Bs Nguyễn Thị Liên Hoa -

Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) vẫn được sử dụng thường xuyên nhất để hướng dẫn hồi sức truyền dịch ở bệnh nhân bị bệnh nặng Việc sử dụng CVP đã được thử thách trong nhiều nghiên cứu, báo cáo rằng các chỉ số khác tốt hơn CVP để dự đoán đáp ứng với dịch truyền tĩnh mạch [ 2 , 3]. Tuy nhiên, chúng tôi sẽ lập luận rằng thay vì chỉ đơn giản là cấm sử dụng CVP vì giá trị dự đoán của nó có thể thấp hơn mong muốn trong một số trường hợp, sẽ hữu ích hơn khi hiểu rõ những lợi thế và hạn chế tiềm năng của phép đo CVP để cải thiện việc sử dụng. Hơn nữa, giá trị của các phép đo CVP đối với hồi sức truyền dịch có thể vượt xa việc sử dụng đơn giản của chúng như là một yếu tố dự báo khả năng đáp ứng của chất lỏng. Theo quan điểm này, chúng tôi thảo luận về những ưu và nhược điểm của CVP để hướng dẫn hồi sức truyền dịch.

Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến CVP, vậy nó còn có ý nghĩa không?

CVP bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố nhưng không có nghĩa là chúng ta không nên đo lường chúng. Đúng hơn là chúng ta cần hiểu những yếu tố nào ảnh hưởng đến các phép đo này và làm thế nào để sử dụng CVP một cách tối ưu.

CVP phản ánh áp lực của tâm thất phải và chừng mực nào đó nó cũng phản ánh tiền tải tâm thất trái, CVP cũng phản ánh mức độ nào đấy sự trở về máu tĩnh mạch và chức năng tâm thất phải. Do đó, các phép đo CVP có thể hữu ích để hướng dẫn quản lý truyền dịch. Tuy nhiên, CVP cũng bị ảnh hưởng bởi áp lực lồng ngực, áp lực màng ngoài tim, áp lực ổ bụng, khiến cho việc giải thích của nó trở nên phức tạp hơn. Thật vậy, mặc dù CVP được đo trong các điều kiện này đánh giá quá cao so với CVP thật và do đó có thể không phản ánh tiền tải thực sự của tâm thất phải, nhưng nó biểu hiện mức độ trở về của máu tĩnh mạch và áp lực máu quay về của tất cả các cơ quan ngoài lồng ngực. Cụ thể, nguy cơ phù ngoại biên, cổ trướng, suy thận và suy gan có liên quan đến giá trị CVP tuyệt đối

Một giá trị CVP nhất định có thể xác định xem bệnh nhân có đáp ứng với dịch truyền không?

Theo mối quan hệ Frank-Starling, thể tích tâm thu tăng theo CVP cho đến khi đạt đến một cao nguyên (Hình 1 ). Do đó cần thăm dò để đạt được giá trị CVP gần với cao nguyên. Thật không may, cách tiếp cận này có giá trị hạn chế, bởi vì có sự biến thiên giữa các bệnh nhân ở các sườn dốc. Theo đó, rất khó để dự đoán đáp ứng dịch truyền dựa trên một giá trị CVP duy nhất. Trong một thử nghiệm điều tra 150 thử nghiệm đáp ứng dịch được thực hiện ở 96 bệnh nhân bị nhiễm trùng được điều trị bằng thở máy, Osman et al. quan sát thấy rằng giá trị CVP cơ sở là tương tự ở bệnh nhân đáp ứng và bệnh nhân không không đáp ứng, điều đó chỉ ra rằng giá trị tiên đoán của CVP là thấp [ 6 ].

Hình 1

Mối quan hệ Frank-Starling ở từng bệnh nhân. Ở giá trị áp lực tĩnh mạch trung tâm thấp (CVP), hầu hết bệnh nhân đáp ứng với truyền dịch, ở giá trị CVP cao, hầu hết bệnh nhân không đáp ứng. Giữa hai đường chấm chấm, đáp ứng với truyền dịch không thể dự đoán được từ CVP.

