Bs Đặng Thị Quỳnh Chi - Khoa Nội thận – nội tiết

1. Đái tháo đường trong thai kỳ

Tỷ lệ bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) trong thai kỳ đang gia tăng ở Mỹ. Trong đó đa số là đái tháo đường thai kỳ (GDM), phần còn lại chủ yếu là đái tháo đường týp 1 và đái tháo đường týp 2 đã tồn tại trước đó.

Sự gia tăng GDM và ĐTĐ týp 2 song song với bệnh béo phì ở cả Mỹ cũng như trên toàn thế giới đang là mối quan tâm đặc biệt. Cả đái tháo đường týp 1 và đái tháo đường týp 2 trong thai kỳ mang đến nguy cơ cho mẹ và thai nhi nhiều hơn đáng kể so với GDM, với một số điểm khác biệt tùy theo phân loại ĐTĐ như được nêu ra dưới đây. Nhìn chung, một số nguy cơ cụ thể của ĐTĐ không kiểm soát được trong thai kỳ bao gồm sẩy thai tự nhiên, dị tật thai nhi, tiền sản giật, tử vong thai nhi, thai to, hạ đường huyết sơ sinh và tăng billirubin máu sơ sinh, … Ngoài ra, ĐTĐ trong thai kỳ có thể làm tăng nguy cơ béo phì và ĐTĐ týp 2 ở trẻ sau này.

1.1. Khuyến cáo về tư vấn trước khi mang thai:

Bắt đầu từ tuổi dậy thì, tư vấn trước khi mang thai nên được phối hợp với công tác chăm sóc bệnh ĐTĐ định kỳ cho tất cả các cô gái trong độ tuổi sinh đẻ (mức khuyến cáo A)

Thảo luận về việc kế hoạch hóa gia đình và các biện pháp tránh thai hiệu quả nên được kê đơn để sử dụng cho đến khi người phụ nữ đã chuẩn bị và sẵn sàng mang thai (mức khuyến cáo A)

Tư vấn trước khi mang thai nên nhấn mạnh tầm quan trọng của việc kiểm soát nồng độ glucose máu gần như bình thường một cách an toàn, lý tưởng nhất là A1C < 6,5% (48 mmol/mol) để giảm nguy cơ dị tật bẩm sinh (mức khuyến cáo B)

1.2. Các xét nghiệm trước khi mang thai

Phụ nữ đã mắc ĐTĐ týp 1 hoặc týp 2 từ trước nếu đang có kế hoạch mang thai hoặc đang mang thai nên được tư vấn về nguy cơ phát triển và/hoặc tiến triển của bệnh lý võng mạc đái tháo đường. Soi đáy mắt nên được thực hiện trước khi mang thai hoặc trong 3 tháng đầu thai kỳ, và sau đó bệnh nhân nên được theo dõi mỗi ba tháng và cho đến 1 năm sau sinh, được chỉ định tùy theo mức độ của bệnh lý võng mạc và theo khuyến cáo của bác sĩ khoa mắt (B)

Những lần thăm khám tư vấn trước khi mang thai nên bao gồm các xét nghiệm rubella, bệnh giang mai, viêm gan virus B, và HIV, cũng như các xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung, cấy dịch cổ tử cung, nhóm máu; kê đơn các vitamin cần cho sự mang thai (với ít nhất là 400µg Acid Folic), và tư vấn cai thuốc lá nếu có chỉ định.

Các xét nghiệm riêng của ĐTĐ bao gồm HbA1c, TSH, creatinin máu và Tỷ albumin/ creatinin niệu; xem xét lại các loại thuốc có khả năng gây dị dạng thai như thuốc ức chế men chuyển, thuốc ức chế thụ thể Angiotensin và nhóm Statin; khám mắt tổng quát. Phụ nữ mắc bệnh lý võng mạc ĐTĐ trước đó sẽ cần theo dõi sát trong suốt quá trình mang thai để đảm bảo bệnh lý võng mạc không tiến triển.

