BS CK2 Nguyễn Tấn An - 

I. GIỚI THIỆU

Tụ máu dưới màng cứng (TMDMC) cột sống là một tình trạng xảy ra khi khối máu đông nằm trong khoang dưới màng cứng cột sống. Điểu này có thể gây ra các tổn thương vĩnh viễn hoặc tạm thời bằng cách chèn ép tủy sống, dây thần kinh cột sống hoặc rễ thần kinh tủy sống. Do đó, kết quả tổn thương có thể xảy ra nếu bệnh không được chẩn đoán và điều trị ngay lập tức. TMDMC cột sống được Duverney mô tả lần đầu tiên vào năm 1682 và nó chiếm 4,1% tổng số máu tụ ở tủy sống. Những cải tiến trong phương pháp chẩn đoán hình ảnh đã làm tăng tỷ lệ phát hiện các MTDMC cột sống. Đặc biệt ở những bệnh nhân có các biến chứng thần kinh tiến triển, cần chẩn đoán nhanh chóng bằng các phương pháp cận lâm sàng và tiến hành điều trị thích hợp.

II. DỊCH TỄ HỌC

TMDMC cột sống là hiếm gặp hơn nhiều so với máu tụ ngoài màng cứng tủy sống. Trong một phân tích tổng hợp bao gồm hơn 600 máu tụ tủy sống, chỉ 4% trường hợp là TMDMC cột sống. TMDMC cột sống nói chung là do chấn thương, phẫu thuật cột sống, hoặc vết thương thắt lưng. Vì đây là một tình trạng hiếm gặp và các bệnh nhân được báo cáo trong y văn hầu hết là các trường hợp báo cáo, tỷ lệ mắc của nó vẫn chưa được biết. Đáng chú ý, có một tỷ lệ nhỏ TMDMC cột sống tự phát ở phụ nữ (1,25 / 1), TMDMC cột sống thường xảy ra ở vùng cột sống cổ và cột sống ngực

III. NGUYÊN NHÂN

TMDMC cột sống nói chung là do chấn thương, phẫu thuật cột sống, hoặc vết thương cột sống, nhưng nó có thể liên quan đến vận động cột sốn. Nó cũng còn được gặp ở những bệnh nhân có các rối loạn huyết học, tổn thương tủy sống, u hoặc dị dạng mạch máu. TMDMC cột sống tự phát chủ yếu liên quan đến rối loạn đông máu, dị dạng mạch máu.

Bất thường chảy máu thường là kết quả của sự suy giảm cơ chế cầm máu, chẳng hạn như trong bệnh ưa chảy máu, giảm tiểu cầu nặng, bệnh bạch cầu cấp tính, bệnh đa hồng cầu .... Ngoài ra thai kỳ và sản giật, nhiều bệnh thấp khớp bao gồm viêm cột sống dính khớp, viêm khớp dạng thấp và lupus ban đỏ hệ thống, mô liên kết bẩm sinh và các bệnh thận như loạn sản sợi cơ, thận đa nang cũng được báo cáo là các yếu tố nguy cơ gây TMDMC cột sống. Trong đa số các trường hợp TMDMC cột sống tự phát, có thể xác định được nguyên nhân cơ bản về huyết học hoặc tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên, hầu hết bệnh nhân không có nguyên nhân xác định được gọi là TMDMC tủy sống vô căn; do đó, cần phải điều tra thêm trong những trường hợp này để xác định chẩn đoán chính xác. Các bệnh huyết học khác nhau có rối loạn đông máu và việc sử dụng liệu pháp chống đông máu là nguyên nhân gây ra ở gần một nửa số bệnh nhân TMDMC tủy sống.

IV. LÂM SÀNG

Các triệu chứng ban đầu thường gặp nhất ở 63% bệnh nhân TMDMC cột sống là đau lưng và đau vùng gian xương vai, nhưng đau đầu hiếm khi gặp trong những trường hợp này. Bệnh có biểu hiện đau dữ dội, đau nhói tại vị trí xuất huyết, có thể trong thời gian ngắn nhưng sau đó sẽ phát triển liệt dần dần dưới mức cột sống bị tổn thương. TMDMC cột sống có thể xuất hiện với các triệu chứng thần kinh tiến triển nhanh chóng.

Về mặt lâm sàng, các triệu chứng ở bệnh nhân là các triệu chứng của chấn thương tủy sống, chèn ép tủy sống, hoặc hội chứng chùm đuôi ngựa. Các triệu chứng thần kinh có thể khác nhau tùy theo mức độ TMDMC cột sống, một đoạn hoặc nhiều đoạn tùy theo mức độ chảy máu. Khoảng thời gian từ khi có các triệu chứng ban đầu đến khi bắt đầu xuất hiện các biến chứng thần kinh nghiêm trọng có thể khác nhau, từ trên vài giờ đến vài tuần. Mặt khác, mức độ rối loạn chức năng thần kinh (rối loạn chức năng vận động, cảm giác hoặc cơ vòng) có thể thay đổi từ liệt một bên nhẹ đến liệt tứ chi. Mặc dù có các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại, vẫn có thể bỏ qua chẩn đoán chính xác ở những bệnh nhân TMDMC cột sống không có triệu chứng.

V. CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ

Chụp cộng hưởng từ (MRI) là phương tiện hình ảnh được lựa chọn tốt nhất trong chẩn đoán tổn thương tủy sống, bao gồm TMDMC tủy sống và các bệnh lý tủy sống khác. MRI là phương thức tiêu chuẩn cho cả việc xác định và đặc điểm của các TMDMC cột sống.

VI. ĐIỀU TRỊ

Việc kiểm tra chức năng thần kinh của bệnh nhân là quan trọng để lựa chọn điều trị cho những tổn thương này. Điều trị bảo tồn bằng theo dõi hình ảnh tổn thương trên MRI nối tiếp, một số khác lại ủng hộ kỹ thuật phẫu thuật giải áp, bao gồm cắt bản sống, loại bỏ khối máu tụ ở bệnh nhân TMDMC cột sống, mặc dù không có cải thiện lâm sàng trong một số trường hợp sau phẫu thuật giải áp.

Các phương pháp điều trị được đề xuất cho TMDMC cột sống bao gồm cả lựa chọn phẫu thuật và không phẫu thuật. Một số tác giả đã báo cáo kết quả thành công khi điều trị bảo tồn ở những bệnh nhân có khối MTDMC lớn và trãi dài trên cột sống. Nhưng nhìn chung, nhiều tác giả đã gợi ý rằng phẫu thuật giải ép, bao gồm cắt bản sống và loại bỏ khối máu tụ, phải được thực hiện ngay lập tức cho những bệnh nhân bị chèn ép do TMDMC cột sống có suy giảm thần kinh tiến triển. Tình trạng thần kinh lúc xuất hiện là yếu tố dự đoán kết quả mạnh nhất. Mục đích chính của phẫu thuật là cải thiện chất lượng cuộc sống bằng cách giảm đau và phục hồi các chức năng thần kinh. Trong trường hợp TMDMC với khu trú thành sau và không có bất kỳ rối loạn đông máu nào, có thể thực hiện dẫn lưu qua da. Một số tác giả gợi ý rằng thời gian tiến hành phẫu thuật nên ngay lập tức và một số tác giả khác khuyên nên điều trị bảo tồn hoặc ít nhất là cải thiện các giá trị đông máu trước phẫu thuật

VII. CA LÂM SÀNG:

Một bệnh nhân nam 37 tuổi sau động tác thể dục gập ưỡn cổ quá mức bắt đầu thấy tê đau 2 chân, khi vào cấp cứu tại bệnh viện thì bắt đầu liệt hoàn toàn 2 chân, mất cảm giác nông và sâu dưới vú, bí tiểu. Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ cột sống cổ và lồng ngực cấp cứu, kết quả chụp MRI cột sống cổ và ngực cho thấy xuất hiện máu tụ cấp tính dưới màng tủy cổ ngực từ C2 đến D3, chèn ép tủy cổ ngực tương ứng. Sau khi chụp MRI khoảng 30 phút sau , tình trạng liệt 2 chân cấp tính chấm dứt, vận động và cảm giác 2 chi dưới có trở lại. Do triệu chứng thần kinh biến mất, chúng tôi quyết định điều trị bảo, bệnh nhân được nẹp cố định cổ, nằm yên tại giường, sử dụng corticoid tĩnh mạch. Không phát hiện thấy sự tiến triển tổn thương trong quá trình kiểm tra thần kinh của bệnh nhân qua thời gian 2 tuần theo dõi, chụp MRI kiểm tra lượng máu tụ choáng chỗ giảm đi và bớt chèn ép tủy, bệnh nhân được xuất viện tuần thứ 3 không có triệu chứng thần kinh nào.

VIII. THẢO LUẬN

Lựa chọn một phương pháp điều trị thích hợp cho máu tụ dưới màng cứng tủy sống là một khó khăn vì nó là bệnh lý thần kinh hiếm gặp. Đặc biệt, chảy máu dưới màng cứng tủy sống là một tình trạng hiếm gặp và ít phổ biến nếu không có nguyên nhân. Ngày nay điều tri tụ máu dưới màng cứng tủy sống vẫn còn chưa rỏ ràng. Nếu nghi ngờ tụ máu dưới màng cứng tủy sống, lựa chọn đầu tiên là chụp cộng hưởng từ. Ngay cả khi một số phương pháp điều trị khác được xem xét, phẫu thuật giải áp nên là phương thức điều trị đầu tiên nếu khám thần kinh của bệnh nhân có biểu hiện ngày càng xấu đi.