BS. Thái Đình Hạ Thy - 

Nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao. Đáp ứng miễn dịch suy giảm là nguyên nhân làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ở những bệnh nhân này. Những thay đổi về huyết động và hệ thống gợi ý nhiễm trùng huyết có thể được quan sát thấy ở bệnh nhân xơ gan khi không có nhiễm trùng; do đó, chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng huyết có thể bị trì hoãn. Việc quản lý tối ưu bệnh nhân nặng bị nhiễm trùng huyết và xơ gan chưa được thiết lập tốt và thường được lấy từ các hướng dẫn đồng thuận và khuyến cáo của chuyên gia về quản lý bệnh nhân không xơ gan có nhiễm trùng huyết. Mặc dù thiếu bằng chứng, đề xuất một cách tiếp cận thực dụng hiện đại để quản lý nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan, bao gồm lựa chọn dịch truyền, thuốc vận mạch và kháng sinh.

Nhiễm trùng huyết là một phần của phổ bệnh từ nhiễm trùng đến sốc nhiễm trùng và vẫn là một vấn đề chăm sóc sức khỏe lớn trên toàn thế giới. 1 Xơ gan được xác định là một yếu tố nguy cơ tử vong độc lập ở bệnh nhân sốc nhiễm trùng (tỷ lệ chênh = 2,5 [2,3; 2,8]). 1 Sự phát triển của nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong ngắn hạn và dài hạn. Những thay đổi về huyết động và miễn dịch toàn thân quan sát được ở bệnh xơ gan có khả năng ảnh hưởng đến kết quả và do đó xử trí nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Trong khi việc chăm sóc bệnh nhân nặng bị nhiễm trùng huyết đã được thiết lập tốt trong dân chúng nói chung, 4Có một số ít nghiên cứu ở bệnh nhân xơ gan. Mặc dù kết quả của bệnh nhân xơ gan và sốc nhiễm trùng được cải thiện trong những thập kỷ qua, tỷ lệ tử vong tại đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) vẫn cao tới 65%.

Định nghĩa

Các định nghĩa được chấp nhận rộng rãi là quan trọng để quản lý và nghiên cứu nhiễm trùng huyết. Người ta đã công nhận rằng tiêu chí hội chứng phản ứng viêm hệ thống (SIRS), tiêu chuẩn trước đây được sử dụng để chẩn đoán nhiễm trùng huyết, có thể được đáp ứng ngay cả khi không có nhiễm trùng huyết, và ý nghĩa tiên lượng của nó vẫn chưa rõ ràng. Do đó, vào năm 2016, một nhóm đặc nhiệm mới được triệu tập bởi Hiệp hội Y học Chăm sóc Quan trọng Châu Âu và Hoa Kỳ đã định nghĩa nhiễm trùng huyết là “rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do phản ứng của vật chủ bị rối loạn điều chỉnh với nhiễm trùng. Rối loạn chức năng cơ quan được định nghĩa là sự gia tăng điểm số Đánh giá Thất bại Nội tạng Tuần tự (SOFA) ≥2 điểm (Bảng 1). Cuối cùng, sốc nhiễm trùng được xác định bởi yêu cầu của thuốc vận mạch để duy trì áp lực động mạch trung bình (MAP) ≥65 mm Hg và mức lactate huyết thanh> 2 mmol / L.

Bảng 1. Điểm SOFA < 141 />

• * Có hỗ trợ hô hấp.
• † Theo dõi trong ít nhất 1 giờ.

Điều quan trọng là phải chỉ ra rằng vẫn còn những hạn chế liên quan đến việc chẩn đoán các hội chứng này. Đầu tiên, các bác sĩ lâm sàng không có sự hiểu biết đầy đủ về quá trình viêm trong quá trình phát triển của nhiễm trùng huyết (Hình 1 ); thứ hai, không có tiêu chí lâm sàng, sinh học, hình ảnh hoặc xét nghiệm đơn giản và rõ ràng nào xác định riêng một bệnh nhân nhiễm trùng huyết với mức độ tin cậy cao.

