Bs Trần Quốc Chiến - Khoa Ung Bướu

PHẦN VI: CÁC PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG

ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ CHO UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Bởi do giải phẫu hạn chế của khung chậu và những khó khăn trong việc giành được các mép cắt sạch u (mép gần, mép xa và xung quanh) trong khi phải bảo tồn được chức năng của cơ thắt, việc cắt bỏ các khối u trực tràng thường đề ra những thử thách nhiều hơn là cắt bỏ khối u đại tràng. Phẫu thuật cắt bỏ bụng- đáy chậu (APR- abdominoperineal resection) bao gồm cắt bỏ hậu môn và cơ thắt và thiết lập hậu môn nhân tạo vĩnh viễn; phương thức này có lẽ là cần thiết nếu khối u có vị trí ở phần xa của trực tràng hoặc nếu những đặc tính khác của khối u loại bỏ việc đạt được một mép cắt thỏa đáng. Phẫu thuật trước thấp (LAR- low anterior resection) được thực hiện bằng các kỹ thuật tiết kiệm cơ thắt, thường sử dụng một máy nối vòng quanh trong lòng ống. Rìa cắt ít nhất là 2cm thì thường được đề nghị, nhưng bằng chứng gần đây gợi ý rằng rìa cắt 1cm có lẽ là đủ, điều này cho phép thực hiện các phương thức bảo tồn cơ thắt nhiều hơn, và ở những bệnh nhân có ung thư chưa vượt qua thành (trực tràng- người dịch) hoặc những bệnh nhân nhận hóa trị và xạ trị trước mổ có thể được cắt bỏ với những rìa ở phần xa ít hơn. Đối với những bệnh nhân ung thư trực tràng di căn, xạ trị ngoài cùng với hóa trị là một lựa chọn được cho là giành được việc kiểm soát tại chỗ ở những bệnh nhân được chọn lọc. Ở những bệnh nhân này, các biện pháp giảm nhẹ không phẫu thuật khác có thể được cân nhắc và sẽ được thảo luận thêm nữa ở chương sau.

XẠ TRỊ

Xạ trị ngoài đối với các khối u nguyên phát ở đại tràng thường ít được sử dụng, và được giới hạn trong bối cảnh để làm giảm nhẹ triệu chứng như là một phần của việc điều trị cho những bệnh nhân có các khối u lớn không thể cắt bỏ được.  Xạ trị được phân phát nhiều hơn cho những bệnh nhân ung thư trực tràng. Liều xạ trị chuẩn thay đổi từ 45Gy đến 50Gy cộng với liều tăng cường 5,4Gy. Hóa trị sử dụng 5-FU như là chất làm tăng nhạy với xạ trị cho cả hai trường hợp điều trị bổ trợ hoặc tân bổ trợ, thường được sử dụng truyền đồng thời với xạ trị, cung cấp hiệu quả cao hơn và  độc tính ít hơn khi được so sánh với truyền tĩnh mạch nhanh lượng lớn 5-FU. Capecitabine, được tin dùng nhiều mà có thể so sánh với phác đồ 5-FU truyền tĩnh mạch, hiện nay thường được thay thế cho 5-FU như là một chất làm tăng nhạy xạ tại trung tâm ung thư MD Anderson. Nhiều nghiên cứu đang được thực hiện để xác định liệu có hay không việc kết hợp với hóa trị có thể cải thiện kết quả về thời gian giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ.

ĐIỀU TRỊ TRƯỚC MỔ CHO UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Trong gần hai thập kỷ, đã có sự quan tâm đang tăng lên trong việc sử dụng hóa trị trước mổ và xạ trị trước phẫu thuật cắt bỏ khối u trực tràng nguyên phát. Lý do căn bản để hóa xạ trị trước mổ được ủng hộ bởi một vài yếu tố. Một là, xạ trị trước mổ có vẻ được dung nạp tốt hơn. Sau một phẫu thuật bụng- chậu hoặc phẫu thuật trước thấp, ruột non có khuynh hướng sa vào khung chậu và vì vậy có khả năng phơi nhiễm với xạ trị nhiều hơn trong trường hợp xạ trị sau mổ. Xạ trị vào ruột non dẫn đến viêm ruột non biểu hiện với các đặc điểm buồn nôn, nôn mữa, và tiêu chảy. Hai là, bệnh nhân có đặc điểm thể trạng tốt hơn ở trạng thái trước mổ. Ba là, điều trị trước mổ cũng đưa đến một lợi ích sinh học về mặt lý thuyết. Trước phẫu thuật, khối u có một sự cung cấp máu nguyên vẹn, mà điều này cho phép phân phát sự gây độc tế bào lớn hơn cho cả xạ trị và hóa trị, ngược lại với bối cảnh sau mổ, khung chậu tương đối xơ hóa và thiếu oxy. Một số nghiên cứu pha II điều trị trước mổ đã được báo cáo có sự đáp ứng hoàn toàn về bệnh học đối với hóa xạ nền fluorouracil khoảng 20% thời gian, ủng hộ thêm cho vấn đề này. Bốn là, một vài tài liệu căn cứ đáng tin đã gợi ý rằng điều trị trước mổ cho phép việc điều trị ngay lập tức tính trạng bệnh vi di căn, và cũng có thể ngăn chặn sự lan tràn của các tế bào khối u tại chỗ tại thời điểm phẫu thuật.

