Bs Huỳnh Minh Nhật - 

I. GIỚI THIỆU

Rượu là chất gây suy nhược hệ thần kinh trung ương. Rượu tăng tác dụng ức chế của axit gamma-aminobutyric (GABA) đồng thời ức chế tác dụng kích thích của Glutamate. Ở bệnh nhân nghiện rượu, chỉ sự hiện diện liên tục của rượu trong máu mới duy trì được cân bằng nội môi. Việc ngừng tiếp xúc với rượu đột ngột dẫn đến tình trạng hưng phấn của não vì các thụ thể trước đây bị rượu ức chế không còn bị ức chế nữa. Sự hưng phấn của não biểu hiện trên lâm sàng bằng các triệu chứng nhẹ như mất ngủ, lo lắng và run rẩy đến các biến chứng nặng như co giật do cai rượu và mê sảng có thể nguy hiểm đến tính mạng.

Các triệu chứng cai rượu thường bắt đầu trong vòng 6 đến 24 giờ kể từ lần uống cuối cùng hoặc giảm đột ngột việc uống rượu. Các triệu chứng có thể xuất hiện ngay cả khi vẫn còn nồng độ cồn trong máu. Hội chứng cai rượu xảy ra phổ biến ở các bệnh nhân đang điều trị tại khoa nội, phẫu thuật và cấp cứu.

II. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Nói chung, các triệu chứng cai rượu liên quan tỷ lệ thuận với lượng rượu uống vào và thời gian uống rượu của bệnh nhân. Phổ các triệu chứng cai rượu và khoảng thời gian xuất hiện các triệu chứng này sau khi ngừng sử dụng rượu được liệt kê bên dưới:

Mê sảng do cai rượu hay sảng rượu là một tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng bệnh nhân, phát triển trên nền một hội chứng cai rượu nặng. Nếu không được điều trị kịp thời và đúng cách, tỷ lệ tử vong của sảng rượu là 22-33%. Nhưng nếu được xử trí thích hợp tỷ lệ tử vong từ còn dưới 5%. Tử vong thường là do rối loạn nhịp tim, bệnh cơ tim, viêm phổi hoặc bệnh nền dẫn đến việc ngừng sử dụng rượu như viêm tụy, viêm gan, chấn thương hoặc nhiễm trùng. Bệnh nhân lớn tuổi, bệnh tim phổi đã có từ trước, sốt hơn 400C và bệnh gan cùng tồn tại có liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn.

Sảng rượu thường có 3 triệu chứng chính sau: mất ngủ hoàn toàn, rối loạn ý thức và ảo giác rất rầm rộ. Triệu chứng thường tăng lên về chiều tối và giảm đi vào buổi sáng. Các yếu tố nguy cơ phát triển cơn sảng rượu gồm bệnh nội khoa cấp tính đồng thời, sử dụng rượu nặng hàng ngày, tiền sử mê sảng hoặc co giật do cai rượu, tuổi già, chức năng gan bất thường …

Thang điểm CIWA-Ar là một công cụ đánh giá 10 triệu chứng khi cai rượu đã được xác thực có thể được sử dụng để định lượng mức độ nghiêm trọng của hội chứng cai rượu đồng thời theo dõi và dùng thuốc cho bệnh nhân khi cai rượu.

Điểm CIWA-Ar ≤ 8: cai rượu mức độ nhẹ, điểm từ 9 - 15 điểm: cai rượu mức độ vừa và > 15 điểm: cai rượu mức độ nặng, nguy cơ cao mê sảng và co giật. Khi sử dụng CIWA-Ar, bệnh cảnh lâm sàng nên được xem xét vì các tình trạng bệnh lý và tâm thần có thể bắt chước các triệu chứng cai rượu. Ngoài ra, một số loại thuốc (như thuốc chẹn beta) có thể làm giảm biểu hiện của các triệu chứng này.