Xơ gan là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với nhiễm trùng huyết và tử vong do nhiễm trùng huyết. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng trước đây và hiện tại bao gồm những thay đổi sinh lý thường thấy ở bệnh nhân xơ gan lúc ban đầu, làm giảm độ chính xác của chẩn đoán nhiễm trùng huyết ở những bệnh nhân này. Giảm số lượng bạch cầu do chứng cường lách, nhịp tim nhanh ban đầu thứ phát do quá tải tuần hoàn và tăng thông khí do bệnh não gan (HE) ảnh hưởng đến khả năng áp dụng các tiêu chí SIRS. (Hình 2 và Bảng 2 ). Bất chấp những lo ngại này, sự hiện diện của hai hoặc nhiều tiêu chí SIRS có liên quan đến kết quả kém ở bệnh nhân xơ gan.

Bảng 2. Các thay đổi sinh lý trong tiêu chí xơ gan và SIRS

 

• Viết tắt: WBC, số lượng bạch cầu.

Nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan có thể dẫn đến rối loạn chức năng gan cấp tính, một tình trạng được xác định là suy gan mãn tính cấp tính (ACLF). 12 ACLF được mô tả là “hội chứng ở những bệnh nhân bị bệnh gan mãn tính có hoặc không có bệnh xơ gan đã được chẩn đoán trước đó, được đặc trưng bởi sự mất bù cấp tính ở gan dẫn đến suy gan (vàng da và kéo dài thời gian prothrombin) và một hoặc nhiều suy cơ quan ngoài gan có liên quan với tỷ lệ tử vong gia tăng trong khoảng thời gian 28 ngày và lên đến 3 tháng kể từ khi khởi phát. ” Nhiễm trùng huyết là chìa khóa quan trọng của ACLF, chiếm khoảng 25% ‐30% các trường hợp. Đánh giá tình trạng suy các cơ quan của SOFA (Bảng1 ) điểm số, theo định nghĩa mới về nhiễm trùng huyết, không tính đến các yếu tố liên quan đến bệnh gan mãn tính, bao gồm giảm tiểu cầu, HE và MAP thấp. Một hệ thống tính điểm điều chỉnh các yếu tố này ở bệnh nhân ACLF gần đây đã được đề xuất ; tuy nhiên, nó vẫn chưa được xác nhận để chẩn đoán nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan. Hơn nữa, nồng độ lactate trong huyết thanh được cho là sẽ cao hơn ở người xơ gan, do khả năng thanh thải lactate ở gan bị suy giảm.

Xử trí ban đầu bệnh nhân xơ gan và nhiễm trùng huyết

Tương tự như những bệnh nhân không bị xơ gan, việc sử dụng sớm kháng sinh, truyền dịch, thuốc vận mạch và kiểm soát nguồn lây nhiễm là nền tảng của xử trí nhiễm trùng huyết. Các phương pháp nhằm điều trị bệnh gan tiềm ẩn sẽ không được thảo luận.

 

 

 

Hình 1

 

Hình 2

THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG

Mục tiêu của hồi sức truyền dịch là phục hồi tưới máu sớm để ngăn ngừa và hạn chế rối loạn chức năng cơ quan đích.. Trong vài năm, phác đồ điều trị theo mục tiêu sớm (EGDT) đã được chấp nhận rộng rãi như là tiêu chuẩn vàng để xử trí ban đầu sốc nhiễm trùng. Tuy nhiên, các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn, đa trung tâm, gần đây không tìm thấy sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ tử vong giữa EGDT và chăm sóc thường xuyên. Cần phải nhấn mạnh rằng chỉ có một số ít bệnh nhân bị xơ gan đơn thuần. Hiện nay, chiến lược được chấp nhận nhiều nhất để xử trí nhiễm trùng huyết sớm là kết hợp giữa EGDT và các thông số sinh lý, chẳng hạn như lượng nước tiểu, độ thanh thải lactate và sử dụng kháng sinh, trong vòng 1 giờ sau khi xuất hiện. Điều quan trọng cần nhấn mạnh rằng tất cả các thông số nói trên thường không bình thường lúc ban đầu ở bệnh nhân xơ gan.

