Bs Trần Quốc Chiến - Khoa Ung bướu

Dịch từ: The Washington Manual of Oncology Third Edition

PHẦN II

II. Biểu hiện.

A. Tiền sử.

Triệu chứng thường gặp nhất là một khối u vú không đau. Một vài bệnh nhân có đau liên quan với khối u, tiết dịch núm vú một bên, thay đổi da ở bề mặt u vú, và co rút núm vú. Bệnh nhân có khối u vú trong thời gian dài có thể biểu hiện tình trạng loét u, và bệnh nhân có bệnh lý viêm sẽ phàn nàn về tình trạng vú “ấm hoặc nóng” và có hồng ban rõ.

B. Thăm khám thực thể.

Thăm khám cẩn thận tại vùng nên được thực hiện sau khi bệnh nhân đã cởi bỏ quần áo đến hông. Việc xem xét kỹ tại vùng nên bao gồm phức hợp núm vú và quầng vú đối với tình trạng loét, dày da, và tiết dịch núm vú không phải sữa; kích thước vú, sự cân xứng, và các khối u có thể nhìn thấy được; da thay đổi màu sắc và dày lên được gọi là phù da cam; và các hạch vùng nách và vùng thượng đòn có thể nhìn thấy được. Việc thăm khám tỉ mỉ nên được thực hiện với bệnh nhân ngồi ở bốn tư thế: cánh tay áp vào bên thân mình, cánh tay đưa lên quá đầu, tay chống vào hông, và tay đưa ra phía trước. Để sờ nắn vú của bệnh nhân, bệnh nhân phải nằm ngữa với cánh tay đưa lên quá đầu. Toàn bộ vú, bao gồm nếp của vú, phải được sờ nắn bằng cách sử dụng mặt lòng các ngón tay sờ theo các vòng tròn đồng tâm. Nếu một khối u vú được cảm nhận thì khi đó kích thước, hình dạng, vị trí, cảm giác đau khi sờ chạm, mật độ, và khả năng di động của nó phải được ghi chú. Nếu dịch núm vú được khêu ra bằng cách ép vào quần vú, thì khi đó màu sắc, mật độ và số lượng phải được ghi lại. Vùng nách, vùng dưới đòn và vùng thượng đòn phải được sờ nắn để tìm kiếm hạch ở tư thế ngồi với các cơ cánh tay được thả lỏng.