Phương pháp thống kê cổ điển để đánh giá giá trị tiên đoán của xét nghiệm thường bị giới hạn vì nó xem xét đến các sai số không phụ thuộc vào tình huống lâm sàng. Tuy nhiên, sẽ ít rủi ro hơn khi truyền dịch ở bệnh nhân không đáp ứng với CVP thấp so với người có CVP cao vì nguy cơ hình thành phù nề rõ ràng là thấp hơn.

Sự hiện diện của một giá trị CVP thấp hoặc cao có thể hữu ích hơn để hướng dẫn cân bằng dịch truyền hơn các giá trị CVP trung gian. Trong một tổng quan hệ thống gần đây của Eskesen và cộng sự, bao gồm 1148 bệnh nhân từ 51 nghiên cứu đánh giá đáp ứng với bolus dịch truyền và báo cáo CVP, giá trị tiên đoán chung của CVP rất kém [ 7 ]. Tuy nhiên, xấp xỉ hai phần ba số bệnh nhân có CVP dưới 8 mmHg nhưng chỉ có một phần ba số bệnh nhân có giá trị CVP lớn hơn 12 mmHg đáp ứng với dịch truyền. Trong một nghiên cứu khác [ 8 ] bao gồm 556 bệnh nhân (460 trong số đó là từ tám nghiên cứu được công bố bởi các tác giả của tổng quan, và điều thú vị là ba trong số các nghiên cứu này không được đưa vào tổng quan hệ thống khác [ 7]), các tác giả đã sử dụng phương pháp vùng xám để xác định các giá trị CVP mà không có quyết định nào về khả năng đáp ứng truyền dịch. Một phản ứng tích cực đối với truyền dịch được quan sát thấy khi giá trị CVP nhỏ hơn 6 mmHg nhưng không chắc chắn xảy ra khi giá trị lớn hơn 15 mmHg [ 8 ].

Những dữ liệu này cho thấy các giá trị CVP thấp hoặc cao có thể giúp hướng dẫn bổ sung dịch trong khi các giá trị trung gian không thể (Hình  1 ). Do đó, có thể là đúng để hạn chế dịch truyền khi CVP được nâng lên rõ rệt.

Những thay đổi CVP trong quá trình truyền dịch có thể được sử dụng như một dấu hiệu đáp ứng không?

 Sự gia tăng CVP không phản ánh những thay đổi trong cung lượng tim! Theo Guyton, sự quay về của máu tĩnh mạch tỉ lệ nghịch với sự chênh lệch áp lực giữa áp lực hệ thống trung bình (Pms) và CVP, cho thấy rằng CVP càng cao cung lượng tim càng thấp. Vai trò của trái tim trong bối cảnh này là cố gắng giữ CVP càng thấp càng tốt để duy trì được chênh áp giữa Pms và CVP. Mục tiêu của hồi sức dịch là tăng chênh lệch áp lực giữa Pms và CVP bằng cách tăng Pms, chứ không phải bằng cách tăng CVP. Phân tích dữ liệu được công bố bởi Cecconi et al. [ 9] người đã đo cung lượng tim, CVP và Pms trong thử nghiệm đáp ứng dịch ở bệnh nhân sau phẫu thuật, rõ ràng là Pms tăng tương tự ở người đáp ứng với truyền dịch và người không đáp ứng. Ngược lại, CVP tăng tối thiểu ở những người đáp ứng do đó sự chênh lệch áp lực giữa áp lực trở về tĩnh mạch và cung lượng tim tăng lên. Ở những người không đáp ứng, CVP tăng rõ rệt,sự chênh lệch áp lực giữa áp lực trở về tĩnh mạch và cung lượng tim không thay đổi. Do đó, dung nạp của quả tim đối với thể tích là yếu tố quyết định lớn hơn so với thay đổi trong Pms để xác định đáp ứng với dịch truyền..

