Bs CK1 Trần Quốc Chiến - Khoa Ung Bướu

PHẦN VII. PHẪU THUẬT

Phẫu thuật mở bụng đánh giá giai đoạn đầy đủ theo các bước phải được thực hiện càng nhiều càng tốt như sau:

• Rạch dọc đường giữa
• Tháo dịch cổ trướng và phân tích tế bào học
• Rửa màng bụng của khung chậu và các rãnh cạnh đại tràng
• Kiểm tra và sờ nắn tất cả bề mặt màng bụng (trong và sau màng bụng), bao gồm cả các vùng dưới cơ hoành
• Cắt lạnh khối u buồng trứng (một bên hoặc hai bên) sau đó cắt vòi- buồng trứng ung thư biểu mô hai bên
• Cắt bỏ mạc nối cùng với sự giảm khối tối đa khối u còn lại
• Giảm nhẹ sự tắc nghẽn ruột bằng cách cắt bỏ hoặc hậu môn nhân tạo
• Nếu bệnh còn giới hạn ở buồng trứng, nhiều mẫu sinh thiết bao gồm các rãnh cạnh đại tràng, túi cùng, thành chậu bên, nếp gấp bàng quang tử cung, các vị trí dưới cơ hoành, và các vùng trong ổ bụng
• Lấy mẫu hạch cùng bên và cạnh động mạch chủ bụng nếu dự kiến điều trị bảo tồn

Phẫu thuật cắt vòi-buồng trứng một bên không kèm theo cắt tử cung có thể được xem xét cho những bệnh nhân có tình trạng bệnh ở giai đoạn sớm nguy cơ thấp với mong ước duy trì sự sinh sản. Phẫu thuật lặp lại để đánh giá giai đoạn có thể được chỉ định ở những bệnh nhân đã không được đánh giá giai đoạn đầy đủ và phẫu thuật này sẽ cung cấp thông tin thêm nữa có ảnh hưởng đến việc điều trị. Sau khi phẫu thuật hoàn tất, độ mô học, giai đoạn, và tình trạng bệnh tồn lưu của bệnh nhân phải được mô tả rõ đặc điểm. 

Tiêu chuẩn đánh giá giai đoạn FIGO, mà giá trị tiên lượng của nó đã được thiết lập tốt, được sử dụng để đánh giá giai đoạn cho những khối u này. Theo FIGO, giai đoạn I có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 80 đến 90%; giai đoạn II có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 40 đến 60%; giai đoạn III có tỷ lệ sống thêm 5 năm là 10 đến 15%; và giai đoạn IV có tỷ lệ sống thêm 5 năm ít hơn 5%. Sự khác biệt về thời gian sống thêm ở những bệnh nhân có cùng giai đoạn FIGO có thể là chỉ dấu cho thấy việc đánh giá giai đoạn không đầy đủ. Điều này có thể hạn chế giai đoạn như là một yếu tố tiên lượng. Các vị trí của bệnh thường không được nhận ra bao gồm hạch chậu, túi cùng, hạch cạnh động mạch chủ bụng, mạc nối, và cơ hoành.

Khi việc đánh giá giai đoạn toàn diện được thực hiện, một số lượng đáng kể bệnh nhân được tin rằng có tình trạng bệnh giới hạn ở khung chậu vào lúc ban đầu sẽ được đánh giá lại với giai đoạn hướng lên cao hơn. Young và cộng sự đã báo cáo sơ bộ ở một nhóm 100 bệnh nhân, 62 bệnh nhân đồng ý được đánh giá lại giai đoạn sau khi được điều trị ung thư ở giai đoạn I và II. Xấp xỉ 1/3 (31%) số bệnh nhân này đã được đánh giá giai đoạn hướng lên cao hơn, với đánh giá giai đoạn cuối cùng hầu hết trở thành giai đoạn III. Soper và cộng sự đã thực hiện một nghiên cứu so sánh và đã báo cáo các kết quả tương tự. Lợi ích của phẫu thuật giảm khối thì rõ ràng nhất tại thời điểm chẩn đoán và phẫu thuật ban đầu cho ung thư buồng trứng. Không có các thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu so sánh những bệnh nhân giảm khối tối đa và dưới tối đa, nhưng dữ liệu hồi cứu được tích lũy cho thấy mối liên quan rõ ràng giữa thể tích khối u tồn lưu và thời gian sống thêm.