Giảm tuần hoàn mạch máu và tăng động lực tuần hoàn, đặc điểm của xơ gan tiến triển, dẫn đến chỉ số tim cao, sức cản mạch hệ thống thấp, MAP thấp hơn và độ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm cao hơn. Ở bệnh nhân xơ gan, áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) có thể phản ánh áp lực trong ổ bụng tăng lên, và các phép đo có thể gây hiểu nhầm khi đánh giá tình trạng thể tích. Việc đo áp lực trong ổ bụng một cách hệ thống (ví dụ, áp lực bàng quang) hiện không được khuyến khích để xác định nhu cầu chọc hút dịch ở bệnh nhân cổ trướng. Thay vào đó, một liệu pháp nội soi điều trị nên được xem xét dựa trên các kết quả khám sức khỏe về cổ trướng lớn hoặc căng. Ở những bệnh nhân không có cổ trướng, biến thiên hô hấp của tĩnh mạch chủ dưới (IVC) được coi là cách chính xác nhất để đo khả năng đáp ứng dịch. Sự thay đổi> 12% ‐18% ở bệnh nhân thở máy và> 40% ở bệnh nhân thở tự nhiên, và sự gia tăng thời gian vận tốc đường ra thất trái tích hợp> 12% khi nâng chân thụ động, 29 người đáp ứng dịch riêng biệt với người không đáp ứng. . Hiện nay, sử dụng siêu âm tim để hướng dẫn hồi sức thể tích được khuyến khích ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết ; tuy nhiên, vai trò của các thông số này ở bệnh nhân xơ gan vẫn chưa được xác định. Việc sử dụng chỉ số thu gọn IVC ở bệnh nhân xơ gan có thể đặc biệt khó khăn vì áp lực ổ bụng tăng lên ở bệnh nhân cổ trướng thể tích lớn, trong đó đường kính IVC có thể giảm giả và khả năng xẹp có thể bị loại bỏ. Vì vậy, các thông số siêu âm tim nên được đánh giá lý tưởng nhất sau khi làm thủ thuật để có kết quả đáng tin cậy hơn.

Lactate máu thường được sử dụng như một dấu hiệu gián tiếp của tình trạng thiếu oxy mô trong nhiễm trùng huyết và hiện là một phần của định nghĩa sốc nhiễm trùng. Sự chuyển hóa lactate ở gan thường bị suy giảm ở bệnh nhân xơ gan, và nồng độ lactate trong huyết thanh nên được diễn giải một cách thận trọng ở nhóm đối tượng này (Hình 3 ). Các phép đo lactate nối tiếp có khả năng cung cấp nhiều thông tin hơn và xu hướng có thể tương quan tốt hơn với tỷ lệ sống sót. Tuy nhiên, điều quan trọng cần nhấn mạnh là tăng lactate (> 2 mmol / L) ở bệnh nhân xơ gan không ổn định về huyết động nên được cho là do sốc nhiễm trùng cho đến khi được chứng minh ngược lại. Các dấu hiệu bổ sung của tình trạng thiếu oxy mô, bao gồm điểm đốm da (điểm ≥2) và độ bão hòa oxy mô (StO đầu gối2 <60%) được đánh giá bằng laser Doppler, gần đây đã được đề xuất ở những bệnh nhân xơ gan có sốc nhiễm trùng và có liên quan đến khả năng sống sót kém. Vai trò của họ trong việc quản lý các bệnh nhân xơ gan bị bệnh nặng vẫn chưa được xác định.

 

Hình 3

 Áp dụng phác đồ bó nhiễm trùng huyết, theo các hướng dẫn dựa trên bằng chứng của hội Surviving Sepsis Campaign  (SSC), đã không được tìm thấy để cải thiện tỷ lệ sống ở bệnh nhân xơ gan có sốc nhiễm trùng. 36 Mặc dù điều này chỉ được đánh giá trong một nghiên cứu quan sát nhỏ, nhưng kết quả này cho thấy sự cần thiết phải đánh giá lại các mục tiêu hồi sức sớm ở nhóm bệnh nhân này. Các khuyến nghị đồng thuận từ một nhóm chuyên gia quốc tế về quản lý bệnh nhân xơ gan bị bệnh nặng cho thấy mục tiêu MAP thấp hơn ở bệnh nhân xơ gan ≥60 mm Hg, thay vì 65 mm Hg. Nhóm không đề xuất bất kỳ mục tiêu cụ thể nào về áp suất, thể tích, lactate, hoặc ScvO 2 làm đầy tâm thất .