III. Chẩn đoán và đánh giá giai đoạn ung thư vú.

A. Đánh giá u vú.

Mặc dù các đặc điểm thực thể khi thăm khám có thể làm cho người thầy thuốc nghi ngờ ung thư vú, việc sinh thiết sẽ cho ra chẩn đoán xác định về bệnh học. Nhũ ảnh giúp đánh giá khối u cũng như mô vú bình thường cùng bên và vú đối bên. Ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ thường được phát hiện một cách tình cờ trên nhũ ảnh như là một đám vi vôi hóa. Các thương tổn nghi ngờ trên nhũ ảnh phải được sinh thiết bằng kỹ thuật kim lõi. Các khối u có thể sờ thấy được phải được sinh thiết bằng kim lõi, và mặc dù việc chọc hút bằng kim nhỏ cũng có thể được sử dụng, sinh thiết lõi có lợi thế là phân biệt được tình trạng bệnh xâm nhập, đòi hỏi phải đánh giá hạch với DCIS, mà việc thăm dò hạch thường có thể phải tránh. Sinh thiết một phần u hoặc toàn ộ u để chẩn đoán hiếm khi là cần thiết và phải được can ngăn bởi vì một khi việc chẩn đoán đã được thiết lập bởi sinh thiết lõi, nhiều bệnh nhân có thể được phẫu thuật vú triệt căn như là một phương thức điều trị đơn độc. Nếu khối u không thể sờ thấy được, sinh thiết có thể được dẫn hướng bằng cách sử dụng kỹ thuật định vị kim dưới hướng dẫn của nhũ ảnh. Sinh thiết kim lõi được hướng dẫn bằng siêu âm, hoặc sinh thiết lõi đích chính xác bằng cách sử dụng một máy nhũ ảnh đặc biệt và bàn định vị thương tổn. Khi thương tổn có thể thấy được chỉ với MRI, nó có thể được sử dụng để hướng dẫn sinh thiết ở một vài trung tâm. Nếu kết quả sinh thiết là lành tính và thương tổn được xem là có nguy cơ ung thư tương đối thấp về hình ảnh x-quang học, khi đó việc theo dõi sát (6 tháng) có thể được khuyến nghị. Nếu sinh thiết có kết quả lành tính và thương tổn gợi ý ung thư, điều này được xem là không phù hợp, và khi đó sinh thiết bằng phẫu thuật định vị kim nên được cân nhắc. Nếu có những thay đổi biểu mô không điển hình trong kết quả sinh thiết, sinh thiết bằng phẫu thuật thường được chỉ định vì một thương tổn tiến xa hơn rốt cục sẽ biểu hiện ở một số trường hợp có ý nghĩa. Siêu âm có thể giúp phân biệt một khối u đặc với các thương tổn dạng nang. Một nang đơn thuần có thể được giải quyết bằng việc chọc hút, và việc chọc hút này phải không được gây xuất huyết. Một thương tổn dạng nang phải được sinh thiết nếu việc chọc hút gây ra tình trạng xuất huyết, thương tổn không được giải quyết, hoặc tái phát sau khi chọc hút. Nếu có một khối u có thể sờ thấy được, nó cần phải được sinh thiết lõi để loại trừ bệnh lý ác tính, bất chấp các nghiên cứu về x- quang học. MRI có độ nhạy 88%, độ đặc hiệu 67%, và giá trị dự báo dương tính là 72% (tốt hơn so với nhũ ảnh) trong việc phát hiện ung thư vú. Nó không thể loại bỏ được việc sinh thiết u tiếp theo sau vì không thể loại trừ được một bệnh lý ác tính. MRI đặc biệt hữu ích để phát hiện phạm vi của khối u trong trường hợp khó thấy hoặc bị che khuất trên nhũ ảnh (ví dụ như ung thư biểu mô tiểu thùy). MRI thì hữu ích trong bối cảnh ung thư biểu mô tuyến không rõ vị trí nguyên phát có liên can với hạch nách, mà khi đó việc phát hiện ung thư vú bởi MRI có thể giúp chỉ dẫn điều trị thêm nữa. Nó cũng có ích trong việc đánh giá ung thư với nhiều khối u cùng bên ở những bệnh nhân đang cân nhắc điều trị bảo tồn vú, và ung thư vú đối bên khi có nghi ngờ trên lâm sàng. MRI vú cũng có thể phân biệt mô sẹo với ung thư, và có thể được sử dụng để phát hiện tái phát tại chỗ và ung thư tồn lưu ở những bệnh nhân ở những bệnh nhân có rìa mép cắt dương tính. MRI cũng có thể giúp đánh giá sự đáp ứng với hóa trị tân bổ trợ.

Đánh giá bệnh học nên bao gồm đánh giá giai đoạn TNM (T= tumor; N= node; M= metastasis) theo tiêu chuẩn mới nhất của ủy ban liên kết ung thư Hoa Kỳ (AJCC- American Joint Committee on Cancer), thụ thể estrogen (ER- estrogen receptor), thụ thể progesterone (PgR- progesterone receptor), và đo lường HER2, độ mô học của khối u theo thang điểm của Scarff- Bloom- Richardson hoặc Nottingham, và tình trạng rìa mép cắt. ER được biểu lộ xấp xỉ 75% trong tất các trường hợp ung thư vú và là một yếu tố dự báo đáp ứng với các liệu pháp nội tiết. Khoảng 20% đến 25% các trường hợp ung thư vú có biểu lộ quá mức HER2 (một thụ thể tyrosine kinase xuyên màng), một yếu tố tiên lượng xấu có liên quan với tình trạng bệnh có độ mô học cao, đáp ứng điều trị với trastuzumab và các tác nhân nhắm trúng đích HER2 khác. Tình trạng HER2 có thể được đo bằng hóa mô miễn dịch (IHC- immunohistochemistry) hoặc lai tại chỗ (ISH- in situ hybridization). Dạng thường sử dụng nhất của xét nghiệm ISH là sử dụng lai tại chỗ huỳnh quang (FISH- fluorescent in situ hybridization).