Theo đó, những thay đổi trong CVP trong thử nghiệm đáp ứng dịch nên được phân tích cùng với những thay đổi về cung lượng tim; CVP tăng mạnh với sự thay đổi tối thiểu về cung lượng tim cho thấy khả năng đáp ứng dịch kém, trong khi đó thay đổi tối thiểu trong CVP cùng với sự gia tăng cung lượng tim cho thấy khả năng đáp ứng dịch truyền tốt hơn.(Hình 2).

Mối quan hệ giữa tiền tải, cung lượng tim và áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP). 

Mối quan hệ giữa cung lượng tim và tiền tải (bảng bên trái) và giữa CVP và thể tích máu (bảng bên phải) trong đáp ứng dịch ( A ) và không đáp ứng dịch ( B). 

Trong đáp ứng với dịch truyền, việc truyền dịch làm tăng thể tích máu và tiền tải tim; sự gia tăng tiền tải có liên quan đến sự gia tăng lớn về cung lượng tim và sự gia tăng tối thiểu trong CVP. Trong phản ứng không đáp ứng với dịch truyền, sự tăng thể tích tuần hoàn và tiền tải không làm thay đổi nhiều về cung lượng tim nhưng có thay đổi lớn trong CVP. Theo đó, sự gia tăng CVP không thể được sử dụng để gợi ý có đáp ứng trong hồi sức truyền dịch.

Việc xem xét các thay đổi trong CVP mà không tính đến các thay đổi về cung lượng tim có thể rất sai lầm vì người ta có thể sai lầm rằng sự thay đổi trong CVP càng lớn thì sự gia tăng tiền tải càng lớn và do đó có khả năng ảnh hưởng của chất lỏng càng lớn. Tuy nhiên, tác dụng ngược lại có thể đúng, nghĩa là sự thay đổi trong CVP càng lớn dung nạp tim có thể kém và việc tăng cung lượng tim có thể là tối thiểu. Không có các phép đo cung lượng tim, kết luận duy nhất có thể rút ra từ sự gia tăng CVP là tiền tải tăng hiệu quả trong quá trình truyền dịch, nhưng phản ứng của bệnh nhân đối với dịch truyền vẫn chưa được biết.

Do đó, nếu có bất cứ điều gì, những thay đổi trong CVP nên ở mức tối thiểu, nhưng kèm theo đó là tăng cung lượng tim khi tiền tải không bị ảnh hưởng.

CVP có thể được sử dụng như một biến số an toàn không?

Một cách để xem xét các thay đổi trong CVP trong đáp ứng dịch truyền là coi CVP là một biến số an toàn. Rốt cuộc, quyết định quản lý dịch dựa trên phân tích lợi ích / rủi ro; những lợi ích liên quan đến sự gia tăng cung lượng tim và những rủi ro đối với sự gia tăng áp lực thủy tĩnh làm tăng sự hình thành phù nề. CVP là một biến số tuyệt vời để ước tính nguy cơ liên quan đến tắc nghẽn cơ quan ngoài cơ thể. Hạn chế CVP trong phẫu thuật gan có liên quan đến ít nguy cơ chảy máu và kết quả phẫu thuật tốt hơn [ 11 ]. Tương tự, tỷ lệ tổn thương thận cấp tính tăng ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết hoặc suy tim sung huyết có giá trị CVP tăng cao [ 4 , 12]. Ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết, nguy cơ phát triển chấn thương thận cấp tính tăng theo giá trị CVP trung bình trong 12 giờ đầu sau khi nhập viện [ 4 ]. Ở những bệnh nhân bị suy tim sung huyết, những người thuộc hai nhóm trên của CVP bị suy thận nặng hơn so với các nhóm tứ phân khác, mặc dù cung lượng tim tương tự nhau trong bốn nhóm [ 12 ]. Những dữ liệu này chứng minh mạnh mẽ mối liên quan giữa CVP tăng và nguy cơ phát triển chấn thương thận cấp tính, nhưng chúng không chứng minh mối liên hệ nhân quả.

Điều quan trọng, CVP có thể không phản ánh nguy cơ phát triển phù phổi, phụ thuộc vào áp lực mao mạch, do đó phụ thuộc vào áp lực nhĩ trái. Trong những điều kiện này, các phép đo áp lực tắc động mạch phổi có thể được ưu tiên là các biến số an toàn cho phổi và / hoặc đo nước phổi ngoài phổi để ước tính mức độ nghiêm trọng của phù phổi.

