí quản, trước và sau khi tiếp xúc với bất kì một thiết bị hỗ trợ hô hấp nào được sử dụng cho bệnh nhân, giữa các lần tiếp xúc với các bệnh nhân khác nhau.
• Sau khi xử lý chất tiết hô hấp hoặc vật dụng bị nhiễm chất tiết hô hấp từ một bệnh nhân trước khi tiếp xúc với bệnh nhân khác.
• Chỉ sử dụng dịch vô khuẩn hoặc đã được tiệt khuẩn khi tiến hành hút các chất tiết đường hô hấp bằng xông hút được tái sử dụng để luồn lại vào đường hô hấp dưới của bệnh nhân.
• Nếu sử dụng hệ thống xông hút đờm kín; cần thay xông hút đòm kín khi xông hút không hoạt động tốt hoặc bị nhiễm bẩn.

Dự phòng hít phải phổi

• Rút bỏ các thiết bị hỗ trợ hô hấp như ống nội khí quản, canuyn mở khí quản và các loại xông cho ăn và ngừng nuôi dưỡng qua xông tiêu hóa càng sớm càng tốt khi đã giải quyết được các chỉ định lâm sàng đưa tới quyết định đặt các ống xông này.
• Tránh mức tối đa phải đặt lại ống NKQ cho bệnh nhân là đối tượng đã từng được tiến hành thông khí hỗ trợ nhân tạo.
• Nên ưu tiên đặt NKQ đường miệng thay vì đường mũi.
• Nếu không có chống chỉ định cần nâng đầu giường lên 30- 40 độ đối với các bệnh nhân có nguy cơ cao viêm phổi do hít.
• Đánh giá tình trạng nhu động ruột của bệnh nhân để điều chỉnh tốc độ và thể tích dịch nuôi dưỡng qua sonde tránh trào ngược vào phổi.
• Kiểm tra định kì để xác định sonde nuôi ăn đặt đúng vị trí.

Hệ thống dây máy thở

• Không thay hệ thống dây máy thở (bao gồm: các dây thở, van thở ra và bộ phận làm ẩm không khí ẩm gắn với máy thở) một cách định kỳ dựa vào số ngày cho bệnh nhân thở khi hệ thống dây thở này được sử dụng riêng cho một bệnh nhân. Thay vào đó chỉ tiến hành thay hệ thống dây thở khi thấy có tình trạng nhiễm bẩn rõ trong hệ thống dây hoặc chất tiết trong lòng ống gây ảnh hưởng tới hoạt động cơ học của máy thở.
• Định kỳ tháo bỏ và làm sạch các dịch ngưng đọng trên hệ thống dây thở của máy, cần chú ý tránh dịch ngưng đọng chảy về phía bệnh nhân.
• Sử dụng loại ống NKQ có một lòng phụ ở phía lưng nằm ở trên bóng chèn của ống NKQ để có thể dẫn lưu ra ngoài (bằng cách hút liên tục) các chất tiết tích tụ ở vùng trên thanh môn của bệnh nhân.
• Trước khi tháo bóng chèn của ống NKQ khi chuẩn bị dể rút ống NKQ hoặc trước khi thay ống NKQ cần đảm bảo hút sạch các chất tiết ứ đọng phía trên bóng chèn.
• Sử dụng nước vô khuẩn để súc rửa các bộ phận máy thở có thể sử dụng lại.

2. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG NHIỄM TRÙNG THEO DÒNG MÁU LIÊN QUAN ĐẾN CATHETER TĨNH MẠCH TRUNG TÂM

Giáo dục và đào tạo.

• Giáo dục cho nhân viên y tế các các chỉ định đặt catheter trong lòng mạch, quy trình thích hợp để đặt và duy trì catheter trong lòng mạch và các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn để dự phòng nhiễm trùng liên quan tới catheter trong lòng mạch.
• Phân công những nhân viên là đối tượng đã được huấn luyện mới được đặt và chăm sóc catheter đặt trong lòng mạch. Phân công những nhân viên đã từng được huấn luyện và có kinh nghiệm đặt catheter tĩnh mạch trung tâm hướng dẫn và giám sát học viên mới.

