Bs Trần Trung Việt - 

ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ TRUNG BÌNH

Những tác dụng có lợi và có hại của thở máy có liên quan đến áp lực đường thở trung bình.

Áp suất đường thở trung bình = áp suất trung bình áp dụng cho đường thở trong toàn bộ chu kỳ thông khí.

Để hiểu đầy đủ về áp lực đường thở trung bình, trước tiên chúng ta cần làm rõ áp lực bình thường của phổi trong cả quá trình hít vào và thở ra.

Trong nhịp thở tự nhiên bình thường, áp lực trong lồng ngực âm tính trong suốt chu kỳ hô hấp. Áp lực trong khoang màng phổi biến đổi từ khoảng – 5 cmH2O trong thì thở ra đến -8 cmH2O trong thì hít vào. Áp lực phế nang dao động từ +1 cmH2O trong thì thở ra đến – 1cmH2O trong thì hít vào.

Việc giảm áp suất trong màng phổi tạo điều kiện thuận lợi cho sự di chuyển của khí vào và ra khỏi phổi và quan trọng là cũng cải thiện sự trở lại của máu tĩnh mạch về tim.

Trong quá trình thở máy áp lực dương, là những gì xảy ra trong quá trình thở máy, áp lực trung bình trong lồng ngực thường là dương. Vì vậy áp suất tăng trong quá trình hít vào và giảm khi thở ra.

Hậu quả của điều này, đối với sự hồi lưu của tĩnh mạch (máu chảy về tim), là hậu quả lớn nhất trong quá trình thở ra và có thể bị ảnh hưởng nếu thời gian thở ra quá ngắn hoặc áp lực phế nang trung bình quá cao.

Có nhiều yếu tố tác động đến áp lực đường thở trung bình này:

• Mức áp lực ở thì thở vào
• Mức áp lực ở thì thở ra
• Tỷ lệ thời gian thở vào/thời gian thở ra
• Dạng sóng áp lực thì thở ra

Sau đây là các tác động của thông khí nhân tạo

TÁC ĐỘNG ĐẾN PHỔI

Shunt

Shunt là thuật ngữ dùng để chỉ có dòng chảy tưới máu mà không có thông khí. Điều này xảy ra ở phổi khi máu đi qua từ bên phải của tim sang bên trái mà không tham gia vào quá trình trao đổi khí. Hạ oxy máu là kết quả của một shunt như vậy.

Shunt giải phẫu xảy ra khi máu đi từ bên phải của tim sang bên trái mà không đi qua phổi. Shunt giải phẫu bình thường xảy ra với các tĩnh mạch Thesebian, là những tĩnh mạch không có van nhỏ ở thành của cả bốn buồng tim và dẫn lưu cơ tim. Tuần hoàn phế quản - tức là cung cấp máu đến các mô của phổi cũng góp phần tạo ra một shunt giải phẫu bình thường.

Tuy nhiên, thông khí áp lực dương có thể làm tăng sức cản mạch máu phổi, do đó có thể làm tăng lưu lượng máu qua shunt giải phẫu do đó làm giảm lưu lượng máu qua phổi và làm trầm trọng thêm tình trạng giảm oxy máu. Vì vậy, cần thận trọng khi có shunt giải phẫu.

Shunt mao mạch xảy ra khi máu chảy qua phế nang, nhưng phế nang đó không được thông khí. Sau đó, một lần nữa không có sự trao đổi khí diễn ra. Vì vậy, một lần nữa, như bạn có thể thấy từ sơ đồ, máu được cung cấp oxy kém sau đó sẽ trộn với máu được cung cấp oxy 'tưới' nó có hiệu lực.

Shunt mao mạch có thể là kết quả của một số tình trạng bao gồm ARDS, phù phổi, xẹp phổi và viêm phổi.

Thông khí áp lực dương thường có thể khắc phục được hai điều:

• Thứ nhất, trong quá trình thông khí, áp lực thở vào có thể vượt quá áp lực mở phế nang, giúp thu hút các phế nang bị xẹp xuống, và do đó, các phế nang không hoạt động sẽ cải thiện quá trình oxy hóa.
• Thứ hai, thông khí áp lực dương sẽ cung cấp một áp lực thở ra lớn hơn áp lực đóng phế nang, sau đó ngăn ngừa xẹp các phế nang cùng loại.

