Bs Huỳnh Minh Nhật - 

I. GIỚI THIỆU

Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis là tình trạng viêm quanh gan do biến chứng của viêm nhiễm vùng tiểu khung, tổn thương điển hình là dấu “dây đàn vi-ô-lông” - là sự dính của phúc mạc giữa vòm hoành phải và mặt trước bao gan phát hiện qua nội soi ổ bụng.

Về biểu hiện lâm sàng, đau bụng hạ sườn phải do viêm quanh gan dễ bị bỏ sót và chẩn đoán nhầm nhất là trong điều kiện cấp cứu vì các triệu chứng giống với nhiều bệnh khác như viêm túi mật, viêm gan, viêm bể thận, viêm ruột thừa, viêm màng phổi … đặc biệt là trong trường hợp đau hạ sườn phải rõ ràng hơn các triệu chứng vùng tiểu khung. Việc phát hiện và điều trị không kịp thời có thể để lại di chứng như đau mạn tính, tắc ruột do dính, vô sinh khi có viêm vòi trứng…

Năm 1930, Thomas Fitz-Hugh và Arthur Curtis mô tả hiện tượng dính như “dây đàn violon” giữa mặt gan và thành bụng trước ở những bệnh nhân có bằng chứng viêm vòi trứng hoặc có tiền sử viêm vòi trứng. Fitz-Hugh cho rằng Neisseria gonorrhoeae là nguyên nhân khi tìm thấy song cầu khuẩn gram âm trên phết tế bào từ bao gan ở bệnh nhân

Đến năm 1978, Muller-Schoop và cộng sự lần đầu tiên tìm thấy bằng chứng về miễn dịch nhiễm Chlamydia Trachomatis ở 9/11 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phúc mạc trên nội soi ổ bụng, trong đó có 6 bệnh nhân viêm bao gan. Chlamydia Trachomatis cũng được tìm thấy từ dịch cổ tử cung, vòi trứng và một số trường hợp từ bao gan. Hầu hết các chuyên gia tin rằng Chlamydia Trachomatislà thủ phạm thường xuyên hơn là lậu cầu, điều này có vẻ hợp lý giải thích cho những trường hợp trước đây cấy lậu cầu âm tính cho đến khi C trachomatis được phát hiện như một bệnh lý lây truyền qua đường tình dục.

Tác nhân gây bệnh theo thứ tự tần suất là C. trachomatis, N. gonorrhoeae , vi khuẩn kỵ khí và nhiều vi khuẩn khác bao gồm Mycoplasmaroductionium và một số vi khuẩn gram âm

Tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 4% đến 14% ở phụ nữ và hơn 27% ở thanh thiếu niên mắc viêm nhiễm vùng tiểu khung.Tỉ lệ bệnh cao hơn ở thanh thiếu niên, có thể do các đặc điểm giải phẫu của đường sinh dục thanh thiếu niên tạo điều kiện thuận lợi cho sự tiến triển của viêm cổ tử cung thành viêm vùng tiểu khung và dẫn đến hội chứng Fitz-Hugh-Curtis.

II. BỆNH SINH

Cơ chế bệnh sinh của hội chứng Fitz-Hugh-Curtis chưa được hiểu rõ. Nó có thể là kết quả lây nhiễm trực tiếp, nhiễm trùng đường máu hoặc đường bạch huyết hoặc do phản ứng miễn dịch quá mức với C trachomatis.

Đường vào kinh điển ở phụ nữ được cho do vi khuẩn xâm nhập ngược lên trên từ vòi trứng theo dọc rãnh đại tràng lên bao gan. Holm Nielsen và cộng sự đã chứng minh rằng dịch phúc mạc được đẩy từ tiểu khung lên cơ hoành và thường ưu tiên hấp thụ phía bên phải. Gần đây, mối liên quan giữa đặt vòng tránh thai và hội chứng Fitz-Hugh Curtis cũng ủng hộ giả thuyết về sự lây lan trong phúc mạc của sinh vật. Tuy nhiên, hội chứng Fitz-Hugh-Curtis được báo cáo ở nam giới do đó có thể tổn tại cơ chế khác.

III. TRIỆU CHỨNG

1. Triệu chứng cơ năng

Các triệu chứng của viêm vùng tiểu khung cấp tính hoặc bán cấp tính (sốt, đau bụng, tiết dịch âm đạo) là hầu như luôn có mặt.