Các khuyến nghị đồng thuận bao gồm việc đặt đường truyền động mạch và tiếp cận tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhân sốc tuần hoàn, và sử dụng ống thông động mạch phổi (PAC) hoặc siêu âm tim để theo dõi trong quá trình hồi sức bằng dịch. Hơn nữa, PAC có thể được chỉ định ở những bệnh nhân bị rối loạn chức năng thất phải hoặc tăng áp phổi để được hướng dẫn điều trị. Điều quan trọng cần chỉ ra là tất cả các phương thức này đều có những hạn chế của chúng: Siêu âm tim là một kỹ thuật phụ thuộc nhiều vào người vận hành và nó không cho phép theo dõi liên tục, trong khi PAC đưa ra những rủi ro cố hữu của một phương pháp xâm lấn ở một nhóm dân số dễ bị nhiễm trùng và biến chứng chảy máu và nói chung hiện không được ưa chuộng.

Cuối cùng, lượng nước tiểu được sử dụng để đánh giá ban đầu về tình trạng thể tích, nhưng điều quan trọng là phải nhận ra rằng thiểu niệu có thể là dấu hiệu duy nhất của rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan. Nồng độ creatinin huyết thanh thường đánh giá thấp rối loạn chức năng thận trong xơ gan vì tỷ lệ mắc bệnh suy thận và suy dinh dưỡng ở dân số này cao.

TRUYỀN DỊCH

Truyền dịch là một bước quan trọng trong quản lý nhiễm trùng huyết, nhằm mục đích ngăn ngừa tình trạng thiếu oxy mô và bảo tồn chức năng cơ quan. Việc lựa chọn dịch hồi sức tĩnh mạch trong ICU là một lĩnh vực đang được tranh luận. Chất lỏng hồi sức lý tưởng phải làm tăng thể tích nội mạch có thể dự đoán được và bền vững và chứa thành phần hóa học tương tự như thành phần hóa học của dịch ngoại bào. Thật không may, một chất lỏng lý tưởng như vậy không tồn tại.

Dịch hồi sức được lựa chọn ở bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng huyết vẫn còn được thiết lập. Một số nghiên cứu đã so sánh việc sử dụng nước muối thông thường (0,9% natri clorua), các chất kết tinh “cân bằng” (ví dụ, Ringer lactat) và / hoặc chất keo (như albumin của người) trong ICU. Mặc dù các nghiên cứu riêng lẻ không chứng minh được lợi ích của albumin so với nước muối thông thường, phân tích tổng hợp gần đây đã chứng minh tỷ lệ tử vong do albumin thấp hơn so với dạng tinh thể hoặc tinh bột ở bệnh nhân người lớn bị nhiễm trùng huyết và giảm đáng kể tỷ lệ tử vong trong 90 ngày khi hồi sức bằng albumin trong bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng khi so sánh với tinh thể. Số lượng bệnh nhân xơ gan trong các nghiên cứu này là nhỏ. Tinh bột hydroxyethyl có liên quan đến việc tăng tỷ lệ điều trị thay thế thận (RRT) khi được sử dụng cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết và việc sử dụng nó ở bệnh nhân xơ gan không được khuyến cáo vì làm tăng nguy cơ nhiễm độc thận. Truyền albumin cũng có liên quan đến nguy cơ chấn thương thận cấp phụ thuộc vào liều lượng, và nên thận trọng để tránh truyền quá nhiều.

Albumin người đã được sử dụng rộng rãi trong bệnh xơ gan và có nhiều chức năng sinh học khác nhau ngoài chức năng của một chất giãn nở huyết tương đơn giản. Bệnh nhân xơ gan thường có nồng độ albumin huyết thanh thấp và suy giảm chức năng của albumin. Truyền albumin tĩnh mạch đã được chứng minh trong một số nghiên cứu để giảm tỷ lệ tử vong trong viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn và hội chứng gan thận và cải thiện kết quả sau khi chọc hút dịch thể tích lớn. Một nghiên cứu hồi cứu so sánh sự khác biệt về tỷ lệ sống sót của bệnh nhân xơ gan có biểu hiện sốc nhiễm trùng trước và sau năm 2005 đã chứng minh kết quả cải thiện đáng kể trong những năm gần đây. Các nhà nghiên cứu ghi nhận sự gia tăng sử dụng albumin thay vì tinh thể để hồi sức chất lỏng ban đầu trong những năm gần đây, mà họ suy đoán có thể chịu trách nhiệm cho kết quả tốt hơn.