III. CHẨN ĐOÁN

Hội chứng cai rượu vẫn là một chẩn đoán lâm sàng nên cần loại trừ các nguyên nhân khác đặc biệt khi có thay đổi ý thức và sốt. Các tình trạng như nhiễm trùng thần kinh trung ương (viêm màng não), chấn thương (xuất huyết nội sọ), rối loạn chuyển hóa, quá liều ma túy, suy gan và xuất huyết tiêu hóa có thể giống hoặc cùng tồn tại với cai rượu. Có thể thực hiện chọc dò tủy sống và chụp cắt lớp vi tính sọ não để loại trừ các chẩn đoán khác. Chẩn đoán sớm hội chứng cai rượu có thể dẫn đến việc sử dụng thuốc an thần không phù hợp và trì hoãn các chẩn đoán khác.

Chẩn đoán hội chứng cai rượu theo Tiêu chí chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần (DSM-5):

A. Ngừng hoặc giảm đáng kể lượng rượu uống khi đang sử dụng rượu liều cao và kéo dài.

B. Có ít nhất 2 tiêu chuẩn dưới đây xảy ra sau tiêu chuẩn A vài giờ đến vài ngày.

• Tăng hoạt động tự động.
• Run tay.
• Mất ngủ.
• Nôn, buồn nôn.
• Lo âu quá mức.
• Kích động tâm thần vận động.
• Ảo thị giác, ảo thanh, hoặc hoang tưởng.
• Cơn co giật kiểu động kinh.

C. Các triệu chứng ở tiêu chuẩn B gây suy giảm rõ rệt các chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh vực quan trọng khác.

D. Các triệu chứng này không do một bệnh thực tổn và một bệnh rối loạn tâm thần khác gây ra

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Lựa chọn chế độ điều trị

Ở hầu hết các bệnh nhân có các triệu chứng cai rượu nhẹ đến trung bình, việc cai rượu ngoại trú là an toàn và hiệu quả với chi phí thấp hơn điều trị nội trú. Các chỉ định tương đối để cai rượu cho bệnh nhân nội trú như: tiền sử có các triệu chứng cai rượu nặng, tiền sử co giật hoặc mê sảng khi cai rượu, nhiều lần cai nghiện trước đó, mắc bệnh tâm thần hoặc bệnh lý kèm theo, mức độ uống rượu cao gần đây, mang thai và thiếu mạng lưới hỗ trợ đáng tin cậy.

2. Chăm sóc hỗ trợ

a. Hạn chế cơ học

 Bệnh nhân nên được đặt trong một môi trường an toàn, yên tĩnh. Hạn chế cơ học có thể tạm thời cần thiết cho bệnh nhân bị sảng rượu để bảo vệ cả bệnh nhân và người chăm sóc. Khi đã đạt được liều an thần đầy đủ, cần loại bỏ các biện pháp hạn chế vật lý, vì sức đề kháng chống lại các biện pháp hạn chế có thể làm tăng nhiệt độ, tạo ra chứng tiêu cơ vân và gây thương tích.

b. Dinh dưỡng

Dịch truyền tĩnh mạch cần thiết ở những bệnh nhân cai nghiện nặng vì mất nhiều dịch do tăng thân nhiệt, đổ mồ hôi và nôn mửa. Không nên truyền dịch tĩnh mạch thường xuyên ở những bệnh nhân cai nghiện ít nghiêm trọng hơn vì những bệnh nhân này có thể quá tải dịch.

Trong giai đoạn đầu của cai rượu mức độ trung bình đến nặng, bệnh nhân nghiện rượu thường nhịn để phòng hít sặc. Tuy nhiên, hỗ trợ dinh dưỡng là cần thiết vì bệnh nhân nghiện rượu thường bị suy dinh dưỡng và có nhu cầu trao đổi chất cao do trạng thái hưng phấn của họ. Ban đầu, bổ sung glucose qua đường tĩnh mạch là đủ nhưng cần bổ sung dinh dưỡng cho những bệnh nhân không ăn được hơn một hoặc hai ngày.