Đau hạ sườn phải dữ dội, tăng khi hít vào lan lên vai phải hoặc bên trong cánh tay phải và có thể kèm theo buồn nôn, nôn, nấc cụt, ớn lạnh, sốt, đổ mồ hôi ban đêm, mệt mỏi. Thường xuyên di chuyển làm trầm trọng thêm cơn đau.

Hiếm khi chỉ đau hạ sườn phải mà không đau bụng dưới. Điều này có thể gặp ở những bệnh nhân khỏi sau một đợt viêm vùng tiểu khung mà không điều trị.

2. Triệu chứng thực thể

Khám có thể nhạy cảm đau vừa đến nặng vùng hạ sườn phải, có thể có phản ứng thành bụng, dấu hiệu Murphy có thể dương tính giả.

Có thể nghe thấy tiếng cọ xát dọc bờ sườn phải.

Kiểm tra khung tiểu khung có thể phát hiện dịch tiết âm đạo, đau do cử động cổ tử cung hoặc đau phần phụ trước đây không được bệnh nhân chú ý.

IV. XÉT NGHIỆM

1. Xác định mầm bệnh

Tác nhân gây bệnh thường được phân lập từ một mẫu cổ tử cung nhưng nếu nghi ngờ lâm sàng nghi ngờ cao thì có thể lấy mẫu ở trực tràng, niệu đạo, hầu họng.

Có một số xét nghiệm cho C trachomatis và N gonorrhoeae . Cấy vi khuẩn vẫn còn sử dụng phổ biến nhưng các xét nghiệm khuếch đại di truyền như xét nghiệm khuếch đại axit nucleic và phản ứng chuỗi polymerase (PCR) giúp chẩn đoán  cả 2 tác nhân.Hạn chế chính là chi phí cao. Các xét nghiệm huyết thanh học cụ thể cho C trachomatis cũng có thể hữu ích.

2. Chẩn đoán hình ảnh

- X quang ngực và bụng có thể loại trừ viêm phổi hoặc khí tự do dưới cơ hoành

- Siêu âm đánh giá túi mật và gan và có thể loại trừ viêm túi mật, sỏi mật, các nguyên nhân phổ biến của đau hạ sườn phải. Đồng thời có thể giúp đánh giá buồng trứng để tìm áp xe hoặc các phát hiện khác phù hợp với viêm vùng tiểu khung.Ngoài ra, siêu âm còn thấy bất thường ở khu vực bao gan như dính bao gan và thành bụng, dịch ở ngách gan thận và dịch ổ bụng và vùng tiểu khung.

- Chụp cắt lớp vi tính phát hiện các dấu hiệu dày bao gan, dày phúc mạc, mạc treo khu trú, dịch ổ bụng và nhất là các dấu hiệu viêm ứ mủ hoặc abces phần phụ.

3. Các xét nghiệm khác

- Mức men gan thường bình thường hoặc hơi cao, có thể giúp loại trừ viêm gan.

- Tốc độ máu lắngcó thể tăng ở một số trường hợp 

- Số lượng bạch cầu có thể bình thường hoặc tăng

4. Thăm dò ổ bụng

- Chỉ thực hiện khi các triệu chứng không đáp ứng điều trị

- Nội soi ổ bụng có thể giúp xác định chẩn đoán viêm nhiễm vùng tiểu khung  ở bệnh nhân nghi ngờ cũng như giúp loại trừ các chẩn đoán khác

V. ĐIỀU TRỊ

Hầu hết bệnh nhân có thể được điều trị ngoại trú, tuy nhiên nhập viện nên xem xét mạnh mẽ nếu bệnh nhân:

• Vị thành niên (một nhóm có giải phẫu và tỷ lệ không tuân thủ cao đặt họ vàonguy cơ đặc biệt có biến chứng cao về sinh sản)
• Có thai
• Suy giảm miễn dịch
• Có khả năng chỉ định phẫu thuật (như viêm túi mật chưa thể loại trừ)
• Không đáng tin cậy để theo dõi
• Có các triệu chứng đặc biệt nghiêm trọng
• Không đáp ứng với liệu pháp uống hoặc không thể dung nạp thuốc uống.

1. Liệu pháp kháng sinh

Kháng sinh nên được hướng đến tác nhân hay gặp nhất, đặc biệt là N gonorrhoeae và C trachomatis

Nếu bệnh nhân được điều trị bằng  đường tĩnh mạch nên tiếp tục trong vòng 48 giờ sau khi có cải thiện về mặt lâm sàng  sau đó có thể chuyển sang đường uống để hoàn thành 14 ngày.

