BS.CKII. Lê Tự Định - 

GIỚI THIỆU

Tổn thương thận cấp (AKI = Acute kidney injury) có thể xảy ra sau khi dùng chất cản quang có iod. AKI liên quan đến chất cản quang có iod trước đây được gọi là bệnh thận do thuốc cản quang (CIN = contrast-induced nephropathy) hoặc AKI do thuốc cản quang (CI-AKI). Tuy nhiên, các hiệp hội chuyên ngành về thận học và điện quang cũng đã chấp nhận thuật ngữ "AKI liên quan đến thuốc cản quang” (CA-AKI = contrast associated-AKI), vì không thể loại trừ các nguyên nhân khác của AKI trong nhiều cơ sở lâm sàng và hầu hết các nghiên cứu. CA-AKI nói chung là một dạng AKI có thể đảo ngược, dù sự xuất hiện của nó có thể đi kèm các kết cục bất lợi.

Thực tế lâm sàng chúng ta hay quan tâm đến nguy cơ tổn thương thận cấp khi chụp cắt lớp vi tính (CT) có tiêm thuốc cản quang. Vì nhiều lý do, bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc mạch gây tổn thương thận đáng kể khi sử dụng thuốc cản quang trong động mạch như can thiệp tim mạch hay thăm dò, khảo sát hình ảnh các cơ quan khác trong cơ thể phục vụ chẩn đoán bệnh.

ĐỊNH NGHĨA VÀ THUẬT NGỮ

Tổn thương thận cấp (AKI) xảy ra ngay sau khi dùng thuốc cản quang có iod có thể có hoặc không liên quan nhân quả với chất cản quang:

● "AKI liên quan đến thuốc cản quang (CA-AKI)" hoặc, đồng nghĩa, "AKI sau thuốc cản quang" là các thuật ngữ rộng dùng để chỉ AKI xảy ra ngay sau khi dùng thuốc cản quang có iod và có thể có hoặc không trực tiếp do chất cản quang gây ra. Thuật ngữ CA-AKI áp dụng cho các tình huống trong đó đánh giá lâm sàng chi tiết về các nguyên nhân AKI tiềm ẩn khác không được thực hiện hoặc trong đó các nguyên nhân khác của AKI không thể được loại trừ một cách hợp lý. CA-AKI cũng nên được sử dụng để chỉ sự gia tăng creatinine (hoặc giảm mức lọc cầu thận ước tính [eGFR]) sau khi tiếp xúc với chất cản quang trong các nghiên cứu.

● "AKI do thuốc cản quang (CI-AKI)," trước đây được gọi là "bệnh thận do thuốc cản quang (CIN)", là một thuật ngữ cụ thể đề cập đến tập hợp con của AKI sau thuốc cản quang được đánh giá là có liên quan nhân quả với việc sử dụng thuốc cản quang . Ở từng bệnh nhân, chỉ có thể đánh giá sự hiện diện của mối liên hệ nhân quả giữa phơi nhiễm chất cản quang và AKI sau khi đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng về các nguyên nhân tiềm ẩn khác của AKI. Nếu sau khi đánh giá như vậy, không có nguyên nhân nào khác (ngoài phơi nhiễm chất cản quang) được xác định, thì trong những trường hợp này, sử dụng thuật ngữ CI-AKI là thích hợp. Dù một số chuyên gia cho rằng, ngay cả sau khi đánh giá lâm sàng kỹ lưỡng không phát hiện ra căn nguyên thay thế, thì vẫn không thể thiết lập mối quan hệ nhân quả. Tuy nhiên, trường hợp này cũng xảy ra đối với các nguyên nhân khác của AKI, chẳng hạn như hoại tử ống thận cấp do nhiễm khuẩn huyết (ATN = acute tubular necrosis), hoặc ATN do một tác nhân gây độc thận thay thế. Phương tiện tương phản iod nội mạch được coi là chất độc cho thận Hầu hết các thí nghiệm dựa trên trên động vật và các nghiên cứu không kiểm soát trên người cho thấy tiêm chất cản quang iod gây độc cho thận. Tuy nhiên, các báo cáo này cũ này thiếu các nhóm chứng để so sánh. Từ đó, các nghiên cứu có đối chứng lớn đã gợi ý rằng nhiều trường hợp AKI sau khi dùng thuốc cản quang trên thực tế có thể liên quan đến tình trạng nhiễm độc thận trùng hợp (ví dụ, giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn chức năng tim, nhiễm khuẩn) tại thời điểm sử dụng thuốc cản quang.