Ở Hoa Kỳ, hai nhóm hợp tác đã thử nghiệm để so sánh hóa xạ trị trước mổ đối với hóa xạ trị sau mổ ở những bệnh nhân ung thư trực tràng không có di căn, có thể cắt bỏ được. Hoặc là thử nghiệm NSABP hoặc là thử nghiệm CALGB (Cancer and Leukemia Group B) đã có thể tích lũy số lượng đầy đủ bệnh nhân cho một kết luận cuối cùng, và cả hai nghiên cứu đã khép lại trước khi tích lũy đủ chỉ tiêu. Tuy nhiên, các kết quả từ thử nghiệm NSABP đã gợi ý rằng những bệnh nhân đã trải qua điều trị trước mổ có nhiều khả năng hơn để thực hiện việc cắt bỏ khối u bảo tồn cơ thắt khi so với những bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật trước. Gần đây hơn, hai nghiên cứu ở Châu Âu đã ủng hộ việc sử dụng điều trị trước mổ đối với ung thư trực tràng có thể cắt bỏ được. Kết quả từ một thử nghiệm ngẫu nhiên, lớn ở Đức gợi ý rằng điều trị trước mổ dẫn đến việc làm giảm giai đoạn của khối u, vì vậy làm gia tăng khả năng cắt bỏ các thương tổn ở trực tràng, dẫn đến kết quả là bảo tồn được cơ thắt.

Một điều cần chú ý cẩn trọng, việc quyết định cung cấp một liệu pháp điều trị trước mổ phải dựa vào việc đánh giá giai đoạn lâm sàng, mà điều này thì có thể không chính xác. Vì  những bệnh nhân có các thương tổn ở nông có lẽ không cần thiết phải trải qua hóa xạ trị trước mổ. Việc tin vào giai đoạn lâm sàng là một nhược điểm nghiêm trọng, làm cho việc so sánh điều trị trước mổ với điều trị sau mổ trở nên khó khăn. Tuy nhiên, siêu âm nội trực tràng hoặc chụp MRI với các bộ cảm biến nội trực tràng cung cấp những thông tin hữu ích về sự xâm nhập sâu của khối u nguyên phát và hạch quanh trực tràng- hai phạm vi mà CT scanning là tương đối nhạy- và những phương thức này đang trở nên được chấp nhận rộng rãi như là một phần của việc đánh giá giai đoạn trước mổ. Tại Trung tâm ung thư MD Anderson, siêu âm nội trực tràng được xem là thiết yếu trong việc đánh giá ban đầu cho những bệnh nhân có khối u trực tràng, và là một phần của nghiên cứu chuẩn (để nắm bắt được vấn đề).

