Đơn vị lọc máu - Khoa ICU

Sử dụng heparin không phân đoạn (UFH) trong lọc máu liên tục

Ưu điểm dùng UFH:

UFH được sử dụng từ rất lâu nên rất quen thuộc với các bác sỹ, cũng như có nhiều kinh nghiệm sử dụng. UFH rẻ tiền, có thời gian tác dụng ngắn, theo dõi aPTT. Hiệu quả chống đông của UFH sẽ mất đi sau vài giờ ngưng sử dụng, và đặc biệt có chất đối kháng là protamin.

Nhược điểm UFH:

Không đoán được dược động học của UFH (không tương quan liều)

Tăng nguy cơ xuất huyết: nguy cơ lớn nhất của heparin là gâu biến chứng chảy máu (>30%) từ tại chỗ đến toàn thân. Bệnh nhân càng lớn tuổi (>65), suy thận càng tăng nguy cơ chảy máu

Giảm tiểu cầu do heparin (HIT): sau khi sử dụng heparin, tiểu cầu giảm (>50%) so với ban đầu, có thể cso huyết khối đi kèm. Có hai loại HIT: type 1 và type 2. Type 1 nhẹ, không qua trung gian miễn dịch mà do tác dụng trực tiếp của UFH lêntiểu cầu, số lượng tiểu cầu giảm (100000-150000/mm3), loại này thường không có triệu chứng, xuất hiện sớm (trong vòng 1 đến 3 ngày thậm chỉ tức thời ngay khi sử dụng UFH) và có thể tự hết sau vài ngày.Type 2: nặng, tiểu cầu giảm rất thấp (>50%), xuất hiện tromg vòng 7 đến 14 ngày (có thể sớm hơn nếu bệnh nhân từng tiếp xúc UFH trước đó) thường có triêu chứng với biểu hiện tắc mạch (do huyêt khối tiểu cầu), có thể xuất huyết đi kèm. Loại này do xuất hiện kháng thể qua trung gian miễn dịch: yếu tố 4 tiểu cầu kết hợp với kháng nguyên là heparin, sau đó kết hợp với kháng thể cơ thể IgG tạo thành phức hợp gây tắc mạch. Có đến 50% bệnh nhân bị HIT bị tắc mạch, chủ yếu là tĩnh mạch, có thể cả động mạch.

Không sử dụng UFH trong lọc máu liên tục khi bệnh nhân đang có chảy máu nặng hay có xuất huyết não trong thời gian gần đây, mới phẫu thuật, thiếu máu nặng, giảm tiểu cầu, rối loạn đông máu, có tiềm căn HIT.

Liều dùng UFH trong CRRT:

Khuyến cáo liều nạp khởi đầu 20-25UI/kg, tiếp theo truyền 5-15UI/kg/giờ (liều này có thể khác nhau giữa các trung tâm, từ 2-12UI/kg/giờ tùy theo nguy cwo chảy máu thấp hay cao). Theo dõi aPTT để chỉnh liều UFH với mục tiêu duy trì aPTT 40 – 60 giây (<65 giây) hay aPTT ratio = 1,5 -2 chứng, nếu tỷ lệ này > 3 sẽ có nguy cơ xuất huyết.

Chỉnh liều UFH trong CRRT

Heparin TLPT thấp (LWMH)

Cấu tạo là chuỗi ngắn polysaccharide được tách ra từ UFH (bằng phương pháp hóa học hoặc emzym). LWMH có TLPT bằng khoảng 1/3 so với UFH, từ 2000 đến 9000 dalton (trung bình 4000 – 5000 dalton). Thời gian bán hủy của LWMH 3 – 6 giờ và được đào thải bới thận nên bệnh nhân suy thận thời gian bán hủy kéo dài hơn.