Kết quả của những nghiên cứu khác mới và lớn hơn, nhiều cơ quan có thẩm quyền trong chuyên ngành điện quang và thận học đã thông qua các thuật ngữ thay thế (CA-AKI hoặc AKI sau thuốc cản quang) để chỉ bất kỳ AKI nào xảy ra ngay sau khi dùng chất cản quang có iod. Các thuật ngữ như vậy là bất khả tri đối với nguyên nhân và bao gồm cả CI-AKI cũng như AKI trùng hợp. Vì AKI trùng hợp rất phổ biến, CI-AKI thực sự rất khó chẩn đoán chính xác trong bối cảnh nghiên cứu lâm sàng và thường yêu cầu thiết kế nghiên cứu với tay điều khiển không tiếp xúc với chất cản quang.

Do đó, thuật ngữ "CI-AKI" (hoặc "CIN") nên được dành riêng cho AKI có thể được liên kết nhân quả với việc sử dụng chất cản quang. Nếu các căn nguyên tiềm ẩn khác chưa được loại trừ hoặc nếu các căn nguyên tiềm ẩn khác được xác định, thì AKI xảy ra ngay sau khi tiếp xúc với thuốc cản quang nên được gọi là "CA-AKI" hoặc "AKI sau thuốc cản quang."

BỆNH SINH

Dữ liệu tốt nhất liên quan đến độc tính trên thận của chất cản quang đến từ các thí nghiệm trên động vật. Các nghiên cứu cho thấy bằng chứng về hoại tử ống thận cấp tính (ATN), nhưng cơ chế mà ATN xảy ra vẫn chưa được hiểu rõ. Hai giả thuyết chính cho rằng ATN là do co mạch thận dẫn đến thiếu oxy vùng tủy, có thể qua trung gian ảnh hưởng của độ nhớt và do thay đổi nitric oxide, endothelin và / hoặc adenosine, và ATN là kết quả trực tiếp của tác dụng gây độc tế bào của chất cản quang trên tế bào ống thận. Tổn thương tế bào ống thận có thể trầm trọng hơn do co mạch thận , và hai lý thuyết này không loại trừ lẫn nhau.

So với các dạng ATN khác (chẳng hạn như thiếu máu cục bộ), tổn thương thận cấp do thuốc cản quang (CI-AKI) thường được đặc trưng bởi chức năng thận phục hồi tương đối nhanh. Nếu ATN góp phần vào CI-AKI, không rõ tại sao việc phục hồi xảy ra tương đối nhanh (tức là trong vài ngày) so với thời gian dài hơn (tức là từ một đến ba tuần), như với ATN do các nguyên nhân khác. Một khả năng có thể xảy ra là mức độ hoại tử ống thận ít nghiêm trọng hơn nhiều so với các cơ sở khác. Cũng có thể sự suy giảm mức lọc cầu thận (GFR) là do sự thay đổi chức năng của tế bào biểu mô ống hơn là do hoại tử. Hiện tượng này ít nhất một phần có thể là do sự phân bố lại của các protein vận chuyển màng từ mặt đáy đến màng tế bào.