Các triệu chứng của viêm bao gan thường giải quyết nhanh chóng sau khi bắt đầu điều trị thích hợp nên trong những trường hợp khó có thể giúp hỗ trợ chẩn đoán.

Phác đồ đường tĩnh mạch:

Cefotetan 2 g tiêm tĩnh mạch (IV) mỗi 12 giờ hoặc Cefoxitin 2 g tiêm tĩnh mạch 6 giờ một lần thêm Doxycycline 100 mg uống hoặc IV mỗi 12 giờ; theo sau bởi Doxycycline 100 mg uống hai lần một ngày để hoàn thành 14 ngày

Phác đồ đường tiêm bắp/uống:

Ceftriaxone 250 mg tiêm bắp một liều duy nhất hoặc cefoxitin 2g tiêm bắp một liều duy nhất thêm Doxycycline 100 mg uống hai lần một ngày trong 14 ngày; có hay không Metronidazole 500 mg uống hai lần một ngày trong 14 ngày

Ofloxacin 400 mg uống hai lần một ngày trong 14 ngày hoặc Levofloxacin 500 mg uống một lần mỗi ngày trong 14 ngày,có hay không Metronidazole 500 mg uống hai lần một ngày trong 14 ngày

2. Quản lý các biến chứng

Các biến chứng lâu dài của hội chứng Fitz-Hugh-Curtis hiếm gặp và hầu hết có liên quan đến viêm vùng tiểu khung. Các biến chứng bao gồm đau mạn tính, tắc ruột do dính và vô sinh. Nếu cơn đau vẫn tiếp tục mặc dù đã được điều trị đầy đủ nên nội soi ổ bụng để xác định xem có dính ở khu vực quanh gan hoặc nơi khác. Nội soi ổ bụng ít xâm lấn hơn hơn phẫu thuật mở bụng để giải dính nhằm giảm triệu chứng.

 3. Tư vấn và kiểm tra thêm

Chẩn đoán hội chứng Fitz-Hugh-Curtis cung cấp cơ hội cho giáo dục và tư vấn về tình dục an toàn hơn cũng như tầm soát các bệnh lây qua đường tình dục như HIV. Mặt khác, sàng lọc mở rộng bắt buộc đối với tất cả các bạn tình đã quan hệ với bệnh nhân trong vòng 3 tháng qua theo chiến lược “xét nghiệm và điều trị”. Đối tác nam giới thường mắc bệnh hạn chế hơn (chủ yếu là viêm niệu đạo) và do đó điều trị ngắn hơn.

Theo dõi lâu dài rất hữu ích để xác định thất bại điều trị, tái phát và các biến chứng nghiêm trọng khác.

VI. TÓM TẮT

• Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis là tình trạng viêm quanh gan do biến chứng của viêm nhiễm vùng tiểu khung. Nguyên nhân chủ yếu là Chlamydia trachomatis và Neisseria gonorrhoeae .
• Cơ chế bệnh sinh của hội chứng Fitz-Hugh-Curtis chưa được hiểu rõ, chủ yếu là lây nhiễm trực tiếp ngược dòng.
• Tỷ lệ mắc bệnh dao động từ 4 - 27% ở phụ nữ viêm nhiễm vùng tiểu khung và hay gặp ở thanh thiếu niên.
• Chẩn đoán thường dựa trên bối cảnh lâm sàng phù hợp, loại trừ các nguyên nhân phổ biến gây đau hạ sườn phải và phân lập ra tác nhân gây bệnh.
• Điều trị bằng kháng sinh trong vòng 14 ngày bằng đường tĩnh mạch hoặc đường uống; giải dính cơ học có thể được thực hiện qua nội soi ổ bụng nếu điều trị bảo tồn không thành công.

Tài liệu tham khảo:

1. Peter NG, Clark LR, Jaeger JR. Fitz-Hugh-Curtis syndrome: a diagnosis to consider in women with right upper quadrant pain. Cleve Clin J Med 2004;71:233–239.
2. , , , and , Fitz-Hugh-Curtis Syndrome: A Diagnosis to Consider in a Woman with Right Upper Quadrant Abdominal Pain without Gallstones Eur J Case Rep Intern Med. 2018; 5(2): 000743.
3. Hoàng Bùi Hải, Bùi Văn Lệnh, Ngô Đức Hùng, Lê Tuấn Linh, Nhân một trường hợp chẩn đoán và điều trị bệnh nhân Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis, //bacsinoitru.vn/f19/nhan-mot-truong-hop-chan-doan-va-dieu-tri-benh-nhan-hoi-chung-fitz-hugh-curtis-321.html#post811