Có giá trị CVP an toàn không?

Đây là một câu hỏi khó, vì không thể xác định được giá trị giới hạn rõ ràng. Như đã đề cập trước đó, CVP tăng có lẽ là một dấu hiệu nghiêm trọng của chức năng tim mạch và / hoặc hô hấp hơn là một yếu tố góp phần vào kết quả kém đáp ứng hồi sức dịch; do đó, sẽ là phi logic để ngăn chặn nó đạt được giá trị cao. Trong một nghiên cứu của Boyd et al. [ 13] ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng, CVP dưới 8 mmHg lúc 12 giờ có liên quan đến khả năng sống sót được cải thiện, nhưng nó không còn liên quan đến kết quả ở những ngày 1-4. Vì các giá trị giới hạn khác nhau cho CVP đã được báo cáo trong các nghiên cứu khác nhau và vì giá trị CVP nhất định có thể có hoặc không liên quan đến kết quả xấu hơn, nên có vẻ hợp lý khi xác định giới hạn trên của CVP trên cơ sở cá nhân, cân nhắc tiềm năng lợi ích / rủi ro của việc quản lý dịch truyền hơn nữa đối với lợi ích / rủi ro tiềm tàng của các can thiệp thay thế. Giới hạn trên được xác định riêng lẻ này có thể được sử dụng như một giá trị mà tại đó nên hạn chế dịch truyền hơn nữa. Tuy nhiên, người ta nên cố gắng giữ CVP càng thấp càng tốt miễn là nó vẫn liên quan đến tưới máu mô đầy đủ.

Có nên truyền dịch để đạt giá trị CVP được xác định trước?

Về mặt sinh lý, có vẻ không hợp lý khi nhắm mục tiêu một giá trị CVP cụ thể vì giá trị CVP cao nhất mà bệnh nhân không đáp ứng với dịch truyền rất khác nhau. Như đã chỉ ra trước đó, mỗi bệnh nhân tuân theo đường cong Frank-Starling của riêng họ và chỉ các giá trị CVP nhất định mang một số giá trị dự đoán cho khả năng đáp ứng hồi sức dịch. Do đó, nhắm mục tiêu một giá trị CVP cụ thể chỉ có hiệu lực ở cấp độ dân số. Áp dụng phân tích bootstrap trên dữ liệu thu được từ 564 bệnh nhân bị bệnh nặng xem xét đáp ứng dịch truyền, Biais et al. [ 8] đã chứng minh một cách độc đáo rằng khả năng đáp ứng với dịch giảm dần khi tăng giá trị CVP và hầu như không có bệnh nhân nào phản ứng với chất lỏng khi các giá trị CVP lớn hơn 20-22 mmHg. Tuy nhiên, sẽ rất nguy hiểm khi nhắm mục tiêu giá trị CVP cao như vậy vì nhiều bệnh nhân sẽ phải chịu tác động bất lợi của việc quá tải dịch trong khi vẫn không đáp ứng. Giá trị CVP mục tiêu của 8 - 12 mmHg gần như đã trở thành tiêu chuẩn, sau khi nghiên cứu của Rivers và cộng sự, người đã xác định chúng là một tiên nghiệm [ 14 ]. Các giá trị này đại diện cho một mục tiêu hợp lý vì phần lớn bệnh nhân đáp ứng với chất lỏng khi CVP nhỏ hơn 8 mmHg và chỉ là thiểu số khi nó lớn hơn 12 mmHg [ 7 , 8]. Tuy nhiên, việc sử dụng các giá trị này của CVP để hướng dẫn quản lý chất lỏng là không hoàn hảo và chỉ nên được áp dụng khi không có những phương pháp chính xác hơn.

