Bs CK2 Nguyễn Ngọc Văn Khoa - Khoa Cấp cứu

Kháng insulin (IR) rất phổ biến ở những bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD) và có liên quan với một mạng lưới phức tạp các biến đổi dinh dưỡng và trao đổi chất bao gồm cả viêm mãn tính toàn thân, rối loạn oxy hóa, và suy dinh dưỡng protein. Liệu IR là tiền đề củaCKD hay là một hệ quả của suy giảm chức năng thận đã là chủ đề gây tranh cãi. Mục tiêu điều trị IR truyền thống nhằm vào nguyên nhân gây bệnh bao gồm cả các chất độc urê huyết, dị hóa protein, thiếu vitamin D, toan chuyển hóa, thiếu máu, thể dục thể chất kém, và chứng suy mòn.

Thiazolidinediones (TZDs) là một nhómcác thuốc tiểu đường đường uống có chức năng thông qua ràng buộc thụ thể γ được kích hoạt bởi peroxisome proliferator, do đó làm tăng độ nhạy cảm insulin ở mô ngoại biên. Bằng chứng cho thấy liệu pháp TZD có thể làm thay đổi các yếu tố nguy cơ tim mạch dẫn đến tăng HDL-C và adiponectin lưu hành, giảm triglycerides, béo phì nội tạng, lưu hành trung gian gây viêm, albumin niệu, cải thiện lưu lượng trung gian giãn mạch, và làm mòn phần giữa nội mạc động mạch cảnh dày. Các quan sát cho thấy sự cải thiện trong kiểm soát đường huyết không phải là cơchếchủ đạo cho những tác động của TZD. Ở những bệnh nhân đái tháo đường không phụ thuộc insulin ở HD, điều trị TZD có liên quan với việc giảm đáng kể  mọi nguyên nhân tử vong đối với bệnh nhân không cần insulin, nhưng không hiệu quả ở những bệnh nhân cần tiêm insulin. Mặc dù một phân tích tổng hợp cho rằng TZD có liên quan với tăng tỷ lệ tử vong tim mạch, nhưng cuối cùng không kết luận được về mối liên hệ giữa TZD và biến cố tim mạch gây tử vong ở bệnh nhân lọc máu.

Bổ sung Vitamin D cho người dân nói chung có thể dẫn đến những cải thiện nhỏ nhưng đáng kể trong tỷ lệ tử vong, nhưng dường như không ngăn chặn sự phát triển của đái tháo đường trong các thử nghiệm lâm sàng lớn nhất cho đến nay. Dữ liệu từ các nhóm HD luôn cho thấy calcitriol cải thiện sự tiết insulin ngắn hạn và sự nhạy cảm insulin ở ESRD. Đây có thể là do thực tế rằng các bệnh nhân suy thận có thiếu hụt vitamin D đáng kể lúc ban đầu, và vitamin D có thể điều trị hiệu quả nhất khi thực chất hoạt hóa hydroxylase 1-a suy giảm nhất. Các thử nghiệm lâm sàng kéo dài tiếp theo trong thiết lập của CKD được bảo lưu để kiểm tra giả thuyết này.

IR ít nhất sửa chữa được từng phần bằng cách duy trì lọc máu sau khi điều trị EPO. Điều trị suy dinh dưỡng bằng cách nuôi ăn tĩnh mạch hoặc chế độ ăn uống ít protein bổ sung axit amino acid-keto cũng cải thiện IR. Các nghiên cứu gần đây cho thấy rằng các protein từ sữa và thịt kích thích insulin/tín hiệu tăng trưởng factor-1 giống insulin và cung cấp một lượng cao leucine, một kích thích sơ cấp và độc lập để kích hoạt mTORC1. Các mục tiêu gián tiếp của mTORC1, kinase S6 K1, gây ra IR bởi phosphoryl hóa IRS-1. Sự suy giảm của các tín hiệu mTORC1 leucine trung gian bằng cách xác định các giới hạn trên phù hợp trong tiêu thụ hàng ngày các protein giàu leucine đãđược vận động để phòng chống đái tháo đường dạng II và béo phì. Tuy nhiên, điều này không thể áp dụng cho những bệnh nhân CKD nặng như leucine, và các axit amin thiết yếu có vai trò cực kỳ quan trọng trong khẩu phần protein cơ bắp. Mặc dù có một số kháng leucine trong CKD, việc bổ sung chất giàu leucine trong việc tiết chế suy cơ urê huyết đãđược đề xuất. Tình trạng IR ở bệnh nhân suy thận mạn được cải thiện trong thời gian điều trị bằng cách hạn chế lượng protein và axit amin thiết yếu, bổ sung keto-acid. Những thay đổi chuyển hoá không liên quan đến cường cận giáp và có lẽ làdo giảm nitơđộc tính.