Vệ sinh bàn tay và các kĩ thuật vô khuẩn.

• Giám sát vệ sinh bàn tay trước và sau khi đặt, thay, điều chỉnh hay thay băng catheter trong lòng mạch. Sử dụng găng vô khuẩn không loại bỏ được nhu cầu vệ sinh bàn tay.
• Áp dụng các kĩ thuật vô trùng bao gồm sử dụng mũ, đeo khẩu trang và quần áo mổ vô khuẩn, đi găng vô khuẩn và sử dụng một tấm ga phủ vô khuẩn lớn khi tiến hành đặt catheter tĩnh mạch trung tâm.
• Đi găng sạch hoặc găng vô khuẩn khi thay gạc phủ chân catheter.
• Khử khuẩn da đã được làm sạch bằng thuốc sát khuản thích hợp trước khi đặt catheter và khi thay gạc phủ chân catheter.
• Phải để cho chất sát khuẩn vẫn còn lại trên bề mặt da tại vị trí chọc kim luồn catheter và để cho chất sát khuẩn khô tự nhiên trước khi luồn catheter qua da vào lòng mạch.
• Sử dụng gạc vô trùng để phủ lên vị trí đặt catheter và thay gạc khi thấy nhiễm bẩn.

Vị trí và lựa chọn catheter.

• Nếu không có chống chỉ định nên sử dụng đường tĩnh mạch dưới đòn thay vì chọn tĩnh mạch cảnh và tĩnh mạch bẹn cho người lớn để hạn chế tối đa nguy cơ nhiễm trùng khi đặt catheter tĩnh mạch trung tâm loại không tạo đường hầm.
• Sử dụng loại catheter có số cổng vào hoặc số lòng tối thiểu nhất đủ đáp ứng yêu cầu xử trí bệnh nhân.
• Không tiến hành đặt catheter tĩnh mạch trung tâm một cách thường quy để giảm tình trạng nhiễm trùng.

Rút catheter và thay catheter mới.

• Rút bỏ ngay các catheter trong lòng mạch khi không còn cần với bệnh nhân nữa.
• Thay thế catheter tĩnh mạch trung tâm chỉ định dặt ngắn ngày khi quan sát thấy có dấu hiệu viêm mủ tại vị trí luồn catheter.
• Không được dùng kĩ thuật thay catheter qua dây dẫn để thay một catherter mới cho bệnh nhân có nghi vấn nhiễm trùng.

III KẾT LUẬN

Có rất nhiều loại nhiễm trùng mắc phải tại khoa HSTC, trong đó viêm phổi liên quan đến thở máy và các nhiễm trùng theo dòng máu liên quan đến catheter tĩnh mạch trung tâm thường gặp nhất và mang nhiều nguy cơ nhất đối với bệnh nhân.

Việc theo dõi giám sát tình trạng nhiễm trùng mắc phải tại các khoa HSTC bằng cách sử dụng các định nghĩa chuẩn hóa phải được thực hiện thường quy để theo dõi kết quả chăm sóc bệnh nhân. Tỷ lệ nhiễm trùng phải được thông báo cho toàn bộ nhân viên thầy thuốc và điều dưỡng tại khoa HSTC để họ nắm bắt và có hành động tức khắc mỗi khi tỉ lệ nhiễm khuẩn này tăng lên. Thêm vào đó các biện pháp dự phòng phải được theo dõi đều đặn để đánh giá tình trạng tuân thủ nghiêm chỉnh của nhân viên y tế. Để làm giảm thiểu tối đa sự lan truyền nhiễm trùng, tất cả các phương pháp dự phòng dựa trên cơ sở bằng chứng đối với từng loại nhiễm trùng phải được áp dụng đồng thời với nhau. Khái niệm này chính là cơ sở của “gói giải pháp” dự phòng nhiễm trùng được Viện nghiên cứu Cải thiện Chất lượng chăm sóc y tế đề xuất.