Bs Huỳnh Ngọc Tin - Khoa Nội thận-nội tiết

I. ĐẠI CƯƠNG:

Thuật ngữ “Bệnh cầu thận đái tháo đường” chỉ bệnh lý cầu thận thứ phát do ảnh hưởng của đái tháo đường (ĐTĐ) lên thận. Tổn thương cầu thận này có hình thái đặc hiệu được Kimmelstiel và Wilson mô tả năm 1936.

Theo dõi các biến chứng của ĐTĐ, gặp microalbumin niệu ở 40% bệnh nhân bị ĐTĐ dưới 5 năm và 49% bệnh nhân ĐTĐ trên 5 năm.

Bệnh cầu thận đái tháo đường được xác định do thay đổi thành phần hóa học của màng đáy cầu thận và tổ chức gian mạch. Phân tích hóa sinh và hóa miễn dịch chỉ ra rằng chất mầm ngoài tế bào (extracellular matrix: ECM) của gian mạch cầu thận bao gồm collagen typ IV, laminin và fibronectin.

Theo dõi và điều trị tốt ĐTĐ với chế độ ăn giảm glucid, khống chế huyết áp với thuốc ức chế men chuyển, điều chỉnh tăng mỡ máu với Statin kèm theo hoạt động thể lực hợp lý có thể làm chậm xuất hiện viêm cầu thận đái tháo đường và chậm diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối, cũng như làm giảm nguy cơ tai biến mạch não, giảm nhồi máu cơ tim.

II. BỆNH SINH

1. Vai trò quan trọng của huyết động:

- Tăng áp lực thủy tĩnh trong mao mạch cầu thận trong khi áp lực hệ thống bình thường.

- Tăng tỷ số lọc.

- Tăng siêu lọc.

- Những chất trung gian hoặc các yếu tố có khả năng rối loạn huyết động ở thận tạo nên bệnh cầu thận đái tháo đường là:

. Tăng đường máu.                                        . Thiếu Insulin / kháng Insulin.

. Tăng thể tích ngoài tế bào.                          . Bất thường thăng bằng cầu - ống thận.

. Bất thường của đường polyol.                    . Bất thường chuyển hóa calci.

. Thiếu oxy tế bào.                                           . Thừa glucagon.

. Thừa endothelin.                                           . Thừa acid nitric (NO).

. Thừa Kallicrein.                                             . Thừa prostaglandin giãn mạch.

. Suy hệ renin - angiotensin.                         . Thừa hormon tăng trưởng (GH).

. Heparin sulfat không chuẩn.                       . Thừa thể ceton.

. Sản phẩm của glycosyl hóa không enzyme  

. Thừa peptid lợi niệu bài natri của tâm nhĩ (peptide atrial natriurétique).

. Thừa yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu

. Thừa yếu tố tăng trưởng chuyển dạng (transforming growth factor β)

. Thừa angiotensin II hay nhạy cảm với angiotensin II.

. Thiếu catecholamin hay nhạy cảm với catecholamin.

. Thừa yếu tố tăng trưởng 1 giống Insulin (IgF1: Insulin - like growth factor 1).

2. Sự glycosyl hóa không men có thể làm thay đổi bản chất của protein:

Tăng độ quánh, dễ gây tắc mạch, tăng ngưng tập tiểu cầu, giảm tiêu sợi huyết.

Thêm đó, có tăng sản phẩm cuối glycosyl hóa muộn.

3. Giảm chuyển hóa của polyol và myoinositol ở mức tế bào ống thận và tổ chức giãn mạch: Xơ hóa cầu thận và tổ chức kẽ thận

III. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán dương tính (+):

- Xác định bệnh ĐTĐ dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ và giảm dung nạp glucose của Hội đái tháo đường Mỹ năm 1997:

• Đường huyết lúc đói > 7 mmol/l (126 mg/dl).
• Đường huyết bất kỳ > 11,1 mmol/l (200 mg/dl).

- Thêm vào đó có:

• Protein niệu:

. Ít: microalbumin niệu (từ 30-300 mg/ngày hay 20-200 μg/phút).
. Trung bình: microalbumin niệu (> 300 mg/ngày hay > 200 μg/phút).
. Nhiều: khi có hội chứng thận hư trên 3,5 g/ngày.

•  Huyết áp tăng thứ phát.
•  Mức lọc cầu thận: tăng ở giai đoạn đầu, giảm khi đã suy thận theo giai đoạn.    
•  Rối loạn mỡ máu.
•  Bệnh sử tự nhiên của viêm cầu thận đái tháo đường.

2. Theo Mogensen, người ta phân chia 5 giai đoạn của viêm cầu thận đái tháo đường:

• Giai đoạn cường năng - phì đại: tăng tưới máu thận, tăng lọc cầu thận, tăng kích thước thận, bắt đầu có protein niệu.
• Giai đoạn im lặng với bài tiết albumin niệu bình thường, lọc cầu thận bình thường, kéo dài hàng chục năm.
• Giai đoạn bệnh thận đái tháo đường bắt đầu đặc hiệu bởi microalbumin niệu thường xuyên, lọc cầu thận bình thường hay còn tăng. Huyết áp tăng.
• Giai đoạn bệnh thận đái tháo đường thiết lập ổn định, đặc hiệu bởi protein niệu lâm sàng. Huyết áp tăng. Mức lọc cầu thận giảm và suy thận nhanh chóng nếu không điều trị.
• Giai đoạn suy thận nặng, suy thận giai đoạn cuối. Người bệnh bị tàn phế, nhiều biến chứng (mắt, thần kinh, tim mạch).