Cơ chế tác động của LWMH cũng giống như UFH, nghĩa là phải thông qua antithrombin. Tuy nhiên, so với UFH, LWMH có chiều dài ngắn hơn (trung bình 15 đơn vị đường và chỉ ½ có  độ dài > 18 đơn vị đường nên LWMH ức chế ít lên thrombin mà chủ yếu ức chế yếu tố Xa. LWMH ức chế đường đông máu yếu tố mô thông qua bất hoạt yếu tố Xa và có tác dụng yếu trên đường đông máu hoạt hóa tiếp xúc, vì vậy không theo dõi bằng aPTT, theo dõi hiệu quả chống đông của LWMH bằng xét nghiệm đo hoạt tính chống Xa trong huyết tương (mục tiêu anti-Xa: 0,6-1UI/ml) tuy nhiên xét nghiệm này ở Việt Nam còn đắt và chưa phổ biến.           

LWMH không kết hợp và không bị trung hòa với yếu tố 4 tiểu cầu. Tương tác của LWMH với tiểu cầu (khác với UFH): ức chế Xa tiếp xúc với tiểu cầu và ngay cả Xa đã nằm trên sợi fibrin nhưng không có tác dụng lên yếu tố von Willebrand.

LWMH làm giảm kết dính tiểu cầu và làm giảm tính thấm thành mạch nên ít gây chảy máu mao mạch hơn UFH, tần suất giảm tiểu cầu của LWMH bằng 1/3 so với UFH. LWMH đã được khuyến cáo là ít gây chảy máu và ít gây giảm tiểu cầu hơn UFH. Tuy nhiên những thuốc này rất đắt tiền, hơn nữa prostamin không đảo ngược hoàn toàn hiệu quả chống đông của LWMH do: giảm gắn kết protamin với LWMH và giảm sulfate mang theo trong LWMH. Tuy nhiên, trong những điều kiện lâm sàng, hiệu quả chống đông của LWMH đòi hỏi phải trung hòa thì protamin có thể sử dụng. Nếu LWMH được truyền trong vòng 8 giờ, protamin có thể được cho với liều 1mg cho 100 đv chống Xa, liều thứ 2 là 0,5mg/100 đv nếu cần thiết (chảy máu chưa ngưng). Liều nhỏ hơn có thể được xem xét nếu LWMH được truyền hơn 8 giờ trước đó (không quá 0,5mg/100UI chống Xa). Ngoài ra một khi bệnh nhân đã có HIT, LWMH cũng không thể sử dụng.

Các thuốc Heparin TLPT thấp (LWMH)

Sử dụng LWMH trong CRRT

Mục tiêu: duy trì anti-Xa (0,25 – 0,35U/ml), nếu anti-Xa (0,45 – 0,8U/ml) có thể có biến chứng xuất huyết.

Khởi đầu: Enoxaparin 0,15mg/kg.

Duy trì: 0,05mg/kg/giờ.

Theo dõi: tình trạng xuất huyết và kiểm soát anti-Xa theo mục tiêu.

Có nghiên cứu kiểm chứng LWMH trong CRRT giữa liều cố định hoặc liều thay đổi dựa trên anti-Xa, kết quả khác nhau. Nghiên cứu cho thấy tương quan giữa anti-Xa với đời sống tuần hoàn ngoài cơ thể.

Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có nhóm chứng tiến cứu so sánh chi phí, an toàn và hiệu quả của LWMH liều cố định với UFH liều điều chỉnh khi chống đông trong CRRT ở bệnh nhân bị suy thận cấp hay bị hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) tại ICU người lớn, kết quả cho thấy LWMH ở liều cố định có hiệu quả chống đông tốt, ít biến chứng chảy máu, nhưng đời sống quả lọc không cao hơn so với UFH, cũng như tăng chi phí toàn bộ hằng ngày, bao gồm xét nghiệm (cao hơn khoảng 10%) so với UFH liều điều chỉnh.