Xẹp phổi

Đây là tình trạng phổi bị xẹp hoặc đóng lại dẫn đến khu vực phổi đó không còn góp phần thông khí và cung cấp oxy được nữa.Nguyên nhân là do thể tích phổi thấp hoặc tắc nghẽn đường thở (nút đàm, chất tiết). Sử dụng PEEP để duy trì thể tích phổi thích hợp có hiệu quả trong việc ngăn ngừa xẹp phổi. Có thể sử dụng các kỹ thuật làm sạch chất tiết đường thở để giải quyết các chấy nhầy gây tắc nghẽn đường thở

Tổn thương phổi

Sự căng thẳng quá mức của phế nang gây ra tổn thương phổi. Áp lực đỉnh của phế nang lý tưởng thấp, tốt nhất là dưới 30cmH2O. Có thể hạn chế tình trạng căng phế nang quá mức bằng cách giảm thể tích khí lưu thông (ví dụ 6 ml/kg ở bệnh nhân ARDS)

Viêm phổi

Viêm phổi do thở máy thường do vi khuẩn Gram (-) gây nên. Nguyên nhân thường do chính máy thở đưa vào, thường có nguồn gốc từ hầu họng hay đường tiêu hóa của bệnh nhân. Dạ dày và hầu họng được thừa nhận như là một kho dự trữ vi khuẩn Gram (-)

Độc tính oxy

Bằng chứng lâm sàng chưa được thuyết phục , song các tác giải khuyến cáo tránh cho bệnh nhân thở với mức FiO2 > 0,6, nhất là khi cho thở mức FiO2 này kéo dài trên 48 giờ.

ẢNH HƯỞNG TRÊN TIM MẠCH

Thông khí áp lực dương có thể làm giảm cung lượng tim, dẫn đến hạ huyết áp. Áp lực trong lồng ngực tăng lên làm giảm sự hồi lưu của tĩnh mạch và làm đầy tim phải, điều này có thể làm giảm cung lượng tim.

Nó cũng có thể làm tăng sức cản mạch máu phổi. Có sự gia tăng áp lực phế nang có tác dụng co thắt mạch máu phổi. Sức cản tăng này làm giảm sự đổ đầy và cung lượng tim của thất trái.

Một số tác dụng phụ được bù đắp bằng áp lực đường thở trung bình thấp hơn. Nếu sử dụng áp lực đường thở trung bình cao thì cần phải sử dụng tăng thể tích và thuốc vận mạch để duy trì cung lượng tim và huyết áp động mạch

ẢNH HƯỞNG ĐẾN THẬN

Có thể làm giảm peptid lợi niệu trong tâm nhĩ và tăng hormon chống lợi tiểu khi thở máy. Cùng với việc giảm tưới máu thận do cung lượng tim giảm, lượng nước tiểu có thể giảm đi.

Do giảm lượng nước tiểu, các tổn thất không thể kiểm soát được từ đường hô hấp và quá tải dịch truyền quá mức có thể xảy ra ở bệnh nhân thở máy.

ẢNH HƯỞNG ĐẾN DẠ DÀY

Bệnh nhân có thể bị chướng bụng, tình trạng này là do hậu quả của thoát khí quanh bóng chèn của ống nội khí quản và nuốt phải khí vào dạ dày. Cần chỉ định đặt sonde dạ dày để làm giảm áp dạ dày. Hình thành các ổ loét do stress và chảy máu đường tiêu hóa cũng có thể xảy ra trên bệnh nhân thở máy. Cần sử dụng các thuốc dự phòng loét dạ dày do stress song vẫn duy trì được axit dịch vị để dự phòng viêm phổi do thở máy

ẢNH HƯỞNG TRÊN DINH DƯỠNG

Điều quan trọng là phải được hỗ trợ dinh dưỡng ngay với bệnh nhân thở máy. Cho ăn ít có thể dẫn đến dị hóa cơ hô hấp và cho ăn quá mức làm tăng tốc độ trao đổi chất và do đó làm tăng thông khí phút cần thiết.

ẢNH HƯỞNG ĐẾN THẦN KINH

Mê sảng là một vấn đề thường gặp ở bệnh nhân thở máy. Để giảm thiểu khả năng xảy ra, điều quan trọng là phải nhận biết được loại thuốc an thần nào đang được sử dụng; ví dụ propofol so với dexmedetomidine

ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐƯỜNG THỞ

Việc đặt ống nội khí quản hoặc ống mở khí quản khiến bệnh nhân có nguy cơ bị phù thanh quản, chấn thương, viêm phổi mắc phải do thở máy và chứng khó nuốt kéo dài.

ẢNH HƯỚNG ĐẾN GIẤC NGỦ

Việc thở máy có thể khiến bệnh nhân khó ngủ. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng bệnh nhân thở máy sẽ chỉ ngủ trong một khoảng thời gian rất ngắn, vài phút. Điều này có thể làm trầm trọng thêm bất kỳ cơn mê sảng nào mà họ có thể phải chịu đựng.