Mặc dù cho đến nay không có bằng chứng chắc chắn nào về việc albumin là lựa chọn hồi sức bằng chất lỏng đầu tiên ở bệnh nhân xơ gan, nhưng có ý kiến ​​cho rằng nên kết hợp sử dụng albumin ở bệnh nhân xơ gan có nghi ngờ nhiễm trùng, với mục tiêu 50-100 g albumin / ngày. Tuy nhiên, điều quan trọng cần nhấn mạnh là hồi sức đủ thể tích là điều bắt buộc trong xử trí sốc nhiễm trùng không phụ thuộc vào dịch được chọn.

Thuốc vận mạch

Hiệu quả của các thuốc vận mạch khác nhau ở bệnh nhân xơ gan và sốc nhiễm trùng chưa được đánh giá đầy đủ. Việc sử dụng các tác nhân này dựa trên các hướng dẫn đồng thuận và khuyến nghị của chuyên gia tương tự như dân số nói chung. Norepinephrine được coi là thuốc đầu tay điều trị nhiễm trùng huyết và có ít tác dụng phụ hơn so với dopamine, thuốc không còn được khuyến cáo.

Tác dụng co mạch của Norepinephrine cho phép gia tăng sự trở lại của tĩnh mạch và do đó, cải thiện tiền tải của tim. Tác dụng của nó cũng dựa vào sự gia tăng chức năng co bóp của tim và sự co mạch do các kích thích thụ thể beta. Sử dụng thuốc vận mạch này kéo dài có thể dẫn đến nhịp tim chậm do phản xạ, loạn nhịp tim và thiếu máu cục bộ mô. Epinephrine hoạt động tương tự như norepinephrine, với hạn chế chính là khả năng gây rối loạn nhịp tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, tăng áp phổi, nhiễm toan lactic và tăng đường huyết. Những tác dụng này phải được xem xét cẩn thận ở bệnh nhân xơ gan với độ thanh thải lactate đã bị giảm sút. Inotropes, chẳng hạn như dobutamine, được khuyến cáo trong điều trị nhiễm trùng huyết khi có rối loạn chức năng cơ tim. Tuy nhiên, bệnh nhân xơ gan thường có cung lượng tim cao và không được lợi từ việc sử dụng nó.

Tình trạng tuần hoàn tăng động có trong cả sốc nhiễm trùng và xơ gan có liên quan đến sự thiếu hụt vasopressin nội sinh. Mặc dù UBCKNN không khuyến nghị dùng vasopressin như đơn trị liệu hoặc thuốc đầu tiên để xử trí sốc nhiễm trùng, tác nhân này có thể có thêm lợi ích ở bệnh nhân xơ gan vì những thay đổi huyết động vốn có của bệnh, cho phép huy động nhóm máu giãn nở. Tác dụng ngoại ý của vasopressin bao gồm loạn nhịp tim, giảm cung lượng tim (ở liều cao hơn 0,4 U / phút), và thiếu máu cục bộ mô.

Xử trí tình trạng suy huyết động, mặc dù đã dùng thuốc vận mạch liều cao, vẫn còn tranh cãi. Một thử nghiệm ngẫu nhiên gần đây cho thấy lợi ích tiềm năng của angiotensin II trong điều trị sốc giãn mạch chịu lửa. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải chỉ ra rằng nhu cầu vận mạch cao hơn và giảm albumin máu là những yếu tố dự báo tiêu cực đáng kể về đáp ứng với angiotensin II, điều này có thể hạn chế lợi ích của nó ở bệnh nhân xơ gan.