3. Bổ sung vitamin và cân bằng điện giải

Thiếu hụt thiamine (Vitamin B1) gặp ở 80 % người sử dụng rượu mãn tính. Sự thiếu hụt có thể do ăn không đủ, giảm hấp thu qua đường tiêu hóa hoặc giảm dự trữ. Thiếu thiamine có thể gây ra bệnh thần kinh ngoại biên, bệnh cơ tim và hội chứng Wernicke-Korsakoff. Bệnh não Wernicke được đặc trưng bởi bộ ba: rối loạn tâm thần kinh, bất thường vận động nhãn cầu và mất điều hòa dáng đi. Bệnh não Wernicke không được điều trị có thể tiến triển thành hội chứng Korsakoff với tổn thương não vĩnh viễn.

Chẩn đoán bệnh não Wernicke rất khó xác nhận và nếu không được điều trị, hầu hết bệnh nhân tiến triển đến hôn mê và tử vong. Do đó, bệnh nhân nghi ngờ bệnh não Wernicke yêu cầu tiêm thiamine ngay lập tức . Khuyến cáo là 500 mg thiamine truyền tĩnh mạch trong 30 phút ba lần mỗi ngày trong hai ngày liên tiếp và 250 mg tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp một lần mỗi ngày trong năm ngày bổ sung, kết hợp với các vitamin B khác.

Truyền glucose mà không có thiamine có thể làm nặng tổn thương thần kinh do đó nên dùng thiamine trước glucose. Vì sự hấp thu thiamine qua đường tiêu hóa là thất thường ở những bệnh nhân nghiện rượu và suy dinh dưỡng nên việc uống thiamine là một phương pháp điều trị ban đầu không đáng tin cậy cho bệnh não Wernicke . Uống hàng ngày 100 mg thiamine nên được tiếp tục sau khi hoàn thành điều trị bằng đường tiêm và sau khi xuất viện cho đến khi bệnh nhân không còn được coi là có nguy cơ. Các loại vitamin tổng hợp có chứa folate nên được sử dụng hằng ngày và sự thiếu hụt glucose, kali, magiê và phosphate cần được điều chỉnh. Sử dụng thường xuyên magnesium sulfate chưa được chứng minh để cải thiện triệu chứng cai rượu nhưng bổ sung là thích hợp nếu hạ magie máu.

Trong những trường hợp nghiện rượu, dinh dưỡng kém do kém hấp thu, chế độ ăn uống kém, tăng nhu cầu trao đổi chất hoặc tăng mất vitamin thiamine hòa tan trong nước (như chạy thận) có nguy cơ mắc bệnh não Wernicke cũng nên được bổ sung thiamine. Liều lượng, tần suất và đường dùng dựa trên thực hành lâm sàng tiêu chuẩn, vì có rất ít bằng chứng được kiểm soát để làm cơ sở cho các khuyến nghị. Bệnh nhân nghiện rượu nên dùng thiamine từ 100 đến 250 mg mỗi ngày, tùy thuộc vào tình trạng dinh dưỡng của họ và nguy cơ mắc bệnh não Wernicke.

4. Điều trị rối loạn tâm thần

Điều trị hội chứng cai rượu liên quan đến việc sử dụng các loại thuốc có khả năng dung nạp chéo với rượu. Benzodiazepine đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả, đặc biệt để ngăn ngừa hoặc điều trị co giật và mê sảng; là thuốc ưu tiên điều trị tình trạng kích động tâm thần mà hầu hết bệnh nhân gặp phải trong thời gian cai rượu.

Việc lựa chọn thuốc dựa trên dược động học. Diazepam và chlordiazepoxide là những chất có tác dụng kéo dài đã được chứng minh là rất tốt trong việc điều trị các triệu chứng cai rượu. Do thời gian bán hủy dài của các loại thuốc này, quá trình cai rượu diễn ra suôn sẻ hơn và các triệu chứng tái phát ít xảy ra. Lorazepam và oxazepam là những loại thuốc có tác dụng trung gian với những ghi nhận tuyệt vời về hiệu quả. Điều trị bằng các thuốc này có thể thích hợp hơn ở những bệnh nhân chuyển hóa thuốc kém hiệu quả, đặc biệt là người cao tuổi và những người bị suy gan.