ĐIỀU TRỊ BỔ TRỢ CHO UNG THƯ TRỰC TRÀNG

Từ giữa những năm 1970, nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng phương thức điều trị kết hợp đưa đến một lợi ích rõ ràng cho những bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II hoặc III. Nhóm nghiên cứu khối u dạ dày ruột (GISTG- Gastrointestinal Tumor Study Group) đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên ở những bệnh nhân ung thư trực tràng đã được phẫu thuật triệt căn. Những bệnh nhân này được phân chia ngẫu nhiên thành 4 nhánh: quan sát, hóa trị đơn độc, xạ trị đơn độc, hoặc hóa xạ trị kết hợp. Tỷ lệ sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ ở nhóm điều trị kết hợp cao hơn ở những nhánh khác. Một thử nghiệm tiếp sau đó so sánh hóa xạ trị với xạ trị đơn độc cũng cho thấy rằng phương thức điều trị kết hợp có ưu thế cả về sống thêm không bệnh và sống thêm toàn bộ. Thêm nữa, một thử nghiệm intergroup pha III đã chứng minh rằng, khi được so sánh với việc truyền tĩnh mạch nhanh khối lượng lớn 5-FU trong khi xạ, sự phân phát liều 5-FU truyền tĩnh mạch kéo dài cho tỷ lệ sống thêm toàn bộ cao hơn (p= 0,005) và có khuynh hướng thiên về việc cải thiện kiểm soát bệnh tại chỗ. Nghiên cứu này đã gợi ý rằng 5-FU truyền tĩnh mạch trong thời gian xạ trị là một chất làm tăng nhạy xạ tốt hơn và tạo ra sự bảo vệ cao hơn đối với tình trạng bệnh di căn xa so với truyền tĩnh mạch nhanh khối lượng lớn 5-FU.

Hiện nay, điều trị bổ trợ chuẩn cho bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn II hoặc III nên bao gồm phương thức điều trị kết hợp gồm có hóa trị nền fluorouracil và xạ trị ngoài vào khung chậu. Các nhà lâm sàng sẽ cân nhắc truyền tĩnh mạch 5-FU hoặc capecitabine uống trong thời gian xạ trị, bởi lí do đặc biệt là các  phác đồ đó dường như được dung nạp tốt hơn. Việc sử dụng hóa trị bổ trợ sau mổ sau hóa xạ trị trước mổ và phẫu thuật cắt bỏ vẫn chưa rõ ràng, và một thử nghiệm đang được thực hiện sẽ làm sáng tỏ vấn đề này trong tương lai gần. Hiện nay, phương pháp điều trị bổ trợ của chúng tôi đối với ung thư trực tràng giai đoạn II hoặc III bao gồm việc sử dụng phác đồ hóa xạ trị nền fluorouracil cộng thêm 4 tháng điều trị hệ thống. Ở những bệnh nhân có chọn lọc, sự tích hợp oxalipalatin vào điều trị bổ trợ sau mổ cho những bệnh nhân có hạch dương tính thì hiện nay thường được xem xét.

Phương Thức Tiếp Cận Ung Thư Trực Tràng  Không Di Căn Tại Trung Tâm Ung Thư MD Anderson

Hóa Xạ Trước Mổ

Cách thức chẩn đoán và phương thức tiếp cận điều trị chung đối với ung thư trực tràng đã được phác họa trong hình 16-5. Khi bệnh nhân đến với trung tâm ung thư MD Anderson, họ thường được thăm khám ban đầu với một bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật ung thư về phẫu thuật đại trực tràng. Tại thời điểm đó, một tiền sử xuyên suốt và việc thăm khám toàn thân sẽ được thực hiện. Sự lưu tâm cẩn thận được dành cho tiền sử gia đình bao gồm thông tin về các bệnh ác tính không phải ung thư đại trực tràng đang ảnh hưởng đến các thành viên khác trong gia đình. Việc thăm khám toàn thân được thực hiện và bao gồm việc khảo sát trực tràng kỹ thuật số, soi trực tràng bằng ống soi cứng, và ở phụ nữ, khảo sát thêm khung chậu. Các nghiên cứu đánh giá giai đoạn như đã phác thảo trước đó thì sau đó được sử dụng. Đối với những bệnh nhân đã phát hiện bệnh di căn, siêu âm qua nội soi (EUS- endoscopic ultrasound) thì thường không được chỉ định. Đối với những bệnh nhân có tình trạng bệnh không di căn, EUS được sử dụng như là một phần của việc đánh giá giai đoạn thường qui. Những bệnh nhân có bằng chứng EUS rõ với các tổn thương T3 hoặc T4 hoặc N+ thì thường được điều trị hóa xạ trước mổ, và bất cứ khi nào có thể được sự phân phát liều điều trị này cũng đều sử dụng biên bản tường thuật điều trị. Các ngăn bụng được sử dụng một cách đặc trưng để hạn chế đến mức thấp nhất số lượng ruột non nằm trong trường chiếu. Việc giáo dục bệnh nhân bắt đầu trước khi khởi phát điều trị và xuyên suốt trong thời gian điều trị. Điều này có tính quyết định đối với việc hạn chế độc tính đến mức thấp nhất và tránh cho việc điều trị hay nằm viện không liên tục. Các bác sĩ về xạ trị sẽ đánh giá bệnh nhân hàng tuần trong thời gian điều trị, dành sự lưu tâm cẩn thận đối với các triệu chứng bao gồm buồn nôn, nôn mữa, và tiêu chảy, các dấu hiệu và các triệu chứng của sự mất dịch, và sự nguyên vẹn của da và niêm mạc. Điện giải, chức năng thận, và các thông số về huyết học được kiểm tra hàng tuần, và thường xuyên hơn nếu cần thiết. Các bác sĩ ung thư thường xem biên bản tường thuật bệnh nhân mỗi tuần và tất cả bệnh nhân đang điều trị trước mổ mỗi 1 đến 2 tuần. Việc tăng cường thuốc chống nôn và chống tiêu chảy được kê đơn khi cần thiết và có sự đánh giá và điều chỉnh lại thường xuyên. Các loại kem bảo vệ tại chỗ được kê đơn để đắp vào đáy chậu giúp cho bệnh nhân dễ chịu. Bổ sung dịch cho bệnh nhân cùng với liệu pháp điều trị chống nôn tĩnh mạch đôi khi là cần thiết, đặc biệt là khi việc hóa xạ gần hoàn thành.

