Bs Trần Quốc Chiến - Khoa Ung bướu

Dịch từ: The Washington Manual of Oncology Third Edition

PHẦN I

I. Khái quát

A. Dịch tễ học

Ở các nước đã phát triển, ung thư vú là bệnh lý ác tính được chẩn đoán thường gặp nhất ở phụ nữ và là nguyên nhân gây chết do ung thư đứng hàng thứ hai. Trong năm 2013, số ca ung thư vú mới ở Hoa Kỳ được ước đoán là 232.340 và số ca tử vong là 39.620. Phân tích dữ liệu SEER (Surveillance, Epidimiology, and End Result) đã cho thấy rằng tần suất ung thư vú là hằng định từ năm 1973 đến 1980. Trong các năm đầu 1980, tần suất đã tăng lên một cách nhanh chóng bởi do việc gia tăng phát hiện ung thư vú bằng sàng lọc với nhũ ảnh. Gần đây hơn, từ năm 2006 đến 2010, tần suất ung thư vú đã sụt giảm 2.3%. Tỷ lệ tử vong toàn bộ của ung thư vú đã đang sụt giảm trung bình 1.9% mỗi năm trên 10 năm qua do việc sàng lọc và điều trị bổ trợ tốt hơn.

B. Các yếu tố nguy cơ có thể nhận diện được

Nhiều phụ nữ mắc ung thư vú không có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào đã được biết, và nguy cơ tương đối liên quan với mỗi một yếu tố đã được biết thì thường khá vừa phải. Tuy nhiên, các yếu tố nguy cơ này đã được xây dựng thành một vài mô hình để dự báo nguy cơ toàn bộ, mà trong đó, mô hình Gail là mô hình thường được sử dụng nhất ở Hoa Kỳ ().

1. Các yếu tố nhân chủng học.

Phụ nữ có khả năng mắc ung thư vú cao hơn gấp 100 lần so với nam giới. Phân tích dữ liệu SEER cho thấy rằng tần suất ung thư vú tăng lên theo hình dốc đứng ở độ tuổi từ 35 đến 75, bắt đầu đi ngang từ 75 đến 80, và sau đó đi xuống. Ở Hoa Kỳ, tần suất ung thư vú cao nhất ở người da trắng.

2. Các yếu tố di truyền.

Chỉ xấp xỉ 10% bệnh nhân mắc ung thư vú có bà con họ hàng thế hệ thứ nhất mắc bệnh. Nguy cơ của hội chứng ung thư vú di truyền thực sự, mà ở đó kiểu di truyền gợi ý sự hiện diện của gen ung thư trội, thì được xác định bởi số người bà con họ hàng bên ngoại hoặc bên nội thế hệ thứ nhất hoặc thứ hai mắc ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng và độ tuổi của họ tại thời điểm chẩn đoán. Khi một bất thường về di truyền có thể được phát hiện, nó thường là gen hoặc BRCA1 hoặc BRCA2. Phụ nữ có đột biến mất chức năng ở allele BRCA1 và BRCA2 có nguy cơ tích lũy phát sinh ung thư vú là 65% và 45% lần lượt theo thứ tự. Các đột biến BRCA1 và BRCA2 thường gặp hơn ở những người Ashkenazi Jew, mà ở đó 2% dân số có mang các đột biến này. Điều quan trọng là, ung thư buồng trứng cũng đã được biết có liên quan rõ rệt với các đột biến BRCA1 (44% với tuổi 70) và mức độ ít hơn đối với các đột biến BRCA2 (11% với tuổi 70), và tất cả bệnh nhân có các đột biến BRCA1 và BRCA2 nên cân nhắc phẫu thuật cắt buồng trứng hai bên dự phòng sau khi đã hoàn tất việc sinh con. Mặc dù đôi khi một trường hợp ung thư biểu mô tuyến màng bụng nguyên phát được mô tả cho dù đã cắt buồng trứng hai bên, tần suất là thấp, đặc biệt nếu phẫu thuật viên cắt bỏ cẩn thận tất cả mô buồng trứng và vòi Fallop. Cắt tử cung là không cần thiết về mặt y khoa bởi do không có sự gia tăng nguy cơ ung thư nội mạc tử cung. Cả BRCA1 và BRCA2 đều là các gen tố bẩm ung thư chung với sự gia tăng ở người mang các loại ung thư như ung thư vú nam, ung thư tiền liệt tuyến, ung thư dạ dày và ung thư tụy. Các hội chứng gia đình ít thường gặp khác có liên quan với ung thư vú di truyền bao gồm hội chứng Li-Fraumeni và hội chứng giống Li-Fraumeni (TP53 và CHK2), hội chứng Cowden (PTEN), hội chứng Peutz-Jaegers (LKB1), và đồng hợp tử với chứng dãn mao mạch bất điều hợp (ATM- ataxia telangiectasia).