1.3. Khuyến cáo mục tiêu kiểm soát glucose máu trong thai kỳ

Tự theo dõi glucose máu đói và glucose máu sau bữa ăn được khuyến cáo ở cả ĐTĐTK và đái tháo đường tồn tại trước khi mang thai để đạt được mục tiêu kiểm soát glucose máu. Một vài phụ nữ mắc đái tháo đường trước khi mang thai cũng nên kiểm tra glucose máu trước bữa ăn. (B)

Do sự tăng hồng cầu, HbA1C ở phụ nữ mang thai bình thường sẽ hơi thấp hơn so với phụ nữ không mang thai bình thường. Mục tiêu A1C trong thai kỳ là 6-6,5% (42–48mmol/mol); có thể tối ưu hóa mục tiêu HbA1c < 6% (42 mmol/mol) nếu điều này có thể đạt được mà không xảy ra hạ glucose máu đáng kể, nhưng mục tiêu HbA1c có thể nâng lên <7% (53 mmol/mol) nếu cần thiết để phòng ngừa hạ glucose máu. (B)

Quá trình mang thai ở phụ nữ có sự chuyển hóa glucose bình thường được đặc trưng bởi: (1) nồng độ glucose máu thấp hơn so với giai đoạn không mang thai do sự hấp thu glucose không phụ thuộc insulin của nhau thai và thai nhi; (2) sự tăng glucose máu sau bữa ăn và sự không dung nạp Carbohydrate do hormon nhau thai gây ra đái tháo đường.

2. Quản lý đái tháo đường thai kỳ

Thay đổi lối sống là liệu pháp cần thiết trong quản lý đái tháo đường thai kỳ và có thể là đủ để điều trị ở một số trường hợp mắc GMD. Thuốc nên được chỉ định điều trị phối hợp nếu cần thiết để đạt mục tiêu glucose máu. ( mức khuyến cáo A)

Insulin là thuốc được ưu tiên để điều trị tăng glucose máu ở ĐTĐTK bởi vì nó không qua được nhau thai. Metformin và Glyburide có thể được sử dụng, nhưng cả 2 đều qua nhau thai vào cơ thể thai nhi, trong đó Metformin có khả năng qua nhau thai với nồng độ cao hơn Glyburide. Các thuốc uống đều thiếu các dữ liệu nghiên cứu về độ an toàn lâu dài (mức khuyến cáo A)

Metformin khi được sử dụng để điều trị hội chứng buồng trứng đa nang và kích thích sự rụng trứng thì không cần tiếp tục sử dụng khi được xác định đã mang thai. (mức khuyến cáo A)

2.1. Thay đổi lối sống

Sau khi được chẩn đoán ĐTĐTK, khởi trị với liệu pháp dinh dưỡng tiết thực, hoạt động thể lực, quản lý cân nặng dựa trên cân nặng trước khi mang thai và theo dõi glucose máu nhằm đạt mục tiêu được khuyến cáo bởi Hội nghị hội thảo Quốc tế về ĐTĐTK lần thứ 5:

• Glucose máu đói < 95 mg/dL (5,3 mmol/L)
• Glucose máu sau ăn 1 giờ < 140 mg/dL ( 7,8 mmol/L)
• Glucose máu sau ăn 2 giờ < 120 mg/dL ( 6,7 mmol/L)

2.2. Liệu pháp dinh dưỡng

- Liệu pháp dinh dưỡng đối với ĐTĐTK là một kế hoạch dinh dưỡng cá nhân hóa được phát triển giữa phụ nữ mang thai và chuyên gia dinh dưỡng về quản lý ĐTĐTK. Kế hoạch lựa chọn thực phẩm cần cung cấp lượng calo đủ để thúc đẩy sức khỏe của thai nhi, trẻ sơ sinh và bà mẹ, đạt được mục tiêu đường huyết, và thúc đẩy tăng cân thai kỳ thích hợp. Không có nghiên cứu cuối cùng xác định lượng calo tối ưu cụ thể cần cung cấp cho phụ nữ mắc ĐTĐTK hoặc đề nghị rằng nhu cầu calo của họ khác với nhu cầu calo của phụ nữ mang thai mà không mắc ĐTĐTK. Kế hoạch lựa chọn thực phẩm nên được dựa trên một đánh giá dinh dưỡng với hướng dẫn từ Chế độ ăn uống tham khảo (Dietary Reference Intakes – DRI). DRI cho tất cả phụ nữ mang thai được khuyến cáo lượng tối thiểu là 175g Carbohydrate, lượng tối thiểu 71g Protein và 28g Chất xơ. Tất cả các liệu pháp dinh dưỡng ở bệnh nhân mắc ĐTĐ, lượng và loại carbohydrate sẽ tác động lên nồng độ glucose máu và đặc biệt là sự rối loạn glucose máu sau bữa ăn.

