Bs Lê Thị Mỹ Thương -

1. Định nghĩa

Viêm phổi bệnh viện hay viêm phổi mắc phải tại bệnh viện được định nghĩa là những viêm phổi xảy ra 48h trở lên sau khi nhập viện và không ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Viêm phổi bệnh viện liên quan đến thở máy đại diện cho viêm phổi bệnh viện xảy ra ở các đơn vị chăm sóc đặc biệt ICU, là viêm phổi xảy ra hơn 48 đến 72h sau khi đặt nội khí quản.

Dịch tễ học: Viêm phổi bệnh viện xảy ra với tỷ lệ 5 đến 10 trên 1000 lần nhập viện và được coi là nguyên nhân phổ biến nhất của nhiễm trùng bệnh viện ở châu Âu và Hoa Kì. Hơn 90% các đợt viêm phổi bệnh viện phát triển trong ICU xảy ra ở những bệnh nhân được đặt nội khí quản và thở máy.

2. Nguồn lây nhiễm

Thường gặp bao gồm vi khuẩn hiếu khí trực khuẩn gram âm, ví dụ như pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebseilla pneumonia, Enterobacter, Acinetobacter và cầu khuẩn gram dương (Staphylococcus aureus, Streptococcus). Sự khác biệt trong các yếu tố của người bệnh và môi trường bệnh viện ảnh hưởng đến mô hình mầm bệnh gây bệnh.

1. Hít phải dịch tiết có vi khuẩn
2. Vk từ ổ nhiễm trùng lân cận
3. Vk từ bên ngoài đưa vào
4. Vk từ các ổ nhiễm khuẩn khác theo đường máu tới phổi               

Các yếu tố nguy cơ viêm phổi liên quan đến thở máy

3. Dự phòng

Vệ sinh tay trước và sau khi tiếp xúc với người bệnh và bất cứ dụng cụ hô hấp nào đang sử dụng cho bệnh nhân

Bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Hồi sức tích cực, nguồn lây bệnh quan trọng là qua bàn tay của nhân viên y tế. Thói quen rửa tay bằng các dung dịch có cồn và mang găng vô khuẩn đã được chứng minh làm giảm tỉ lệ VPBV, VPLQTM. Rửa tay bằng các dung dịch có cồn tốt hơn rửa thông thường. Phải rửa tay bất kể có dùng găng hay thay găng, không bỏ găng sau khi khám bệnh nhân hoặc khi chăm sóc giữa những vùng “bẩn” và “sạch” trên cùng bệnh nhân được coi là vi phạm nguyên tắc vệ sinh bàn tay, nên rửa hoặc sát khuẩn lại bàn tay sau khi tháo găng.

Vệ sinh răng miệng bằng bàn chải ngày 2 lần hoặc bằng gạc mỗi 2-4 giờ/lần bằng dung dịch sát khuuẩn.

Trong quá trình thông khí nhân tạo, do mất cơ hội vệ sinh họng miệng, các vi khuẩn ở các mảng bám răng xâm nhập rất nhanh vào đường hô hấp, cung cấp thêm các mầm bệnh. Việc vệ sinh răng miệng bằng dung dịch chlorhexidine đã được chứng minh làm giảm tỉ lệ viêm phổi ở bệnh nhân thở máy

Rút các ống nội khí quản, ống mở khí quản, ống nuôi ăn, cai máy thở càng sớm càng tốt khi có chỉ định

Ống nội khí quản cũng là nơi ẩn náu an toàn của vi khuẩn trước sự tấn công của kháng sinh và cơ chế bảo vệ của cơ thể, chúng tạo thành mảng vi khuẩn trong ống (mảng bám sinh học). Khi bệnh nhân ho, hít hoặc dịch chuyển ống làm các mảng này rơi ra, tăng nguy có nhiễm khuẩn hô hấp. Việc thay thế định kỳ hệ thống dây máy thở sau mỗi 7 ngày được coi là tối ưu để hạn chế viêm phổi liên quan thở máy, với điều kiện tuân thủ nghiêm ngặt nguyên tắc khử khuẩn tất cả các bộ phận.

Nằm cao 30-45 độ nếu không có chống chỉ định

Ở các bệnh nhân đặt nội khí quản thở máy ở tư thế nằm ngửa đầu bằng rất dễ bị sặc, và trào ngược dịch dạ dày. Năm 1999, Drakulovic MB và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu tiến cứu trên 86 bệnh nhân được đặt ống nội khí quản thở máy và được nuôi dưỡng qua xông dạ dày, số bệnh nhân này được chia ngẫu nhiên thành hai nhóm, đánh giá dựa trên các tiêu chí lâm sàng và nuôi cấy dịch phế quản. Kết quả có 3 trong 39 bệnh nhân thuộc nhóm được đặt tư thế nằm đầu cao 450 xuất hiện viêm phổi trên lâm sàng chiếm 8%, trong khi có 16 trong 48 bệnh nhân thuộc nhóm bệnh nhân thông khi nhân tạo nằm đầu bằng xuấn hiện viêm phổi (chiếm 34%), kết quả cũng tương tự  khi nuôi cấy dịch phế quản với tỉ lệ dương tính ở hai nhóm tương ứng là 5% và 23%. Nghiên cứu của Staudinger T và cộng sự cho thấy khi thay đổi tư thế thường xuyên cho bệnh nhân thở máy làm giảm ti lệ VPLQTM so với nhóm chứng (11% và 23%, p<0/05).

Nên sử dụng dụng cụ hô hấp dùng một lần hoặc tiệt khuẩn/khử khuẩn mức độ cao với dụng cụ sử dụng lại.

Đổ nước tồn lưu trong ống dây thở, bẫy nước thường xuyên

Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên ống nội khí quản

Thường xuyên kiểm tra tình trạng ứ đọng của dạ dày trước khi cho ăn qua ống

Giám sát và phản hồi ca viêm phổi bệnh viện

Tài liệu tham khảo          

1. Kumar ST, Yassin A, Bhowmick T, Dixit D. Recommendations From the 2016 Guidelines for the Management of Adults Hospital – Associated Pneumonia P. T.2017 Dec: 42(12), 767-772
2. Quyết định 3671/QĐ-BYT về việc phê duyệt các hướng dẫn Kiểm soát nhiễm khuẩn