Ngoài ra, có thể do yếu tố trước thận hoặc tắc nghẽn nội ống góp phần vào cơ chế bệnh sinh. Khả năng này được gợi ý bởi quan sát rằng phân xuất bài tiết natri phân đoạn (FENa) có thể <1% ở bệnh nhân CI-AKI, đây là đặc trưng của sinh lý bệnh do tổn thương trước thận.

YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA BỆNH THẬN LIÊN QUAN ĐẾN THUỐC CẢN QUANG (CA-AKI)

Các yếu tố nguy cơ đến từ người bệnh

Các yếu tố thay đổi được

• Thiếu máu.
• Thiếu dịch lòng mạch (nhiễm khuẩn huyết, dùng lợi tiểu…).
• Đang dùng các thuốc độc cho thận (NSAIDs, aminoglycosid, cyclosporin…).
• Giảm albumin máu.
• Huyết áp thấp.

Các yếu tố không thay đổi được

• Tuổi cao (>70).
• Xơ gan giai đoạn muộn.
• Hội chứng thận hư kháng trị.
• Đa u tủy xương.
• Bệnh thận đái tháo đường.
• Suy tim giảm cung lượng.
• Bệnh nhân ghép thận.

Các yếu tố đến từ thủ thuật

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Các biểu hiện lâm sàng chính của tổn thương thận cấp liên quan đến thuốc cản quang (CA-AKI) bao gồm:

● Tăng creatinin huyết thanh sớm, nhẹ: Sự gia tăng creatinin huyết thanh thường được quan sát thấy trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi tiếp xúc với chất cản quang có iod và thường là nhẹ. Creatinine huyết thanh thường bắt đầu giảm về mức ban đầu trong vòng 3 đến 7 ngày sau khi tiếp xúc với chất cản quang.

● Chứng thiểu niệu : Vì AKI thường nhẹ, nên hầu hết bệnh nhân không bị thiểu niệu. Thiểu niệu (nếu nó xảy ra) xuất hiện ngay sau khi làm thủ thuật. Thiểu niệu và tăng creatinin đáng kể hơn có thể thấy khi bị AKI nặng hoặc khi CI-AKI phát triển ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mãn tính (CKD) từ trung bình đến nặng.

● Cặn lắng nước tiểu phù hợp với hoại tử ống thận cấp: Cặn lắng niệu có thể cho thấy những dấu hiệu kinh điển của hoại tử ống thận cấp (ATN), bao gồm xác tế bào biểu mô và trụ hạt màu nâu đục và tế bào biểu mô ống thận tự do. Tuy nhiên, sự vắng mặt của các phát hiện tiết niệu này không loại trừ khả năng mắc CA-AKI.

Các biểu hiện khác của giảm mức lọc cầu thận (GFR) có thể có, bao gồm tăng kali máu, nhiễm toan và tăng phosphat máu.

ĐÁNH GIÁ

Bệnh nhân nghi ngờ tổn thương thận cấp liên quan đến thuốc cản quang (CA-AKI) nên hỏi bệnh sử và khám thực thể (để làm sáng tỏ các nguyên nhân khác có thể gây ra AKI) và phân tích nước tiểu bằng kính hiển vi soi cặn nước tiểu (để xác định các phát hiện phù hợp với chẩn đoán CA-AKI hoặc các phát hiện gợi ý căn nguyên thay thế). Thiểu niệu và AKI nặng là những phát hiện ít phổ biến hơn trong CA-AKI. Do đó, bệnh nhân thiểu niệu và bệnh nhân AKI nặng (có thể cần điều trị thay thế thận) nên được đánh giá rộng hơn về các nguyên nhân thay thế của AKI.

Dù bệnh nhân AKI nhập viện thường được siêu âm, nhưng chúng tôi thường không siêu âm ban đầu ở những bệnh nhân có biểu hiện đặc trưng của CA-AKI. Tuy nhiên, chúng tôi siêu âm để loại trừ các nguyên nhân khác của AKI trong số những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tắc nghẽn đường tiết niệu trên không tuân theo một diễn biến lâm sàng cổ điển của CA-AKI hoặc nếu chẩn đoán CA-AKI còn nghi vấn (ví dụ, thiểu niệu, AKI nặng).