2.3. Liệu pháp dùng thuốc

Phụ nữ có mức độ tăng glucose máu khởi đầu cao hơn có thể cần khởi trị bằng liệu pháp dùng thuốc sớm hơn. Điều trị đã được chứng minh là cải thiện kết cục chu sinh trong hai nghiên cứu ngẫu nhiên lớn như được tóm tắt trong một đánh giá của Lực lượng đặc nhiệm về dịch vụ phòng ngừa Hoa Kỳ (U.S. Preventive Services Task Force).

Insulin là thuốc đầu tiên được khuyến cáo để điều trị ĐTĐTK ở Mỹ. Trong khi đó, kết quả của một số các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng trên từng cá nhân cho kết quả ủng hộ sự hiệu quả và sự an toàn ngắn hạn của metformin và glyburide trong điều trị ĐTĐTK, và cả hai tác nhân đều qua nhau thai. Không có sự đồng thuận về việc so sánh ưu điểm và nhược điểm của 2 loại thuốc uống này, một đánh giá hệ thống của các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây nhất so sánh metformin và Glyburide trong điều trị ĐTĐTK không ghi nhận sự khác biệt rõ ràng về kết cục của mẹ và thai nhi.

Một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng gần đây đã chứng minh rằng Glyburide và Metformin là phương pháp điều trị thuốc uống tương đương trong điều trị ĐTĐTK về việc kiểm soát glucose máu và tác dụng phụ. Trong nghiên cứu này, chúng được kết hợp với những dữ liệu chứng minh một tỷ lệ hiệu quả cao với sự giảm đáng kể nhu cầu Insulin, với Metformin có lợi thế hơn Glyburide, như là một thuốc điều trị đầu tiên. Tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu xác định hơn trong lĩnh vực này. Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu lâu dài an toàn nào cho bất kỳ loại thuốc uống nào trong điều trị ĐTĐTK.

2.3.1. Sulfonylureas

Nồng độ glyburide trong huyết tương dây rốn là khoảng 70% nồng độ trong huyết tương của mẹ. Glyburide có liên quan với sự gia tăng tỷ lệ hạ đường huyết sơ sinh và gia tăng tỷ lệ thai to so với insulin hoặc metformin trong Báo cáo tổng quan năm 2015.

2.3.2. Metformin

- Metformin có liên quan với sự giảm nguy cơ hạ glucose máu sơ sinh và ít gây tăng cân nặng cho mẹ hơn Insulin trong Báo cáo tổng quan năm 2015. Tuy nhiên metformin có thể làm tăng nhẹ nguy cơ sinh non. Thêm vào đó, gần một nửa số bệnh nhân mắc ĐTĐTK mà được khởi trị với metformin trong một nghiên cứu ngẫu nhiên cần phối hợp điều trị bằng Insulin để đạt được sự kiểm soát glucose có thể chấp nhận được. Nồng độ của metformin trong máu dây rốn cao hơn trong máu của mẹ. Không có nghiên cứu hoặc phân tích tổng hợp nào đánh giá các kết cục lâu dài của các bé sau sinh. Bệnh nhân được điều trị ĐTĐTK bằng thuốc uống nên được thông báo rằng các thuốc uống qua nhau thai và mặc dù không có tác dụng phụ trên thai nhi đã được chứng minh nhưng các nghiên cứu dài hạn vẫn còn thiếu.

- Thử nghiệm ngẫu nhiên mù đôi có đối chứng so sánh metformin với những liệu pháp điều trị khác để kích thích sự rụng trứng ở phụ nữ mắc Hội chứng buồng trứng đa nang được chứng minh không có lợi ích ngăn ngừa sự sẩy thai tự nhiên hoặc ĐTĐTK, và không có bằng chứng là cần tiếp tục sử dụng metformin ở bệnh nhân đã được xác định từng mang thai.