B. Đánh giá giai đoạn ung thư vú.

Hệ thống đánh giá giai đoạn AJCC sử dụng phân loại theo TNM. Giai đoạn của khối u có ảnh hưởng rõ rệt đến tiên lượng và điều trị. Đánh giá giai đoạn ung thư vú có thể được tóm lược như sau: T1(≤ 2cm), T2 (˃ 2cm đến 5cm), T3 (˃ 5cm), T4 (xâm lấn trực tiếp đến thành ngực, loét da hoặc các nốt ở da), N1 vi thể (N1mic ˃ 0.2mm hoặc nhiều hơn 200 tế bào), N1 (1 đến 3 hạch có liên can), N2 (4 đến 9 hạch nách có liên can), N3 (10 hoặc nhiều hơn các hạch có liên can hoặc hạch dưới đòn, hoặc hạch thượng đòn có liên can), M1 (di căn xa). Các nhóm giai đoạn bao gồm IA (T1N0M0), IB (TaN1micM0 hoặc T1N1micM0), IIA (T0-1N1M0 hoặc T2N0M0), IIB (T2N1M0 hoặc T3N0M0), IIIA (T0-3N2M0 hoặc T3N1M0), IIIB (T4N0-2M0), IIIC (Tbất kỳN3M0), IV (M1). Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm cho từng giai đoạn I, IIA, IIB, IIIA, IIIB, và IV là 95%, 85%,70%, 52%, 48% và 18% lần lượt theo thứ tự.

C. Chẩn đoán giai đoạn ung thư vú.

1. Khám lâm sàng.

Khám lâm sàng tốt đòi hỏi phải sờ nắn cẩn thận các hạch tại chỗ, bao gồm hạch thượng đòn và hạch cổ, da, cả hai vú, bụng và cột sống.

2. Các xét nghiệm cận lâm sàng.

Các xét nghiệm cận lâm sàng giúp thầy thuốc tập trung vào việc chẩn đoán di căn. Một công thức máu bất thường gợi ý việc phải đánh giá tình trạng bệnh di căn tủy xương. Nồng độ tăng cao của các men gan có thể gợi ý tình trạng bệnh di căn gan, và nồng độ tăng cao calcium/alkaline phosphatase gợi ý di căn xương. Nồng độ của các chất chỉ điểm u CA 15-3, CA 27-29, và CEA (carcinoembryonic antigen) có thể tăng cao trong ung thư vú. CA 15-3 và CA 27-29 đã được dánh giá về khả năng giúp chẩn đoán, xác dịnh tiên lượng, dự báo ung thư vú tái phát sau điều trị triệt căn, và theo dõi đáp ứng điều trị. Hiệp hội ung thư lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO- American Society of Clinical Oncology) khuyến nghị vào năm 2007 rằng không có đủ bằng chứng để sử dụng các chất chỉ điểm u thường xuyên để theo dõi tái phát sau điều trị ung thư vú nguyên phát. Có một vài bằng chứng gợi ý sử dụng các chất chỉ điểm u này trong bối cảnh di căn để theo dõi đáp ứng u ở một số bệnh nhân chọn lọc.

3. Các xét nghiệm X-quang.

Các nghiên cứu X-quang hoàn tất việc đánh giá giai đoạn lâm sàng ung thư vú bởi việc phát hiện tình trạng bệnh di căn. X-quang ngực được thực hiện khá thường xuyên cho hầu hết các bệnh nhân ung thư vú xâm nhập, và chụp cắt lớp vi tính (CT- computed tomographic scan) được khuyến nghị ở những bệnh nhân có bệnh ở giai đoạn III, có triệu chứng tại chỗ, và giá trị xét nghiệm bất thường gợi ý di căn gan. Đối với ung thư vú giai đoạn II, việc sử dụng CT còn phải tranh luận thêm, nhưng thường được chỉ định khi có hạch dương tính. Quét lớp xương phải được thực hiện ở những bệnh nhân có bệnh giai đoạn III, hoặc có triệu chứng tại chỗ, hoặc alkaline phosphatase bất thường. Vai trò của FDG-PET (fluorodeoxyglucose- positron emission tomography) trong việc đánh giá giai đoạn của ung thư vú còn đang được nghiên cứu. Nó có lẽ hữu ích để phát hiện tình trạng bệnh di căn khó thấy nhưng phải thực hiện cẩn thận để không bao giờ xem một bệnh nhân có tình trạng bệnh tiến xa chỉ dựa trên PET đơn độc mà không có sự chứng thực khác, tốt nhất là sinh thiết, bởi tỷ lệ dương tính giả có liên quan với các tình trạng viêm là cao. Chức năng tâm thu của tim phải được đánh giá bởi việc quét lớp thu nhận nhiều cổng hoặc siêu âm tim trước và trong khi điều trị với trastuzumab.