Sau hóa xạ, đau và loét quanh hậu môn, biếng ăn, tiêu chảy, và mệt mỏi giảm xuống một cách điển hình trong vòng 2 tuần, nhưng tất cả bệnh nhân phải được cảnh báo rằng sự đảo ngược tức thì của các độc tính này không xảy ra trong thời gian ngừng điều trị. Xấp xỉ 6 tuần sau khi hoàn thành việc điều trị, bệnh nhân được khảo sát lại toàn thân cùng với soi trực tràng. (EUS thì không có ích như là bộ phận của việc đánh giá giai đoạn trước mổ sau hóa xạ và không được thực hiện lại). Phẫu thuật tiếp diễn sau đó và phụ thuộc vào vị trí của u nguyên phát ở trực tràng và sự đáp ứng lâm sàng với điều trị trước mổ. Những khối u trực tràng thấp và trực tràng giữa có thể vẫn đòi hỏi phải phẫu thuật chậu bụng, nhưng với sự giảm giai đoạn của khối u có đủ khả năng (để cắt bỏ) , các phương thức phẫu thuật khác có thể được cân nhắc, bao gồm phẫu thuật cắt bỏ trước thấp hoặc cắt bỏ trực tràng cùng với sự tái lập lưu thông đại tràng -hậu môn. Trong tất cả các trường hợp, việc cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng đều được thực hiện. Đối với những bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật cắt bỏ ung thư trực tràng tiết kiệm cơ thắt sau điều trị trước mổ, phẫu thuật mở thông hồi tràng thường được tạo lập và chờ đợi ở vị trí thích hợp trong ít nhất 6 tuần để tránh nguy cơ rò miệng nối ở vùng ruột đã được xạ trị trước đó. Đối với những bệnh nhân hồi phục đầy đủ sau phẫu thuật, hóa trị sau mổ được phân phát trong tổng thời gian là 4 tháng. Trong khi vai trò của oxaliplatin như là một bộ phận cấu thành của việc điều trị bổ trợ chưa được thiết lập ở những bệnh nhân ung thư trực tràng, những bệnh nhân ung thư trực tràng giai đoạn III theo lâm sàng và theo bệnh học, và không có chống chỉ định đối với việc sử dụng oxaliplatin, thì thường được khuyên tiếp nhận oxaliplatin như là một thành phần của phác đồ FOLFOX hoặc kết hợp với capecitabine. Những bệnh nhân khao khát thực hiện tái lập hồi tràng càng sớm càng tốt thì được khuyên nhận một hoặc hai chu kỳ điều trị sau mổ trước khi tái lập, bởi vì một sự gián đoạn ngắn của việc hóa trị sau mổ thì thường là cần thiết sau đó. Đối với những bệnh nhân khác, việc tái lập hồi tràng thì được khuyên thực hiện sau khi việc hóa trị sau mổ kết thúc.