Dữ liệu sớm nhất ủng hộ cho việc giảm khối tối đa được biết đến từ Griffith và cộng sự, vào năm 1975, khi đó ông đã công bố một nghiên cứu hồi cứu chứng thực thời gian sống thêm được cải thiện ở phụ nữ có tình trạng bệnh tiến xa mà không có bệnh tồn lưu sau phẫu thuật ban đầu. Tuy nhiên, dữ liệu của Griffith đã cho thấy rằng không có sự cải thiện về thời gian sống thêm nếu phần còn lại của khối u tồn lưu có kích thước lớn hơn 1,5 cm. Những phát hiện này đã được chứng thực bởi ít nhất hai nghiên cứu của nhóm ung thư phụ khoa (Gynecologic Oncology Group- GOG) bao gồm hơn 500 bệnh nhân với sự chứng thực đáp ứng về bệnh học, thời gian sống thêm, khoảng nghỉ không bệnh, và đáp ứng lâm sàng hoàn toàn ở những bệnh nhân không có khối u tồn lưu kích thước lớn hơn 1 cm. Dữ liệu này cũng đã được chứng thực bởi nhiều thử nghiệm ở các viện riêng lẽ. Lí do căn bản cho phẫu thuật giảm khối được dựa vào động lực như các nghiên cứu hồi cứu, mà những nghiên cứu này đã cho thấy rằng tình trạng bệnh tồn lưu với thể tích nhỏ sau phẫu thuật ban đầu đáp ứng tốt hơn với hóa trị theo sau và thời gian sống thêm dài hơn.   

Phẫu thuật giảm khối có thể được thực hiện với tình trạng bệnh nặng có thể chấp nhận được ở phần lớn bệnh nhân ung thư buồng trứng giai đoạn tiến xa. Nếu một bệnh nhân không thể giảm gánh nặng khối u với thể tích bệnh tồn lưu ít hơn 1 đến 2 cm, lợi ích sống thêm có ý nghĩa sẽ không được thấy rõ. Vai trò của phẫu thuật giảm khối ở giai đoạn IV có thể bàn cãi nhiều hơn một chút so với giai đoạn III, bởi do những bệnh nhân này có tình trạng bệnh ở nhu mô gan hoặc ngoài phúc mạc. Tuy nhiên, trên một thập kỷ qua, dữ liệu nổi bật gợi ý lợi ích sống thêm cho những bệnh nhân được giảm khối tối đa, với khả năng sống thêm ít hơn so với những bệnh nhân ở giai đoạn III. Đồng thời, những nghiên cứu này gợi ý rằng thời gian sống thêm ở những bệnh nhân ung thư biểu mô buồng trứng có khối u lớn tiến xa thì bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác hơn là kỹ năng của phẫu thuật gia để làm giảm kích thước khối u. Đúng lẽ là, sinh học khối u hầu như chắc chắn đóng một vai trò quan trọng nhưng đã không được xác định rõ trong tiến trình tự nhiên của bệnh.  

Phẫu thuật giảm khối ở những bệnh nhân được chọn lựa một cách thích hợp hầu như chắc chắn giúp làm giảm nhẹ sự tắc nghẽn ruột và tình trạng khó chịu ở bụng. Tuy nhiên, không có các nghiên cứu ngẫu nhiên tiến cứu để chứng thực lợi ích sống thêm của phẫu thuật giảm khối. Tuy vậy, dù không có một thử nghiệm ngẫu nhiên tiến cứu, phẫu thuật giảm khối vẫn là thực hành lâm sàng chuẩn khi nó được thực hiện với tình trạng bệnh nặng có thể chấp nhận được. Tầm quan trọng của phẫu thuật giảm khối lần hai sau hóa trị vẫn còn tranh luận bởi do không có bằng chứng để gợi ý rằng phẫu thuật mở bụng nhìn lại giúp kéo dài thời gian sống thêm.

PHẪU THUẬT GIẢM KHỐI LẦN HAI

PHẪU THUẬT NHÌN LẠI

Thông tin nhận được trong phẫu thuật nhìn lại chủ yếu là tiên lượng. Tuy nhiên, thông tin từ phẫu thuật nhìn lại âm tính có lợi ích lâm sàng hạn chế: với 30 đến 50% bệnh nhân được ghi nhận đáp ứng hoàn toàn, bệnh sẽ tái phát. Tuy vậy, một nghiên cứu ngẫu nhiên báo cáo rằng những bệnh nhân ung thư buồng trứng tái phát hoặc tiến triển được phẫu thuật giảm khối lần hai tối ưu (< 2 cm) có thời gian sống thêm (trung bình, 27,1 tháng) dài hơn những bệnh nhân phẫu thuật giảm khối không thành công (trung bình, 9 tháng).