Không chống đông

CRRT có thể tiến hành mà không dùng chống đông, nhất là ở những bệnh nhân có rối loạn đông máu, nguy cơ chảy máu cao…mà các phương pháp chống đông khác không sử dụng được. Phương pháp không dùng chống đông trong CRRT: chúng ta cần phải “rửa” quả lọc định kỳ, nghĩa là cho vào trước quả lọc (đường lấy máu ra) 50 – 100ml nước muối sinh lý mỗi 30 phút (hoặc 250ml mối giờ), cần lưu ý khi cài đặt tốc độ dịch lấy ra phải cộng thêm dịch “rửa” quả. Phương pháp này có nhược điểm: tốn nhiều công, hiệu quả lọc không ổn định, dễ gây đông màng làm tăng chi phí cũng như ảnh hưởng hiệu quả điều trị.

Chống đông khu vực

Còn gọi là phương pháp chống đông vùng hay chống đông cục bộ, nghĩa là chỉ chống đông vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (đặc biệt là quả lọc).

Có các phương thức như: UFH khu trú cùng với protamine đảo ngược, quả lọc đặc biệt được bao phủ heparin (quả lọc oxiris), chống đông bằng citrate.

Heparin khu trú cùng với protamin đảo ngược

Kỹ thuật: UFH được cho vào trước quả lọc (đường lấy máu ra) và protamine được cho vào sau quả lọc (để trung hòa tác dụng chống đông của UFH) sẽ làm giảm nguy cơ xuất huyết.

Chống đông khu trú heparin/protamine trong CRRT có thể được xem xét ở những bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao mà biện pháp không dùng chống đông không hiệu quả, đời sống quả lọc ngắn không chấp nhận được (< 12 giờ) nhất là ở bệnh nhân có tình trạng tăng đông.

Cách dùng: khởi đầu 100UI UFH được trung hòa bởi 1mg protamin, sau đó tốc độ truyền của UFH và protamin được điều chỉnh theo aPTT, mục tiêu đạt aPTT < 45” hay gần giá trị ban đầu, aPTT vòng tuần hoàn ngoài cơ thể > 55”. (UFH thường được pha loãng 500UI/ml, protamin 5mg/ml).

Phương pháp này có một số nhược điểm: khó khăn về mặt kỹ thuật, phức tạp, theo dõi cả aPTT của bệnh nhân và aPTT ngoài cơ thể. Hơn nữa khó ước lượng được lượng protamin cần thiết để đối kháng UFH sau quả, và lượng protamine cần thiết để trung hòa 100UI UFH thay đổi đáng kể nên khó đưa ra được protocol chuẩn hóa. Ngoài ra protamin còn có tác dụng phụ gây hạ huyết áp, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu và đặc biệt là vấn đề chảy máu trở lại 2-4 giờ sau khi kết thúc lọc máu do hệ thống lưới nội mô phóng thích trở lại heparin tự do từ phức hợp protamin-heparin vào hệ thống tuần hoàn.

Chống đông citrate

Chống đông citrate là phương pháp chống đông vùng được ưa chọn nhất hiện nay, nhất là trên những bệnh nhân nặng đang có rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu...không thể sử dụng được heparin. Do chỉ chống đông có chọn lọc hệ thống ngoài cơ thể nên citrate cso nguy cơ chảy máu thấp nhất, không gây giảm tiểu cầu.

Cơ chế hoạt động của citrate: ion canxi (chiếm khoảng 50% tổng lượng canxi trong huyết tương) là một thành phần cần thiết trong quá trình đông máu, tham gia vào quá trình hoạt hóa các yếu tố đông máu. Citrate tác dụng bằng cách gắn với ion canxi làm lượng ion canxi giảm sẽ ức chế hình thành cục máu đông. Không có cục máu đông trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể nếu mức ion canxi này được duy trì tử 0,15 đến 0,35 mmol/l (bình thường ion canxi 1,1-1,3 mmol/l).