3. Tiền sử ung thư vú

Phụ nữ mắc ung thư vú xâm nhập trước đó có nguy cơ phát sinh ung thư vú thứ hai với tỷ lệ mỗi năm là 0.5% đến 0.7%. Phụ nữ có tiền sử ung thư biểu mô ống tuyến vú tại chỗ (DCIS- ductal carcinoma in situ) có sự gia tăng nguy cơ phát sinh ung thư vú cùng bên và đối bên, với tần suất tích lũy 4.1% sau 5 năm.

4. Bệnh vú lành tính

Các thương tổn vú không tân sinh chẳng hạn như các nang và dãn ống tuyến không làm tăng nguy cơ ung thư. Các thương tổn vú tân sinh không điển hình chẳng hạn như tăng sản ống tuyến không điển hình làm tăng nguy cơ phát sinh ung thư vú gấp 4 đến 6 lần. Các thương tổn tân sinh không có tính không điển hình chẳng hạn như u tuyến sợi, u nhú nội ống, viêm tuyến xơ cứng, và sẹo do tia xạ có nguy cơ phát sinh ung thư vú gấp 1.5 đến 2 lần. Ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ (LCIS- lobular carcinoma in situ) có liên quan với nguy cơ phát sinh ung thư cả 2 vú là 1% mỗi năm.

5. Các yếu tố nội tiết.

Nồng độ estrogen nội sinh cao hơn có liên quan với sự gia tăng nguy cơ ung thư vú. Có kinh sớm, mãn kinh muộn, chưa sinh đẻ lần nào, và tuổi lớn tại thời điểm mang thai lần đầu làm tăng nguy cơ ung thư vú có thể ước đoán bởi sự gia tăng nồng độ estrogen nội sinh. Thuốc ngừa thai đường uống ban đầu được cho là làm tăng nguy cơ ung thư vú ở mức độ nhẹ, nhưng các nghiên cứu sau đó không chứng thực được mối liên quan này. Các nghiên cứu ngẫu nhiên về liệu pháp điều trị thay thế hormone ở phụ nữ hậu mãn kinh cho thấy rằng liệu pháp này làm tăng tần suất ung thư vú, đặc biệt khi dạng estrogen-progestin kết hợp được sử dụng. Trong thử nghiệm Women,s Health Initiative, có sự gia tăng nguy cơ gấp 1.24 lần với dạng kết hợp estrogen và progesterone nhưng không tăng nguy cơ với các thuốc estrogen đơn độc. Tuy nhiên, The Million Women Study, đã cho thấy rằng cả estrogen đơn độc và estrogen kết hợp với progesterone đều làm tăng nguy cơ. Nguy cơ là cao hơn ở dạng estrogen và progesterone kết hợp khi so sánh với estrogen đơn độc.

6. Các yếu tố chế độ ăn.

Béo phì hậu mãn kinh có liên quan với việc gia tăng tần suất và tử vong do ung thư vú, có lẽ thông qua sự gia tăng nồng độ của estrogen trong hệ tuần hoàn do hiện tượng aromasine hóa các androgen thượng thận ở mô mỡ. Uống rượu, với liều lượng thấp 3 cốc/tuần, đã cho thấy làm tăng nguy cơ ung thư vú. Có các kết quả lẫn lộn về mối liên quan với chế độ ăn nhiều mỡ, các vitamin E, C, và A, selen, rượu và caffeine.

7. Các yếu tố môi trường.

Phụ nữ phơi nhiễm với tia xạ, đặc biệt khi còn là trẻ em, tuổi vị thành niên, và trưởng thành ở độ tuổi trẻ, đã cho thấy sự gia tăng nguy cơ phát sinh ung thư vú trong suốt đời sống của họ một cách đáng kể. Đây là vấn đề đặc biệt nghiêm trọng ở phụ nữ trẻ đã nhận xạ trị bao phủ trong bệnh Hodgkin, khi đó nguy cơ ung thư vú trong suốt đời sống của họ ít nhất là 19% ở độ tuổi 50 (nguy cơ trung bình trong cộng đồng ở cùng độ tuổi là 4%), và có một điều đáng ngờ rằng tần suất mắc ung thư vú trong đời có thể còn cao hơn.

8. Các yếu tố bảo vệ.

Hoạt động thể lực dường như làm giảm nguy cơ ung thư vú ở phụ nữ hậu mãn kinh. Ngoài ra, cho con bú cũng cho thấy có tác dụng bảo vệ. Sự giảm nguy cơ được ước đoán là 4.3% với mỗi 12 tháng cho con bú.