Tất cả bệnh nhân co giật hoặc sảng rượu cần điều trị tiêm tĩnh mạch với benzodiazepine vì đảm bảo hấp thu và khởi phát nhanh. Điều quan trọng là phải tiếp cận qua đường tĩnh mạch ở tất cả các bệnh nhân có nguy cơ cai rượu nặng. Nên tránh tiêm bắp vì khả năng hấp thu thuốc thay đổi. Sau khi tiêm tĩnh mạch, bệnh nhân nên chuyển sang dùng đường uống càng sớm càng tốt dựa trên đáp ứng lâm sàng. Các chế phẩm dạng uống cũng được ưa thích dùng ngoại trú những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ.

Một số loại thuốc có thể bổ trợ hữu ích cho benzodiazepine trong điều trị hội chứng cai rượu. Tuy nhiên, những loại thuốc này không nên được sử dụng dưới dạng đơn trị liệu hay dùng thường xuyên. Haloperidol có thể được sử dụng để điều trị kích động và ảo giác, có thể làm giảm ngưỡng co giật. Việc sử dụng atenolol kết hợp với oxazepam đã được chứng minh là cải thiện các dấu hiệu sống nhanh hơn và giảm thèm rượu hiệu quả hơn so với việc chỉ sử dụng oxazepam.

Điều trị bổ sung bằng thuốc chẹn beta nên được xem xét ở những bệnh nhân bị bệnh mạch vành, những người có thể không chịu được sức ép mà việc cai rượu có thể gây ra trên hệ tim mạch. Clonidine cũng đã được chứng minh là có thể cải thiện các triệu chứng tự chủ khi cai nghiện. Mặc dù phenytoin không điều trị được cơn co giật do cai nghiện nhưng nó là thuốc hỗ trợ thích hợp ở những bệnh nhân có động kinh trước đó.

5. Lựa chọn phác đồ

Thuốc có thể được sử dụng theo phác đồ thời gian cố định hoặc phác đồ khởi phát triệu chứng. Với phác đồ thời gian cố định, các liều benzodiazepine được sử dụng trong các khoảng thời gian cụ thể và các liều bổ sung của thuốc được đưa ra nếu cần dựa trên mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng cai nghiện. Còn phác đồ khởi phát triệu chứng, chỉ dùng thuốc khi điểm CIWA-Ar cao hơn 8 điểm.

Các phác đồ khởi phát triệu chứng đã được chứng minh là dẫn đến việc sử dụng tổng lượng thuốc ít hơn và yêu cầu thời gian điều trị ngắn hơn. Tuy nhiên, việc sử dụng phác đồ này đòi hỏi có sự đào tạo nhân viên y tế. Nếu chương trình đào tạo này chưa được cung cấp nên sử dụng theo thời gian cố định.

a. Giám sát (không dùng thuốc)

Theo dõi bệnh nhân bằng cách sử dụng CIWA-Ar sau mỗi 4 đến 8 giờ cho đến khi điểm số thấp hơn 8 đến 10 điểm trong 24 giờ.

Thực hiện các đánh giá bổ sung khi cần thiết.

b. Phác đồ khởi phát triệu chứng

Dùng CIWA-Ar mỗi giờ để đánh giá nhu cầu dùng thuốc của bệnh nhân.