Phân tích nước tiểu cung cấp thông tin chẩn đoán quan trọng bằng cách loại trừ các nguyên nhân khác của AKI. Tuy nhiên, nó không đưa ra kết luận, chẩn đoán tích cực về CA-AKI. Như đã nói ở trên, các phát hiện cổ điển của CA-AKI, bao gồm xác tế bào biểu mô và trụ hạt màu nâu đục và tế bào biểu mô ống thận tự do, không có ở tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán CA-AKI và không đặc hiệu cho CA-AKI.

Tuy nhiên, việc không có các phát hiện khác, chẳng hạn như bạch cầu, xác bạch cầu, hồng cầu biến dạng và xác hồng cầu, rất hữu ích để loại trừ viêm thận kẽ và các bệnh cầu thận là nguyên nhân gây ra AKI. Ngược lại, sự hiện diện của bạch cầu, xác bạch cầu, hồng cầu biến dạng hoặc xác hồng cầu gợi ý nguyên nhân của AKI ngoài hoại tử ống thận cấp tính (ATN), chẳng hạn như viêm thận kẽ hoặc tổn thương cầu thận. Những bệnh nhân như vậy thường yêu cầu sinh thiết thận.

Bài tiết protein ở bệnh nhân CA-AKI thường không có hoặc nhẹ (trừ khi bệnh nhân bị protein niệu ở bệnh thận mạn lúc ban đầu). Tuy nhiên, sự hiện diện của albumin niệu (phát hiện bằng que thử định tính hoặc bằng tỷ lệ albumin-creatinine) không loại trừ CA-AKI, ngay cả khi albumin niệu trước đó không có; lý do cho điều này là như sau:

● Nhiều thuốc điều iod phóng xạ thường được sử dụng gây ra kết quả dương tính giả khi dùng que thử hoặc axit sulfosalicylic để phát hiện protein niệu. Điều này xảy ra như thế nào thì không rõ ràng, nhưng protein niệu có thể được đánh giá quá cao khoảng 1,5 đến 2 g / L. Do đó, que thử có thể dương tính với albumin niệu trong vòng 24 giờ đầu tiên dùng thuốc cản quang, ngay cả khi sự bài tiết albumin thực sự bình thường.

● Tỷ lệ albumin-creatinine có thể cho thấy albumin niệu tăng vừa phải hoặc nghiêm trọng trong giai đoạn cấp tính của AKI (bất kể nguyên nhân) do creatinine nước tiểu thấp kết hợp với sự suy giảm tái hấp thu albumin ở ống thận.

Không có các đặc điểm chụp X quang đặc trưng của bệnh thận cản quang. Cũng giống như các nguyên nhân khác của AKI, hình ảnh thận đồ kéo dài có thể được nhìn thấy ở những bệnh nhân bị CI-AKI trải qua chụp cắt lớp vi tính (CT) tăng cường cản quang.

CHẨN ĐOÁN

Tổn thương thận cấp liên quan đến thuốc cản quang (CA-AKI) là một chẩn đoán lâm sàng. Chẩn đoán lâm sàng của CA-AKI được thực hiện dựa trên các đặc điểm sau:

● Sự gia tăng đặc trưng của nồng độ creatinin huyết thanh bắt đầu trong vòng 24 đến 48 giờ đầu tiên sau khi tiếp xúc với thuốc cản quang, với nồng độ creatinin huyết thanh tăng thêm ≥ 25% hoặc ≥ 0,5mg/dl (44,2µmol/L) so với mức nền ban đầu.

● Theo đánh giá của bác sĩ lâm sàng, loại trừ hợp lý các nguyên nhân khác của AKI.