Phát hiện sớm hội chứng chuyển hóa hoặc mức triglyceride cao có thể có lợi nếu đi kèm với can thiệp sớm như liệu pháp fibrate để làm giảm nồng độ triglyceride và ngăn chặn con đường dẫn đến tổn thương thận. Tuy nhiên, các nghiên cứu cho thấy một vai trò gây tranh cãi của tăng triglyceride máu trong CKD. Bệnh nhân tăng triglyceride máu có nguy cơ tương đối 2. 01 cho bệnh thận, và nguy cơ cao hơn về CKD được phát hiện ở những bệnh nhân có nồng độ triglyceride cao hơn 200 mg/dl. Nghiên cứu Helsinki Heart, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên về gemfibrozil cho công tác phòng chống bệnh tim mạch và nh, không tìm thấy mối liên quan giữa nồng độ triglyceride và CKD.

Tăng động thái quá giao cảm, hoạt hóa hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS), và sự phát triển liên quan đến tăng huyết áp đều có liên quan đến CKD; điều này có thể tăng thêm bởi lượng muối vượt quá trong khẩu phần và tác động của IR và tăng insulin ở ứ đọng muối. IR ở những bệnh nhân duy trì lọc máu đã được cải thiện sau 12 tuần điều trị với ức chế thụ thể angiotensin II . Tuy nhiên, insulin về bản chất có thể có tác dụng chống viêm vừa phải, bằng chứng là việc giảm lượng CRP huyết thanh xuất hiện, tác động liên tục trong vòng 24 giờ sau khi lọc máu .

Ghrelin là một hormone dạ dày được phát hiện ở dạng acylated và được nghiên cứu rộng rãi về hiệu quả kích thích sự thèm ăn của nó. Bằng chứng cho thấy tổng lượng ghrelin tuần hoàn tích cực liên quan đến độ nhạy insulin nói chung  và ở bệnh nhân suy thận nói riêng. Bệnh nhân suy thận mạn lọc máu không béo phì, không đái tháo đường có biểu hiện với lượng  ghrelin lưu hành ở mức độ cao. Trong một mô hình động vật cắt thận, hai tuần tiết chế ghrelin dưới da làm giảm mất khối lượng cơ bắp, kết hợp với tăng cường hiệu quả phiên mã cơ bắp của PPAR-γ coactivator 1-α và tác dụng chống viêm. Ghrelin có thể được coi là một tác nhân điều trị tiềm năng mới để chống lại mất khối lượng không phải mỡ của cơ thể liên quan đến CKD.

Hạ thấp lượng prednisolone hàng ngày cho đến 5 mg / ngày có tác dụng có lợi với hoạt động của insulin sau khi ghép thận, nhưng cắt đi 5 mg prednisolone có thể không ảnh hưởng kết quả thống kê[137]. Sơ khởi phát đái tháo đường sau khi ghép thận làm tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong. Việc sử dụng cyclosporine thay vì tacrolimus làm giảm nguy cơ phát triển sơ khởi phát đái tháo đường sau khi cấy ghép, nhưng những lợi ích tiềm năng lâu dài của chiến lược điều trị này đòi hỏi phải nghiên cứu sâu hơn.

Kết luận

IR phổ biến ở các bệnh nhân CKD và đóng một vai trò trong suy giảm chức năng thận. Các nguyên nhân của IR làđa yếu tố và có liên quan đến một mạng lưới phức tạp bao gồm cả viêm mãn tính, rối loạn oxy hóa, thiếu vitamin D, thiếu máu, suy dinh dưỡng. Những yếu tố này được kết hợp với các cytokine viêm cao, chuyển hóa mỡ, rối loạn ER, và SOCS, dẫn đến một khiếm khuyết mắc phải của con đường tín hiệu thụ thể insulin. Điều trị TZD có liên quan đếngiảm đáng kể tất cả nguyên nhân tử vong và albumin huyết thanh cao hơn ở nhóm các bệnh nhân không cần tiêm insulin nhưng được sử dụng một cách tiết kiệm do tác dụng phụ có thể. Bổ sung dinh dưỡng thích hợp và ngăn ngừa các biến chứng nhiễm độc niệu liên quan bao gồm cả rối loạn lipid máu, vitamin D và thiếu EPO, bệnh thiếu máu có thể cải thiện độ nhạy insulin trong nhóm các bệnh nhân CKD. Ghrelin có thể là một sự can thiệp mới để tăng cường sự thèm ăn ở bệnh nhân CKD bị suy dinh dưỡng. Nghiên cứu với các quần thể bệnh nhân lớn hơn là cần thiết để làm rõ tác động lâu dài của các phương pháp điều trị. Cần thêm nhiều phương pháp tiếp cận mới để cải thiện IR trong nhóm các bệnh nhân CKD có thể dẫn đến chiến lược tiềm năng để ngăn ngừa tử vong dư thừa.

Tài liệu tham khảo

1. Borazan A, Bicini D.N (2010), “Relationship between Insulin resistance and Inflamation Markers in Hemodialysis patients”, Renal Failure, Vol 32, pp. 198- 202.
2. , , , , , , , , ,  (2013),” Association of insulin resistance with chronic kidney disease in non-diabetic subjects with normal weight”,  8(9), pp. 74058.
3. Liao M T, Sung C C, Hung K C et al (2012), Insulin resistance in patients with chronic kidney disease, Journal of Biomedicine and Biotechnology, vol 2012, pp. 1-12.