Dùng một trong các loại thuốc sau mỗi giờ khi điểm CIWA-Ar ít nhất từ ​​8 đến 10 điểm:

• Chlordiazepoxide, 50 đến 100 mg
• Diazepam, 10 đến 20 mg
• Lorazepam, 2 đến 4 mg

c. Phác đồ thời gian cố định

Dùng một trong các loại thuốc sau đây cứ 6 giờ một lần:

• Chlordiazepoxide, bốn liều 50 mg, sau đó tám liều 25 mg
• Diazepam, bốn liều 10 mg, sau đó tám liều 5 mg
• Lorazepam, bốn liều 2 mg, sau đó tám liều 1 mg

Cung cấp thuốc bổ sung khi cần thiết khi các triệu chứng không được kiểm soát (điểm CIWA-Ar duy trì ít nhất từ ​​8 đến 10 điểm).

V. THEO DÕI VÀ DỰ PHÒNG

Điều trị hội chứng cai rượu nên được theo sau bằng điều trị nghiện rượu. Việc điều trị cắt cơn đơn thuần ít hy vọng cho việc bỏ rượu lâu dài. Topiramate (Topamax) đã được chứng minh là một loại thuốc hỗ trợ hiệu quả để giảm uống rượu và tăng cường kiêng rượu ở bệnh nhân nghiện rượu

Bệnh nhân có tiền sử co giật, mê sảng (DT) hoặc uống nhiều rượu kéo dài, ít có triệu chứng hoặc không có triệu chứng và được nhập viện vì các lý do khác, có thể được điều trị dự phòng bằng chlordiazepoxide uống hoặc oxazepam nếu bệnh gan nặng. Nếu các triệu chứng trầm trọng hơn phát triển, bệnh nhân được điều trị cắt cơn tích cực. Khuyến cáo uống chlordiazepoxide 25 đến 100 mg mỗi sáu giờ trong một ngày, tiếp theo là 25 đến 50 mg mỗi sáu giờ trong hai ngày. Bệnh nhân nên được đánh giá lại thường xuyên và dùng thêm liều lượng thuốc mỗi giờ nếu CIWA-Ar ≥8. Nếu đạt được điểm số như vậy, việc dự phòng đã thất bại và bệnh nhân nên được điều trị cắt cơn tích cực.

VI. TÓM TẮT

• Hội chứng cai rượu xảy ra khi ngừng uống rượu hoặc giảm đột ngột lượng rượu uống vào với các triệu chứng nhẹ như mất ngủ và run rẩy đến các biến chứng nghiêm trọng như co giật và mê sảng.
• Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng nhưng cần loại trừ các tình trạng khác có thể xuất hiện với các triệu chứng tương tự.
• Những bệnh nhân có các triệu chứng nặng, tiền sử co giật hoặc sảng rượu cần phải nhập viện để giám sát và điều trị kịp thời.
• Chăm sóc hỗ trợ bao gồm hạn chế cơ học, điều chỉnh cân bằng nước và điện giải, đặc biệt bổ sung vitamin B1 và các vitamin nhóm B khác nhằm dự phòng bệnh não Wernicke.
• Điều trị chủ yếu bằng Benzodiazepine vì tính an toàn và hiệu quả cũng như ngăn ngừa và điều trị co giật, mê sảng. Có thể sử dụng thuốc theo thời gian cố định hoặc khi khởi phát triệu chứng. Haloperidol, thuốc chẹn beta, clonidine và phenytoin có thể sử dụng bổ trợ nhưng không nên dùng thường xuyên.
• Chú ý dự phòng hội chứng cai rượu với những bệnh nhân nghiện rượu vào viện vì các bệnh lý khác cũng như hỗ trợ bệnh nhân bỏ rượu lâu dài sau khi cắt cơn.

Tài liệu tham khảo:

1. Bayard, Max, et al. "Alcohol withdrawal syndrome." American family physician 69.6 (2004): 1443-1450.
2. Hall, Wayne, and Deborah Zador. "The alcohol withdrawal syndrome." The Lancet 349.9069 (1997): 1897-1900.
3. McKeon, Andrew, Mark A. Frye, and Norman Delanty. "The alcohol withdrawal syndrome." Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 79.8 (2008): 854-862.
4. Robert S, Gerald L. (2020). Management of moderate and severe alcohol withdrawal syndromes,