Steroid

Suy tuyến thượng thận thường gặp ở những bệnh nhân xơ gan có biểu hiện nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng, mặc dù nó cũng có thể xuất hiện ở những bệnh nhân xơ gan mất bù hoặc ổn định. Khi bệnh nguy kịch, suy tuyến thượng thận có liên quan đến tình trạng huyết động không ổn định, giảm đáp ứng với thuốc hoạt huyết và tăng tỷ lệ tử vong. Các cơ chế chính xác liên quan đến sự phát triển của rối loạn chức năng tuyến thượng thận trong bệnh gan vẫn chưa rõ ràng, nhưng có rất ít giả thuyết được đưa ra.

Trong bệnh gan, không có sự thống nhất về cách kiểm tra và đánh giá chức năng tuyến thượng thận. Vì lý do này, tỷ lệ suy tuyến thượng thận là khác nhau giữa các nghiên cứu. Corticosteroid thường được sử dụng cho bệnh nhân sốc nhiễm trùng, đặc biệt là những người có đáp ứng không tốt với thuốc vận mạch. Bổ sung corticosteroid giúp giải quyết sốc nhanh hơn và nhu cầu thuốc vận mạch thấp hơn, trong khi ảnh hưởng của chúng đối với sự sống còn vẫn chưa được giải quyết. Một lớn, nghiên cứu đa trung gần đây cho thấy hydrocortisone rằng mình không làm giảm tỷ lệ tử vong so với giả dược, trong khi một nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng sự kết hợp hydrocortisone cộng fludrocortisone có thể cải thiện sự sống còn 90 ngày ở những bệnh nhân bị sốc nhiễm khuẩn.

Tuy nhiên, hiệu quả của liệu pháp corticosteroid ở những bệnh nhân bị bệnh gan nặng vẫn còn nhiều tranh cãi. Một thử nghiệm ngẫu nhiên, trung tâm duy nhất đã chứng minh giảm đáng kể nhu cầu thuốc vận mạch và tỷ lệ hồi phục sốc cao hơn với hydrocortisone liều thấp ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và xơ gan. Tuy nhiên, hydrocortisone không làm giảm tỷ lệ tử vong và có liên quan đến việc tăng tái phát sốc và xuất huyết tiêu hóa.

Thuốc kháng sinh

Chẩn đoán nhiễm trùng huyết trong xơ gan có thể khó khăn và cần có chỉ số nghi ngờ cao. Điều này thường dẫn đến sự chậm trễ trong việc bắt đầu sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm, do đó, có liên quan đến kết quả tồi tệ hơn. Do đó, không chỉ lựa chọn kháng sinh mà thời điểm dùng thuốc cũng rất quan trọng.

Liệu pháp kháng sinh nên được bắt đầu trước hoặc khi bắt đầu sốc, có thể phát triển trước khi nhập viện ICU. Mỗi giờ trì hoãn liệu pháp kháng sinh làm tăng tỷ lệ tử vong lên 1,86 lần. Các yếu tố như nguồn lây nhiễm, cộng đồng hoặc bệnh viện mắc phải, việc sử dụng kháng sinh gần đây, hoặc tiền sử nhiễm các vi khuẩn đa kháng nên được xem xét khi lựa chọn bao phủ kháng sinh (Bảng 3 ). ß ‐ Lactams (ví dụ, cephalosporin thế hệ thứ ba hoặc amoxicillin ‐ axit clavulanic) thường là những lựa chọn ưu tiên cho các bệnh nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng. Đối với các bệnh nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện và bệnh viện, mô hình kháng kháng sinh tại chỗ cần được tính đến. Kháng sinh phổ rộng, có hoạt tính chống lại cầu khuẩn ruột nhạy cảm với vancomycin (VSE) / cầu khuẩn ruột kháng vancomycin (VRE) và tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA), chẳng hạn như daptomycin và linezolid, nên được xem xét ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Khi đã xác định được nguồn lây nhiễm và tác nhân gây bệnh cụ thể, liệu pháp điều trị nên được điều chỉnh cho phù hợp với loại kháng sinh duy nhất. Những bệnh nhân không có cải thiện về lâm sàng trong vòng 48-72 giờ khi dùng kháng sinh phổ rộng nên được xem xét điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm.