Ở những bệnh nhân ổn định, rõ ràng là không nên thực hiện bất kỳ nỗ lực nào để tăng CVP lên các giá trị đích cụ thể. Trong thử nghiệm FACT, bệnh nhân mắc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) [ 18 ] được chọn ngẫu nhiên sau khi hồi sức ban đầu để điều trị bằng dịch truyền một cách hạn chế hay rộng rãi, nhắm mục tiêu giá trị CVP cao hơn hoặc thấp hơn (hoặc áp lực tắc động mạch phổi (PAOP)). Không có sự khác biệt về sự sống sót giữa các nhóm, nhưng bệnh nhân trong nhóm chiến lược truyền dịch hạn chế đã nhanh chóng cai thở máy hơn. Trong một phân tích thăm dò gần đây của thử nghiệm này, nguy cơ tử vong đã tăng lên ở nhóm tự do so với nhóm hạn chế khi CVP cơ bản nằm trong khoảng từ 0 đến 10 mmHg nhưng không phải ở giá trị CVP cao hơn [ 19], đề xuất một tác động có hại của việc quản lý dịch truyền để nhắm mục tiêu một giá trị CVP nhất định khi điều này là không cần thiết.

Các phép đo CVP có đủ tin cậy không? Có quá nhiều vấn đề kỹ thuật?

Độ tin cậy của các phép đo CVP đã được đặt câu hỏi, với các lỗi liên quan đến cả định vị mức 0 cũng như lỗi đọc. Mặc dù các lỗi tiềm ẩn này phải được thừa nhận là một giới hạn rõ ràng, nhưng chúng không bị hạn chế đối với các phép đo CVP và quan trọng hơn, đào tạo đầy đủ sẽ hạn chế rủi ro xảy ra các lỗi đó.

Các chỉ số động có tốt hơn cho việc quản lý dịch truyền không?

Các chỉ số động, chẳng hạn như biến đổi áp suất xung (PPV) hoặc biến đổi thể tích tâm thu (SVV) hoặc thay đổi cung lượng tim trong quá trình nâng chân thụ động, phản ánh rằng tim nằm ở phần tăng dần của mối quan hệ Starling. Thật không may, PPV hoặc SVV chỉ có thể được sử dụng một cách đáng tin cậy ở một số ít bệnh nhân được thở máy, an thần và không bị rối loạn nhịp tim. Thử nghiệm nâng chân thụ động có ít hạn chế hơn nhưng không đơn giản để thực hiện vì thoạt nhìn có vẻ như cần phải theo dõi chặt chẽ thể tích tâm thu.

Mặc dù các xét nghiệm này có thể dự đoán sự gia tăng cung lượng tim sau khi truyền dịch, nhưng chúng không cung cấp thông tin về các rủi ro liên quan đến quản lý dịch truyền. Thật vậy, CVP cao, bất kể nguyên nhân của nó là gì, phản ánh nguy cơ cao khi truyền thêm dịch: làm tăng tính thấm mao mạch và tăng áp lực máu trở về của các cơ quan ngoài lồng ngực.

Chúng ta có nên cố gắng giảm CVP trong một số điều kiện?

Khi mức CVP tăng có thể liên quan đến rối loạn chức năng nội tạng [ 4 , 5 ], người ta nên cố gắng duy trì CVP càng thấp càng tốt. Cách tiếp cận này đã được sử dụng ở những bệnh nhân mắc ARDS, dẫn đến việc thở máy ít hơn [ 18 ]. Điều quan trọng, phương pháp này chỉ được áp dụng sau khi ổn định huyết động ban đầu, sau khi giải quyết sốc. Theo đó, có thể hợp lý khi cố gắng giảm CVP trong các giai đoạn ổn định và hồi sức [ 23 ] miễn là tưới máu mô được bảo tồn.

Kết luận

Giá trị CVP cung cấp thông tin quan trọng về tình trạng tim mạch của bệnh nhân và không nên từ bỏ. Sử dụng CVP để hướng dẫn hồi sức dịch truyền có nhiều hạn chế, nhưng tin rằng sẽ có ích hơn khi hiểu và tính đến những hạn chế này hơn là loại bỏ hoàn toàn CVP.

Bài dịch từ://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13054-018-1959-3#Fig1