Kỹ thuật chống đông bằng citrate: citrate được cho vào đường láy máu ra nên citrate sẽ gắn với ion canxi vì vậy có tác dụng chống đông vòng tuần hoàn ngoài cơ thể. Một lượng lớn phức hợp citrate-canxi dduwwocj lọc qua màng lọc. Phần citrate còn lại vào cơ thể được chuyển hóa ở gan và các mô khác thành bicarbonate với tỉ lệ 1 citrate có 3 HCO3-, đồng thời ion canxi được giải phóng, do đó không có tác dụng chống đông trong cơ thể. Canxi bị mất do siêu lọc phải được bổ sung ngay đường máu trở về để duy trì nồng độ canxi trong máu (tránh tình trạng hạ canxi máu). Điều chỉnh tốc độ truyền citrate để nồng độ canxi máu trong giới hạn bình thường 1,1-1,3mmol/l. Cần lưu ý dịch lọc không có canxi (khác với dịch lọc thông thường).

Theo dõi trong quá trình CRRT: theo dõi ion đồ (natri, canxi), khí máu động mạch được tiến hành trước khi tiến hành lọc máu và mỗi 6-12 giờ sau đó (hay thường xuyên hơn nếu được). Định lượng ion canxi sau quả lọc: ngya sau bắt đầu điều trị và mỗi 6-8 giờ sau đó, điều chỉnh tốc độ citrate để mục tiêu ion canxi sau quả 0,15-0,35 mmol/l. Truyền canxi (CaCl2, Canxium gluconate) để duy trì nồng độ canxi máu 1,1-1,3 mmol/l.

Lưu ý, bơm citrate và bơn canxi phải chạy đồng thời, nếu một bơm dừng thì cái bơm kia cũng phải dừng và ngược lại, nếu không sẽ gây thiếu hoặc thừa canxi trong máu nguy hiểm.

Theo dõi và điều chỉnh

Canxi máu bệnh nhân: duy trì 1,1-1,3 mmol/l (tốc độ truyền 2-3mmol/giờ). Nếu canxi máu bệnh nhân < 1,1 mmol/l thì tăng tốc độ bơm canxi, ngược lại nếu canxi máu bệnh nhân > 1,3 mmol/l thì giảm tốc đọ bơm canxi. Mỗi lần tăng giảm 1ml/h với calci clorid 5ml/h với các chế phẩm canxi khác.

Các lọai canxi trên thị trường: calci clorid 1 ống 0,5g/5ml – 4,5mmol/5ml (pha 10 ống truyền 2,5ml/h). Calcium gluconate 10% 1 ống 10ml – 0,22mmol/ml (pha 10 ống truyền 10ml/h). Calci sandoz 1 ống 1,375g/10ml (5 ống truyền 10ml/h).

Dung dịch citrate có trên thị trường hiện nay là prismocitrate 10/2 (10 Tri Sodium citrate và 2 Citric Acid).

Kết luận

Thuốc chống đông máu có thể ngăn ngừa tình trạng đông quả cũng như vòng tuần hoàn ngoài cơ thể, tuy nhiên chúng có thể gia tăng nguy cơ chảy máu đặc biệt ở những bệnh nhân nặng điều trị trong ICU. Việc sử dụng chống đông cần phải được xem xét kỹ giữa nguy cơ và lợi ích theo tinh thần “bảo vệ bệnh nhân chứ không phải là quả lọc”.

Tài liệu tham khảo

1. Abramson S, Niles J. Anticoagulation for continuous renal replacement therapy. Current opinion in Nerphrology and Hypertension. 1999;8:701-707.
2. Amanzadeh J, Reilly Jr R. Anticoagulation for continuous replacement therapy. Serminars in Dialysis. 2006;19(4):311-316.
3. Cointault O, Kamar N, Bories P et al. Reginal citrate anticoagulation in continuous venoenous heamofiltration using commercial solutions. Nephrology Dialysis Transplantation. 2003;19(1):171-178.
4. Fealy N, Baldwin I, Johnstone M, Egi M, Bellomo R. A pilot controlled crossover study comparing regional heparinization to reginal citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofiltration. Int J Artif Organs. 2007;30:281-292.
5. Naka T, Egi M, Bellomo R, et al. Commercial low-citrate anticoagulation hemofiltration in high risk patients with frequent filter clotting. Anaesth Intensive Care. 2005;33:601-608.
6. Vũ Đình Thắng và cộng sự, 2013. Lọc máu liên tục. Nhà xuất bản y học.