Bảng 3. Thuốc kháng sinh theo kinh nghiệm được khuyến nghị dựa trên nguồn lây nhiễm đáng ngờ *

• * Tất cả các khuyến nghị nên tôn trọng mô hình đề kháng kháng sinh tại địa phương
• † Cân nhắc bổ sung vancomycin ở những khu vực có tỷ lệ nhiễm MRSA và VSE cao; và daptomycin hoặc linezolid ở những vùng có tỷ lệ lưu hành VRE cao.
• ‡ Cân nhắc bổ sung vancomycin ở những khu vực có tỷ lệ nhiễm MRSA và VSE cao; linezolid ở các khu vực có VRE.

Mức độ procalcitonin đã được nghiên cứu như một dấu ấn sinh học nhiễm trùng do vi khuẩn và là một công cụ để hướng dẫn liệu pháp kháng sinh. Người ta đã đề xuất rằng ở những bệnh nhân nặng ổn định, nồng độ procalcitonin <0,5 µg / L hoặc giảm ≥80% so với mức đỉnh có thể được sử dụng làm dữ liệu hỗ trợ trong việc ngừng điều trị kháng sinh. Vai trò hướng dẫn điều trị của nồng độ procalcitonin chưa được xác định ở bệnh nhân xơ gan, nhưng vai trò của nó như một dấu ấn sinh học của các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn đã được xác nhận.

Cấy ghép gan

Nhiễm trùng huyết là nguyên nhân chính của ACLF, và ghép gan (LT) là phương pháp điều trị dứt điểm cho bệnh nhân ACLF; tuy nhiên, do sự khan hiếm của các cơ quan, điều quan trọng là phải phân biệt những người sẽ nhận được lợi ích từ thủ tục này với những người mà việc cấy ghép là vô ích. Cho đến nay, không có tiêu chuẩn xác thực nào để hủy bỏ danh sách những bệnh nhân bị bệnh nặng và quá trình này thường dựa trên cơ sở chủ quan khác nhau ở các trung tâm cấy ghép.

Hỗ trợ gan nhân tạo, chẳng hạn như Hệ thống tuần hoàn chất hấp phụ phân tử (MARS), được phát triển để hoạt động như một cầu nối để cấy ghép, 71đã không chứng minh được lợi ích sống sót ở bệnh nhân ACLF. 72 Do đó, MARS hiện không có vai trò quản lý bệnh nhân nhiễm trùng huyết và xơ gan.

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan giai đoạn cuối ở Bắc Mỹ đã đánh giá tiền cứu những bệnh nhân bị ACLF liên quan đến nhiễm trùng. Trong số những bệnh nhân được liệt kê trước đó vì LT, 42% đã bị hủy niêm yết hoặc tử vong, 35% đã trải qua LT và 24% đạt được khả năng sống sót miễn phí trong 6 tháng được ghép sau khi nhập viện. Bệnh nhân có tới hai cơ quan bị suy được coi là ứng viên có thể chấp nhận cho thủ thuật, trong khi hơn hai cơ quan bị suy có liên quan đến việc hủy niêm yết hoặc tử vong. Trong một nghiên cứu dựa trên cơ sở dữ liệu CANONIC (CLIF Acute-oN ‐ ChrONic LIver Failure in Xơ gan), những bệnh nhân bị ACLF độ 2 hoặc 3 trong vòng 3-7 ngày, được cấy ghép trong vòng 28 ngày sau khi chẩn đoán ACLF, đưa ra kết quả 180‐ tỷ lệ sống trong ngày là 81%, so với 10% ở những người không được cấy ghép (Bảng 4 ).

Bảng 4. Điểm CLIF ‐ SOFA

• Viết tắt: CLIF ‐ SOFA, Suy gan mãn tính – Đánh giá thất bại

Ở những bệnh nhân xơ gan nặng, cửa sổ xem xét LT là hẹp. Những bệnh nhân bị nhiễm trùng được kiểm soát đầy đủ và rối loạn chức năng từ hai cơ quan trở xuống có thể được hưởng lợi từ LT, và nên cân nhắc lựa chọn này. Bên cạnh chỉ định hỗ trợ cơ quan, mức độ nghiêm trọng và thời gian suy cơ quan là những yếu tố cần tham gia vào quá trình ra quyết định vì chúng cũng có thể ảnh hưởng đến sự thành công của LT ở những bệnh nhân này.