C. Mô học của ung thư vú.

Ung thư biểu mô tại chỗ của vú được phân loại thành ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ, ung thư biểu mô tiểu thùy tại chỗ, hoặc bệnh Paget của núm vú, mà có thể là một yếu tố có liên quan với ung thư biểu mô ống tuyến tại chỗ hoặc ung thư biểu mô xâm nhập. Hầu hết các ung thư vú xâm nhập là ung thư biểu mô tuyến, với ung thư biểu mô ống tuyến xâm nhập là thường gặp nhất (80%) và ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập xảy ra xấp xỉ 10% theo thời gian. Các loại mô học ít thường gặp hơn chiếm 10% còn lại và bao gồm thể tủy, thể ống, thể nhầy, thể nhú, tế bào vảy, nang tuyến, dị sản, ngoại tiết, thể có lỗ rây, hỗn hợp và thể không biệt hóa. Bệnh Paget của núm vú là một dạng đặc biệt của ung thư biểu mô ống tuyến nảy sinh từ các ống bài tiết chính ở vú và phạm vi liên can là da của núm vú và quần vú. Dấu ấn phân biệt bệnh học là sự hiện diện của các tế bào ung thư biểu mô tuyến trong biểu mô ác tính (các tế bào Paget) xảy ra đơn độc hoặc ở các nhóm nhỏ trong biểu bì của núm vú. Nó có thể chỉ liên can với phức hợp núm vú/quầng vú hoặc liên quan với cả DCIS và ung thư biểu mô xâm nhập. Các ung thư biểu mô thể viêm xâm nhập rông khắp mô vú và liên can với các cấu trúc bạch huyết trong biểu bì, tạo ra tình trạng sưng phồng, hồng ban, và đau khi sờ chạm ở vú. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và đòi hỏi phải có hồng ban hoặc ban đỏ. Phù da cam có thể hiện diện mà không có hồng ban và không được xem là ung thư vú thể viêm (IBC- inflammatory breast cancer). Theo lệ thường, ung thư vú thể viêm có tiên lượng kém. Tuy nhiên, sự khuếch đại gen Her-2 hiện diện trong xấp xỉ 50% các trường hợp, và với việc sử dụng kháng thể đơn dòng đặc biệt chẳng hạn như trastuzumab, việc tiên lượng đã được cải thiện.

D. Sàng lọc ung thư vú

Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ đã đưa ra các khuyến nghị sàng lọc ung thư vú như sau:

1. Bắt đầu ở tuổi 40, chụp nhũ ảnh mỗi năm một lần và kéo dài liên tục cho đến khi phụ nữ còn sức khỏe đủ tốt.
2. Khám vú lâm sàng bởi chuyên gia sức khỏe xấp xỉ mỗi 3 năm cho phụ nữ ở độ tuổi 20 và 30, hàng năm cho phụ nữ từ 40 tuổi trở lên.
3. Phụ nữ nên trang bị kiến thức tự thực hành khám vú và báo cáo bất kỳ sự thay đổi nào cho người cung cấp dịch vụ sức khỏe của họ. Tự khám vú là một lựa chọn cho phụ nữ ở độ tuổi 20.
4. Phụ nữ có tăng nguy cơ dựa vào các yếu tố đã được biết chẳng hạn như đột biến gen nên chụp nhũ ảnh và cộng hưởng từ (MRI- magnetic resonance imaging) hàng năm. Nhũ ảnh kỹ thuật số trường chiếu toàn bộ là một kỹ thuật giống như nhũ ảnh film, nhưng hình ảnh được bắt giữ bằng điện tử và lưu trữ trong một máy vi tính. Nhũ ảnh kỹ thuật số đắt hơn, nhưng có lợi thế là dễ lưu trữ và có khả năng điều chỉnh hình ảnh để xác định rõ hơn. Các nghiên cứu đã cho thấy rằng độ chính xác trong chẩn đoán là tốt hơn so với nhũ ảnh film ở phụ nữ có mô vú chặt, tuổi trên 50, tiền mãn kinh và cận mãn kinh. Siêu âm vú có thể hỗ trợ ở phụ nữ có mô vú chặt như là một phương tiện bổ sung cho việc sàng lọc bằng nhũ ảnh. MRI vú là một kỹ thuật sàng lọc được khuyến nghị chỉ ở những phụ nữ có gia tăng nguy cơ ung thư vú (hơn 20% nguy cơ trong đời sống) có hay không có đột biến BRCA1 hoặc BRCA2. Ở những bệnh nhân này, MRI được khuyến nghị bổ sung cho nhũ ảnh hàng năm. MRI vú không được khuyến nghị sử dụng cho việc sàng lọc thường xuyên. Súc rửa ống tuyến đã được nghiên cứu và ngày nay, không chứng thực là có ích trong sàng lọc hoặc chẩn đoán ung thư vú.