Ths. Bs. Lê Thị Thu Trang - Khoa Nội Tổng Hợp

Hạ natri máu trên bệnh nhân xơ gan là một biến chứng thường xuất hiện trong giai đoạn muộn của bệnh và chiếm tỷ lệ cao: khoảng 50% bệnh nhân xơ gan [Theo P.Ginès và M.Guevara Pubmed 2008]. Hiện nay đã có thuốc điều trị đặc hiệu.

I.Cơ chế sinh bệnh

II.Rối loạn chức năng thận

Báng, hạ natri máu và hội chứng gan thận là 3 biểu hiện của rối loạn chức năng thận trên bệnh nhân xơ gan. Các giai đoạn rối loạn chức năng thận:

III.Chẩn đoán: [Na⁺] huyết thanh < 135mmol/: Là hạ Natri máu.

IV.Xử trí:

- Nếu bệnh nhân có triệu chứng nặng như lơ mơ, hôn mê, co giật điều trị ngay hạ natri máu cấp.

- Nếu không có triệu chứng nặng và chưa rõ nguyên nhân tạm thời hạn chế nước < 800ml/24h trước khi tìm ra nguyên nhân (cụ thể ở đây là xơ gan với bệnh cảnh phù tăng giữ muối nước và tái phân bố Na⁺ vào dịch báng).

- Ngừng truyền các dịch nhược trương D5W, muối 0,45% và chống chỉ định lợi tiểu thiazid.

- Sử dụng muối NaCl 3%

Mục tiêu:

- Nâng nồng độ Na⁺ máu lên với tốc độ < 1 meq/L/h cho đến khi tăng 6-8 meq/L (triệu chứng cải thiện) sau đó giảm < 0,5 meq/L/h hoặc ngừng nhưng không quá 10-12 meq/L trong 24h.

- Lượng muối cần truyền tùy theo mỗi bệnh nhân theo công thức:

2. Xử trí hạ natri máu mạn

- Trước đây phương pháp thông thường là hạn chế nước < 800ml/24h.

- Điều trị đặc hiệu bằng thuốc ức chế thụ thể V2 tác dụng trên ống lượn xa làm giảm tác dụng của AVP gây bài tiết nước pha loãng (mới).

- Kết hợp điều trị báng và hội chứng gan thận.

 Các thuốc ức chế thụ thể V2 (Vasopressin receptor antagonists (VRAs or “vaptans”) )

- Có 2 loại receptor của Arginin vasopressin là V1A và V2. V1A nằm trên tế bào cơ trơn mạch máu có vai trò điều hòa huyết áp (co mạch); V2 nằm trên ống lượn xa có vai trò giữ nước.

- Hầu hết các vaptans là thuốc ức chế V2 chỉ có conivaptan là ức chế không chọn lọc cả V1A và V2 hiện được FDA chấp nhận dùng tĩnh mạch trong 4 ngày các thuốc khác chưa được FDA công nhận và chỉ được dùng ở Châu âu.

Lựa chọn thuốc

- Conivaptan nên dùng trong hạ natri máu do suy tim

- Tolvaptan nên dùng trên bệnh nhân hạ natri máu/ xơ gan vì ức chế V1A có thể gây giãn mạch tạng làm nặng bệnh

Tác dụng có hại

- Tác dụng phụ rất ít như khô miệng khát.

- Dùng Tolvaptan lâu dài làm ứ đọng AVP tăng kích thích V1A làm tăng hậu gánh gây xơ hóa tim tuy nhiên sau 1 năm dùng Tolvaptan chưa thấy có xơ hóa (Theo Udelson 2005).

V. Hiệu quả

- Theo nghiên cứu SALT 1 và 2 (Study of Ascending Levels of Tolvaptan in Hyponatremia) cho thấy với liều dùng từ 15-60 mg/ngày cải thiện Natri từ 128 lên 134 mmol/L (130 nhóm plabo) ngày thứ 4 (p<0,001) và 136 mmol/L ngày thứ 30.

- Với satavaptan: Tăng natri máu: 1.3 ± 4.2, 4.5 ± 3.5, 4.5 ± 4.8, và 6.6 ± 4.3 mmol/L nhóm placebo và nhóm dùng satavaptan liều 5 mg, 12.5 mg, and 25 mg/ngày, P < 0.01. Ginès et al 2008 .

- Ngoài ra còn giúp cải thiện báng.

VI. Kết luận

Hạ natri máu trước đây chưa có thuốc điều trị đặc hiệu nay đã có nhóm thuốc ức chế AVP giúp điều trị có hiệu quả hạ natri máu. Tương lai thuốc này sẽ được nghiên cứu nhiều hơn nữa và mang lại hiệu quả nhiều hơn nữa.

Tài liệu tham khảo:

1. A. Preston Richard, “Acid base,fluids and electrolytes”, MedMaster, Inc.Miami, 2002.
2.Lee Jay Wook “Renal dysfunction in patients with chronic liver disease”,  Electrolyte Blood Press, Pubmed, 2009.
3. B Dixon Megan, Lien Y Howard, “Tolvaptan and its potential in the treatment of hyponatremia”, Pubmed 2008.
4. P. Ginès, F Wong, H. Watson, S Milutinovic, “Effects of satavaptan, a selective vasopressin V(2) receptor antagonist, on ascites and serum sodium in cirrhosis with hyponatremia: a randomized trial” Pubmed, 2008.