Tóm lược

Sự hiện diện của xơ gan làm tăng tỷ lệ tử vong chung trong nhiễm trùng huyết. Chẩn đoán nhiễm trùng huyết ở bệnh nhân xơ gan còn nhiều thách thức vì những thay đổi toàn thân liên quan đến suy gan, bao gồm hạ huyết áp ban đầu, suy giảm độ thanh thải lactat, thở nhanh thứ phát do cổ trướng hoặc HE, và giảm số lượng bạch cầu trong huyết thanh do chứng cường lách. Cần có chỉ số nghi ngờ nhiễm trùng huyết cao để nhận biết và điều trị sớm là rất quan trọng để tránh biến chứng và tử vong. Dựa trên tổng quan tài liệu hiện tại, đề xuất một cách tiếp cận thực tế để quản lý bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng huyết (Bảng 5 ).

Bảng 5. Phương pháp tiếp cận thực tế để quản lý bệnh nhân xơ gan và nhiễm trùng huyết

• Đánh giá toàn bộ tình trạng nhiễm trùng phải được thực hiện khi nhập viện và bất cứ khi nào xảy ra tình trạng xấu đi trên lâm sàng.
• Công việc nên bao gồm chọc dò chẩn đoán với số lượng bạch cầu và nuôi cấy dịch cổ chướng, cấy nước tiểu và cặn lắng, cấy máu (hai vị trí riêng biệt) và chụp X quang phổi.
• Thuốc kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm nên được sử dụng ngay lập tức và giảm mức độ tương ứng khi có mầm bệnh và tính nhạy cảm.
• Thuốc kháng nấm nên được xem xét nếu không có cải thiện lâm sàng trong 48 giờ mặc dù điều trị kháng sinh tối ưu.
• Hồi sức bằng dịch (30 cc/kg) trong vòng 3 giờ đầu, ít nhất một phần với 5% albumin.
• Nội soi điều trị nên được thực hiện sớm khi có cổ trướng căng thẳng, để tránh suy giảm tưới máu thận và có thể hiểu sai về CVP.
• Xu hướng lactat huyết thanh nối tiếp nên là một phần của đánh giá. Trong khi quá trình thanh thải lactate dự kiến ​​sẽ bị trì hoãn, nồng độ lactate tăng cao ban đầu không nên chỉ do xơ gan.
• Trong trường hợp hạ huyết áp dai dẳng (MAP <60 mm Hg mặc dù đã được truyền dịch đầy đủ), nên giả định sốc nhiễm trùng và bắt đầu dùng thuốc vận mạch.
• Cân nhắc sử dụng norepinephrine hoặc vasopressin làm thuốc vận mạch đầu tiên.
• Việc thay thế steroid liều thấp nên được xem xét sớm, có thể với liều nhỏ hơn hoặc thời gian ngắn hơn (50 mg hydrocortisone mỗi ngày, thay vì TID). Tuy nhiên, nếu đáp ứng các tiêu chí về sốc nhiễm khuẩn khó chịu, thì nên bắt đầu dùng liều thông thường 50 mg mỗi 6 giờ.
• Khi cần đặt nội khí quản, tốt nhất nên dùng thuốc an thần bằng các thuốc có tác dụng ngắn (ví dụ, propofol, dexmedetomidine với liều thông thường theo trọng lượng cơ thể lý tưởng của bệnh nhân) và tránh dùng các thuốc benzodiazepine
• Các biện pháp phòng ngừa khi hút phải được áp dụng ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ cao hơn (ví dụ, HE, ứ trệ dịch vị, tăng áp lực trong ổ bụng và xuất huyết đường tiêu hóa trên).
• Điều trị dự phòng huyết khối phải luôn được xem xét khi không có chống chỉ định (ví dụ, đang hoạt động hoặc xuất huyết gần đây hoặc tiểu cầu <50).
• Nên tiến hành dự phòng loét do stress, tốt nhất là bằng PPI, với đánh giá định kỳ để tiếp tục điều trị dự phòng
• LT nên được xem xét ở những bệnh nhân bị nhiễm trùng được kiểm soát và ACLF dai dẳng.

Nguồn