Bệnh thường xuất hiện trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi dùng thuốc cản quang, nồng độ creatinin huyết thanh tăng cao nhất sau 5-7 ngày và trong phần lớn trường hợp, sẽ trở về bình thường sau 7-10 ngày.

Lưu ý rằng tuy mức lọc cầu thận có độ đặc hiệu cao hơn song độ nhạy kém hơn so với creatinin huyết thanh trong chẩn đoán CA-AKI trong chẩn đoán sớm, vì thế ít được dùng trên lâm sàng để chẩn đoán.

Như đã lưu ý ở trên, việc loại trừ các nguyên nhân khác của AKI đòi hỏi phải đánh giá AKI thường xuyên với bệnh sử cẩn thận và khám thực thể, phân tích nước tiểu và các xét nghiệm thích hợp khác ; Có thể cần siêu âm thận và sinh thiết thận, nếu thích hợp.

Ngay cả khi các nguyên nhân khác của AKI được xác định, vẫn có khả năng tiếp xúc với chất cản quang có iod có thể đã góp phần gây ra tổn thương thận.

Sinh thiết thận thường không giúp ích cho việc chẩn đoán CA-AKI, vì các tổn thương của hoại tử ống thận là khu trú và không đặc hiệu và vì CA-AKI thường tồn tại trong thời gian ngắn. Tuy nhiên, cũng như siêu âm, sinh thiết có thể hiếm khi được yêu cầu để loại trừ các nguyên nhân khác của AKI ở những bệnh nhân không theo một diễn biến lâm sàng cổ điển hoặc chưa chắc chắn chẩn đoán bệnh thận cản quang.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Chẩn đoán phân biệt bao gồm, huyết khối xơ vữa mạch thận (khi sử dụng thuốc cản quang trong động mạch), hoại tử ống thận cấp do thiếu máu cục bộ, viêm thận kẽ cấp tính và những thay đổi về tiền thận do bổ sung hoặc điều chỉnh liều trong thuốc lợi tiểu và thuốc ức chế men chuyển (ACE) hoặc thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB) trong giai đoạn sau thuốc cản quang.

Trong số những bệnh nhân xuất hiện AKI sau khi chụp mạch, CA-AKI phải được phân biệt với huyết khối xơ vữa mạch thận.

● Sự hiện diện của các tổn thương tắc mạch khác (chẳng hạn như thiếu máu cục bộ đầu chi) hoặc các mảng xanh tím.

● Tăng bạch cầu ái toan thoáng qua và giảm thiếu máu, dù những phát hiện này không được quan sát thấy ở tất cả bệnh nhân bị huyết khối xơ vữa mạch thận.

● Sự suy giảm chức năng thận chậm khởi phát, thường vài ngày đến vài tuần sau khi chụp mạch (trong khi AKI [CA-AKI] có tương phản phát triển trong vòng 48 giờ sau khi chụp mạch).

● Quá trình kéo dài với thường ít hoặc không phục hồi chức năng thận.

ĐIỀU TRỊ

Không có điều trị đặc hiệu, việc xử trí bệnh nhân tổn thương thận cấp liên quan thuốc cản quang (CA-AKI) là hỗ trợ và bao gồm loại bỏ và tránh các tổn thương thận tiềm ẩn khác, đánh giá và quản lý huyết động và điện giải, điều chỉnh liều lượng thuốc thích hợp để giảm mức lọc cầu thận (GFR ), và, trong số những người bị suy giảm chức năng thận nghiêm trọng, theo dõi các dấu hiệu và triệu chứng urê huyết.

Vấn đề chính trong điều trị CA-AKI là dự phòng trước khi tiếp xúc với thuốc cản quang.

- Các biện pháp điều trị chủ yếu là chăm sóc hổ trợ, theo dõi lâm sàng, lượng nước tiểu trong 24 giờ, lọc máu hổ trợ nếu cần và chờ đợi sự phục hồi của thận.