3. Sinh thiết thận với mô bệnh học để chẩn đoán các tổn thương:

• Tăng sinh chất mầm gian mạch và tế bào gian mạch.
• Màng đáy dày, đứt đoạn, lắng đọng mũ fibrin kiểu vòng thép  
• Xơ hóa cầu thận lan tỏa.
• Xơ hóa cầu thận ổ kết hợp với kính hóa …

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Chế độ ăn uống: Là biện pháp điều trị quan trọng trong ĐTĐ, góp phần ổn định đường huyết. Phải giảm Glucid. Cần cung cấp đủ năng lượng tùy theo mức lao động và theo giới từ 30 - 40 kcal/kg thể trọng/ngày với tỷ lệ:

                - Glucid từ 45 - 50%         - Protid từ 15 - 20%          - Lipid khoảng 35%

Nếu có suy thận cần giảm thêm Protid.

2. Chế độ lao động hợp lý.

3. Thuốc điều trị ĐTĐ:

Tùy theo thể bệnh, giai đoạn bệnh và từng cá thể để chọn phác đồ điều trị.
Điểm chính là kiểm soát đường huyết chặt chẽ với theo dõi đường huyết lúc đói, đường huyết sau ăn và HbA1c.

Các thuốc điều trị ĐTĐ gồm:

a. Insulin:

- Tác dụng nhanh.                            - Tác dụng bán chậm.                     - Tác dụng rất chậm.

b. Thuốc uống hạ đường huyết:

- Nhóm Sulfonylure:

• Thế hệ 1: Tolbutamid, Chlorpropamid.
• Thế hệ 2: Daonil, Predian, Diamicron.

- Nhóm Biguanid: Metformin (Glucophage).

- Nhóm ức chế men glucosidase: . Glucobay, Basen.

4. Thuốc khống chế tăng huyết áp:

Trong viêm cầu thận đái tháo đường có tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ, mục tiêu cần đạt được:

- Lý tưởng: Huyết áp tối đa < 120 mmHg và < 80 mmHg.

- Bình thường: Huyết áp tối thiểu < 130 mmHg và 85 mmHg.

Tùy trường hợp, chọn các thuốc sau đây để điều trị:

• Ức chế men chuyển: Captopril, Enalapril, Lisinopril.
• Chẹn thụ thể angiotensin II: Losartan, Telmisartan …
• Chẹn bêta giao cảm: Propranolol, Atenolol, Pindolol.
• Chẹn calci: Nifedipin, Verapamil, Diltiazem.
• Thuốc có tác dụng trung ương: Methyldopa, Clonidin.
• Thuốc giãn mạch ngoại biên: Dihydralazin.

Các công trình nghiên cứu thấy rằng ức chế men chuyển bảo vệ tim mạch và kháng thụ thể angiotensin bảo vệ thận.

5. Thuốc điều chỉnh tăng mỡ máu:

Rối loạn mỡ máu đặc biệt là lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL cholesterol) và lipoprotein tỷ trọng cao (HDL cholesterol) là những yếu tố nguy cơ của nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành và tai biến mạch máu não trong bệnh viêm cầu thận đái tháo đường. Cùng với điều trị thay đổi lối sống, các thuốc Statin, Fibrat và Nicotinic acid được sử dụng điều trị.

6. Thuốc chống đông máu, chống ngưng tập tiểu cầu bao gồm:  Aspirin, Aspegic …

7. Thuốc điều trị triệu chứng khi:

• Toan hóa máu với dung dịch Natri bicarbonat.
• Tăng kali máu với dung dịch Natri bicarbonat, Calcium tiêm tĩnh mạch và nhựa trao đổi ion.

8. Khi suy thận nặng ở giai đoạn III hoặc giai đoạn IV: Cần lọc ngoài thận chu kỳ. Các tác giả khuyên nên lọc máu sớm trong suy thận có mức lọc cầu thận khoảng 15 ml/phút do viêm cầu thận đái tháo đường so với các nguyên nhân khác.

Lọc màng bụng ngoại trú liên tục (CAPD) cũng được thực hiện nhưng dễ có biến chứng viêm màng bụng.

Chạy thận nhân tạo chu kỳ hàng ngày trong 2 giờ cải thiện được chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

Ghép thận cũng là một phương pháp được áp dụng. Có thể cùng ghép thận và ghép tụy đồng thời khi các tạng cho có hòa hợp mô với người nhận.

9. Chiến lược làm giảm suy thận trong viêm cầu thận đái tháo đường:

- Kiểm soát chặt chẽ đường máu.          - Khống chế tăng huyết áp.

- Giảm mỡ máu.                                         - Chế độ ăn giảm protid, giảm phosphat.

- Kiểm soát toan hóa.

- Dùng ức chế men chuyển/đối kháng thụ thể angiotensin II.

- Biện pháp toàn diện:

                . Không tăng cân.                          . Hoạt động thể lực đầy đủ.

                . Kiểm soát thiếu máu.                 . Ngừng hút thuốc.

Tài liệu tham khảo:

1. Bệnh học nội khoa. Nhà xuất bản Y học 2004.
2. Giáo trình bệnh học nội khoa. Trường ĐH Y Huế.
3. Nội tiết hoc trong thực hành lâm sàng. Nhà xuất bản Y học 2012.
4. Phát đồ điều trị năm 2013. Phần nội khoa. Nhà xuất bản Y học 2013.