2.3.3. Insulin

Insulin có thể cần để điều trị tăng glucose máu, và nên sử dụng Insulin theo hưỡng dẫn dưới đây. Cả liệu pháp Insulin nhiều mũi tiêm hằng ngày và Insulin tiêm dưới da liên tục là những sự lựa chọn hợp lý, và không có liệu pháp nào cho thấy là hiệu quả hơn trong suốt thai kỳ.

3. Quản lý đái tháo đường týp 1 và đái tháo đường týp 2 trong thai kỳ

3.1. Khuyến cáo sử dụng Insulin

- Insulin là thuốc ưu tiên sử dụng trong quản lý cả ĐTĐ týp 1 và ĐTĐ týp 2 ở phụ nữ mang thai vì Insulin không qua được nhau thai, và vì các thuốc uống nói chung không đủ để khắc phục sự đề kháng insulin ở ĐTĐ týp 2 và không hiệu quả đối với ĐTĐ týp 1. (mức khuyến cáo E)

3.2. Tiền sản giật và Aspirin: Khuyến cáo

- Phụ nữ mắc ĐTĐ týp 1 hoặc ĐTĐ týp 2 nên được kê đơn Aspirin liều thấp 60 – 150 mg/ ngày (thông thường là 81 mg/ngày) kể từ khi kết thúc 3 tháng đầu thai kỳ cho đến khi trẻ được sinh ra để làm giảm nguy cơ tiền sản giật (mức khuyến cáo A).

3.3. Phụ nữ mang thai và xem xét dùng thuốc

- Ở phụ nữ mang thai mắc ĐTĐ và tăng huyết áp mãn tính, mục tiêu huyết áp được đề nghị là 120 – 160/80 mmHg để tối ưu hóa sức khỏe sau này của bà mẹ và giảm thiểu sự kém phát triển của thai nhi. ( mức khuyến cáo E )

- Các loại thuốc có khả năng gây quái thai (như thuốc chẹn thụ thể Angiotensin, thuốc ức chế men chuyển, nhóm Statin) nên tránh sử dụng ở những phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có hoạt động tình dục mà không sử dụng các biện pháp tránh thai đáng tin cậy. (mức khuyến cáo B)

4. Chăm sóc sau sinh

- Chăm sóc sau sinh nên bao gồm việc đánh giá về mặt tâm lý và hỗ trợ cho sự tự chăm sóc cho các bà mẹ.

4.1. Cho con bú

Chính vì các lợi ích dinh dưỡng và miễn dịch của việc cho con bú sữa mẹ, tất cả phụ nữ kể cả những phụ nữ mắc ĐTĐ nên được hỗ trợ trong nỗ lực cho con bú. Nuôi con bằng sữa mẹ cũng có thể mang lại lợi ích về trao đổi chất lâu dài cho cả mẹ và trẻ.

4.2. Đái tháo đường thai kỳ

4.2.1. Các xét nghiệm ban đầu

Vì ĐTĐTK có thể đã hiện diện từ trước mà chưa được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 hoặc thậm chí là ĐTĐ týp 1, phụ nữ mắc ĐTĐTK nên được xét nghiệm chẩn đoán ĐTĐ hoặc tiền đái tháo đường tại thời điểm 4-12 tuần sau khi sinh với nghiệm pháp dung nạp 75g glucose uống bằng cách sử dụng các tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ của người bình thường không mang thai.

4.2.2. Theo dõi sau sinh

- Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT) được khuyến cáo sử dụng hơn là xét nghiệm HbA1C tại thời điểm 4 đến 12 tuần sau khi sinh vì HbA1 có thể bị vẫn còn ảnh hưởng (giảm) do tăng số lượng hồng cầu liên quan đến thai kỳ hoặc mất máu khi sinh, và vì OGTT nhạy cảm hơn trong việc phát hiện tình trạng không dung nạp glucose, bao gồm cả tiền ĐTĐ và ĐTĐ. Phụ nữ trong độ tuổi sinh sản mắc tiền đái tháo đường có thể phát triển ĐTĐ týp 2 vào thời điểm mang thai tiếp theo của họ và sẽ cần phải đánh giá lại trước khi mang thai.