- Điều trị CA-AKI nên được bắt đầu khi phát hiện tình trạng suy chức năng thận sau khi bệnh nhân có sử dụng thuốc cản quang. Ở bệnh nhân có nguy cơ cao, cần theo dõi creatinin máu trước và mỗi ngày một lần trong vòng 5 ngày sau khi tiến hành thủ thuật hoặc thăm dò có dùng thuốc cản quang. Sau khi chẩn đoán CA-AKI, các xử trí tiếp theo giông như suy thận cấp do nguyên nhân khác.

- Theo dõi điện giải máu là cần thiết, để xử trí kịp thời tình trạng tăng kali máu, hạ natri, tăng phosphat máu … hoặc nhiễm toan chuyển hóa.

- Hỗ trợ dinh dưỡng, theo dõi cân nặng, nước tiểu 24 giờ cho đến khi creatinin máu trở về mức nền trước đó.

- Các trường hợp nặng nề hơn, có thể chỉ định lọc máu hổ trợ.

PHÒNG NGỪA

Phòng ngừa bệnh thận do thuốc cản quang bao gồm tránh sử dụng thuốc cản quang khi có thể (ví dụ không chụp CT để chẩn đoán viêm ruột thừa) và khi thuốc cản quang cần thiết với các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cần sử dụng các thuốc không ion hóa với áp lực thẩm thấu thấp nhất ở liều thấp.

Các khuyến cáo hiện nay đề xuất không nên lặp lại thủ thuật sử dụng thuốc cản quang trong vòng 24-72 giờ để giảm thiểu nguy cơ CA- AKI.

Khi sử dụng thuốc cản quang, nên bù một lượng nhỏ dịch muối đẳng trương (154 mEq/L); 1 mL/kg/h bắt đầu từ 6 đến 12 giờ trước khi sử dụng thuốc cản quang và tiếp tục trong 6 đến 12 giờ sau thủ thuật. Dung dịch natri bicarbonate (NaHCO3) cũng có thể được sử dụng nhưng không có ưu thế nào đã được chứng minh so với dung dịch muối thông thường . Bù dịch có thể có ích nhất ở các bệnh nhân có bệnh thận mức độ nhẹ và sử dụng thuốc cản quang ở liều thấp. Bù dịch nên tránh ở bệnh nhân cósuy tim. Các thuốc độc với thận cần tránh sử dụng trước và sau thủ thuật.

Acetylcystein, một chất chống oxy hoá, đôi khi được dùng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao nhưng chưa chứng minh được lợi ích rõ ràng. Các phác đồ tuy khác nhau, nhưng có thể cho dùng acetylcystein liều 600 mg uống 2 lần/ ngày ngày hôm trước và trong ngày làm thủ thuật, kết hợp với truyền dung dịch muối.

Lọc máu liên tục cận thủ thuật chưa chứng minh được lợi ích rõ ràng so với các điều trị ít xâm lấn hơn trong phòng ngừa tổn thương thận cấp ở những bệnh nhân có bệnh thận mạn và những bệnh nhân cần liều cao thuốc cản quang, và thực tế, người ta cũng ít sử dụng phương pháp này. Vì vậy, thủ thuật này không được khuyến cáo. Các bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ nếu cần sử dụng thuốc cản quang thường không cần lọc máu bổ sung, dự phòng sau thủ thuật trừ khi bệnh nhân còn chức năng thận tồn dư có ý nghĩa (ví dụ tiểu > 100 mL / ngày) kể cả những bệnh nhân vô niệu phải chạy thận nhân tạo không có nguy cơ khi dùng thuốc cản quang tĩnh mạch. Miễn là có thể truyền ít dịch và chờ buổi chạy thận theo lịch, không cần chạy cấp cứu.

(Nguồn: Contrast-associated and contrast-induced acute kidney injury: Clinical features, diagnosis, and management, , Last updated: Jul 01, 2020).