PHẪU THUẬT GIẢM KHỐI XEN KẼ

Hai thử nghiệm pha III đã đưa ra những kết luận đối lập đối với bất kỳ ảnh hưởng có lợi nào của phẫu thuật giảm khối xen kẽ sau một vài chu kỳ hóa trị ở bệnh nhân đã được thực hiện phẫu thuật giảm khối ban đầu. Ở các nhóm bệnh nhân khác nhau, kiểu hóa trị, mục đích phẫu thuật ban đầu, và việc sử dụng điều trị duy trì có lẽ đã góp phần vào sự bất đồng này.

PHẪU THUẬT GIẢM KHỐI LẦN HAI ĐỐI VỚI BỆNH TÁI PHÁT

Những lợi ích của phẫu thuật giảm khối lần hai đối với bệnh tái phát cũng không rõ ràng, mặc dầu dữ liệu tích lũy gợi ý rằng, trong những hoàn cảnh nào đó, điều này có thể có lợi ích sống thêm có ý nghĩa. Eisenkop và cộng sự đã công bố một số liệu lớn bệnh nhân ung thư buồng trứng tái phát được thực hiện phẫu thuật giảm khối. Có 106 bệnh nhân đáp ứng lâm sàng hoàn toàn với điều trị ban đầu. Những bệnh nhân này có khoảng nghỉ không bệnh ít nhất 6 tháng trước khi tái phát. 60% bệnh nhân được khảo sát lại và phẫu thuật giảm khối, và 82% bệnh nhân có biểu hiện không bệnh tại thời điểm đó. Các tác giả đã đánh giá các yếu tố có thể có tính dự báo kết quả phẫu thuật (giảm khối tối ưu) cũng như thời gian sống thêm. Các yếu tố dự báo cho phẫu thuật giảm khối hoàn toàn bao gồm: (1) kích thước khối u tái phát < 10cm, (2) sử dụng hóa trị trước phẫu thuật giảm khối, và (3) thể trạng theo Karnofsky tốt. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm: (1) khoảng nghỉ không bệnh (DFI:  disease-free interval) sau điều trị ban đầu (DFI 6-12 tháng, có thời gian sống thêm trung bình 25 tháng, so với DFI 13-36 tháng, có thời gian sống thêm trung bình 44,4 tháng, so với DFI trên 36 tháng có thời gian sống thêm trung bình 56,8 tháng); (2) phẫu thuật giảm khối hoàn toàn, không có bệnh tồn lưu (thời gian sống thêm trung bình 44 tháng) so với tình trạng bệnh tồn lưu đại thể (thời gian sống thêm trung bình 19,3 tháng); và (3) sử dụng hóa trị cứu vớt.

Một nghiên cứu từ MDACC đã xem xét ở một nhóm bệnh nhân tương tự có khoảng nghỉ không bệnh ít nhất 6 tháng cũng đã cho ra những kết quả giống như vậy. Các tác giả của nghiên cứu này cũng đã ghi nhận rằng có sự cải thiện thời gian sống thêm có ý nghĩa ở phụ nữ được thực hiện giảm khối tối ưu với tình trạng bệnh tồn lưu ít hơn 2 cm (19,5 tháng so với 8,3 tháng). Các nghiên cứu khác cũng đã công bố các phát hiện tương tự, tất cả đều lưu ý rằng khoảng thời gian đáp ứng lâm sàng trước đó có tầm quan trọng đối với thời gian sống thêm và những khả năng có thể cho phẫu thuật giảm khối. Những dữ liệu này nhấn mạnh sự cần thiết đối với tất cả bệnh nhân ung thư buồng trứng phải được theo dõi bởi các bác sỹ ung thư phụ khoa. Điều này cho phép đưa ra những quyết định phức tạp để được thực hiện một cách thích hợp có liên quan với điều trị phẫu thuật hoặc điều trị nội khoa.

Nguồn: The MD Anderson manual of medical oncology - Second edition