- Vì ĐTĐTK có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ mắc ĐTĐ của bà mẹ trong suốt cuộc đời ước tính khoảng 50–70% sau 15–25 năm, phụ nữ cũng nên được kiểm tra mỗi 1-3 năm sau đó nếu kết quả OGTT 75 g tại thời điểm 4-12 tuần là bình thường, và tần suất xét nghiệm tùy thuộc vào các yếu tố nguy cơ khác bao gồm tiền sử gia đình, BMI trước khi mang thai, và việc cần dùng insulin hoặc thuốc uống hạ đường huyết trong thời gian mang thai. Việc đánh giá liên tục có thể được thực hiện với bất kỳ xét nghiệm đường máu nào (ví dụ: A1C, glucose huyết tương lúc đói hoặc 75gg OGTT và sử dụng ngưỡng chẩn đoán của người bình thường không mang thai).

4.2.3. Đái tháo đường týp 1 và đái tháo đường týp 2 trong thai kỳ

- Phụ nữ có tiền sử mắc ĐTĐTK có sự gia tăng nguy cơ chuyển sang mắc ĐTĐ týp 2 theo thời gian và không chỉ trong khoảng thời gian hậu sản từ 4 đến 12 tuần, Trong nghiên cứu tiến cứu về Sức khỏe của Hội điều dưỡng, ở những phụ nữ có chế độ ăn uống lành mạnh sau đó thì nguy cơ mắc đái tháo đường tiếp theo sau khi mắc ĐTĐTK thấp hơn đáng kể. Việc điều chỉnh BMI một cách vừa phải, nhưng không hoàn toàn, làm suy yếu đi mối liên quan này. Sự tăng cân trong hoặc sau thai kỳ có liên quan đến sự tăng nguy cơ kết cục bất lợi trong thai kỳ tiếp theo và sự tiến triển sớm hơn đến bệnh ĐTĐ týp 2.

- Cả metformin và can thiệp lối sống tích cực nhằm ngăn ngừa hoặc trì hoãn tiến triển đến ĐTĐ ở phụ nữ mắc tiền đái tháo đường và tiền sử ĐTĐTK. Trong số những phụ nữ có tiền sử mắc ĐTĐTK và tiền đái tháo đường, chỉ có 5 - 6 phụ nữ cần phải được điều trị bằng cách can thiệp khác để phòng ngừa một trường hợp mắc ĐTĐ trong vòng 3 năm. Ở những phụ nữ này, can thiệp lối sống và metformin làm giảm sự tiến triển đến ĐTĐ lần lượt là 35% và 40%, trong hơn 10 năm so với giả dược. Nếu thai phụ đã áp dụng tích cực một chế độ ăn uống lành mạnh, thì dựa trên những lợi ích này, việc tăng cường giảm cân nặng có thể được khuyến cáo trong giai đoạn hậu sản.

4.2.4. Đái tháo đường týp 1 và đái tháo đường týp 2 đã phát hiện trước khi mang thai

- Độ nhạy cảm insulin gia tăng cùng với sự vận chuyển của nhau thai và sau đó trở lại nồng độ trước khi mang thai trong 1-2 tuần tiếp theo. Ở phụ nữ dùng insulin, cần chú ý đặc biệt đến việc phòng ngừa hạ đường huyết trong trường hợp cho con bú và trong các trường hợp có giấc ngủ và chế độ ăn uống thất thường.

4.2.5. Phương pháp tránh thai

Một rào cản lớn đối với việc chăm sóc trước khi mang thai hiệu quả là do phần lớn việc mang thai không được lên kế hoạch từ trước. Việc lên kế hoạch chuẩn bị mang thai là rất quan trọng ở phụ nữ mắc ĐTĐ trước đó do nhu cầu cần thiết của việc kiểm soát glucose máu và kiểm soát các dịch vụ sức khỏe dự phòng trước khi mang thai. Do đó, tất cả phụ nữ mắc ĐTĐ trong độ tuổi sinh đẻ nên có các lựa chọn kế hoạch hóa gia đình. Điều này áp dụng kể cả đối với phụ nữ trong giai đoạn hậu sản. Phụ nữ mắc ĐTĐ có cùng các lựa chọn và khuyến cáo về biện pháp tránh thai như những phụ nữ không mắc ĐTĐ.