Hóa Xạ Sau Mổ

Những bệnh nhân đã được phẫu thuật như là một sự can thiệp ban đầu của họ có thể đòi hỏi điều trị sau mổ với việc sử dụng kết hợp hóa xạ và điều trị hệ thống. Khi bệnh nhân đến với trung tâm ung thư MD Anderson sau phẫu thuật, sự lưu tâm cẩn thận được dành cho lược trình phẫu thuật và tất cả kết quả bệnh học đều được xem xét lại. Nếu tường trình phẫu thuật mô tả khối u có vị trí nằm ngang mức hoặc thấp hơn chỗ gập lại của phúc mạc, những khối u như vậy sẽ được xem là nguyên phát ở trực tràng với mục đích điều trị bổ trợ. Những bệnh nhân có tình trạng bệnh T3,N0,M0, thất bại trong việc điều trị tại chỗ có liên quan với khối u nguyên phát và hóa xạ được thực hiện với capecitabine cùng với xạ trị ngoài hoặc truyền 5-FU cùng với xạ trị ngoài thường được khuyên dùng như là một phần của việc điều trị bổ trợ ban đầu. Sau khi việc hóa xạ hoàn thành và 3 đến 4 tuần trôi qua để bệnh nhân hồi phục, bệnh nhân bsau đó sẽ được nhận bổ sung 4 tháng điều trị hệ thống với hoặc là capecitabine hoặc là 5FU và leucovorin. Bệnh nhân có tình trạng bệnh T2-4,N+,M0 có nguy cơ cho cả tái phát và thất bại điều trị hệ thống. Tại trung tâm ung thư MD Anderson những bệnh nhân này có khả năng nhiều hơn được điều trị với phương pháp sandwich với việc phân phát liều điều trị hệ thống trong 2 tháng, tiếp sau đó là hóa xạ, và hoàn thành trong 2 tháng cuối với điều trị hệ thống. ở những bệnh nhân không có chống chỉ định với việc sử dụng oxaliplatin, phác đồ FOLFOX thường sẽ được đề nghị để điều trị hệ thống.

Theo Dõi Bệnh Nhân Ung Thư Trực Tràng Đã Phẫu Thuật Cắt Bỏ

Theo dõi bệnh nhân ung thư trực tràng đã được phẫu thuật cắt bỏ thì cũng giống như ung thư đại tràng. Tuy nhiên, bệnh nhân ung thư trực tràng đã được thực hiện với phương pháp bảo tồn cơ thắt cũng nên được thực hiện việc khảo sát nội soi trực tràng nhằm tìm kiếm sự co hẹp của miệng nối mà có thể làm tổn thương chức năng của ruột, và bằng chứng của sự tái phát. Nồng độ CEA tăng lên một cách đều đặn mà không có bằng chứng lâm sàng khác hoặc không có bằng chứng tái phát trên CT scan thì có nhiều khả năng gợi nhắc sự thu nhận một MRI khung chậu để tìm kiếm những thay đổi không dễ phát hiện mà có thể chỉ dấu cho sự tái phát tại chỗ.

Các Cách Thức Lan Tràn Và Tái Phát Sau Điều Trị Nguyên Phát

Như đã lưu ý trước đó, 70% bệnh nhân ung thư đại tràng có tình trạng bệnh có thể cắt bỏ được với mục đích điều trị triệt căn, và 30% còn lại có tình trạng bệnh đã tiến triển. Ở những bệnh nhân đã thực hiện phẫu thực cắt bỏ, ít nhất 25% sẽ tái phát; ước chừng sự phân bố của các vị trí tái phát là như sau: 60%, nhiều vị trí; 15%, chỉ di căn gan; 4% chỉ di căn phổi; và 21%, tái phát tại chỗ. Phần lớn bệnh nhân sẽ phát sinh sự tái phát toàn thân ở nhiều vị trí, và nói chung những bệnh nhân này thì được điều trị với giảm nhẹ triệu chứng toàn thân. Đối với những bệnh nhân có tình trạng bệnh di căn đơn độc tại thời điểm tái phát, việc điều trị được thực hiện theo cá nhân hóa nhưng việc can thiệp bằng phẫu thuật thường thực hiện sau đó trong một vài trường hợp.

Điều Trị Bệnh Tái Phát Tại Chỗ

Những bệnh nhân có tiền sử ung thư đại trực tràng được ước đoán có 3% đến 4% nguy cơ tái phát tại chỗ ở miệng nối. Như đã thảo luận trước đó, bệnh nhân được khuyên thực hiện nội soi đại tràng theo dõi 12 tháng sau chẩn đoán ban đầu và ít nhất mỗi 3 năm sau đó. Trong một vài trường hợp, những khối u tái phát tại miệng nối có thể được cắt bỏ để điều trị triệt căn. Cũng như vậy đánh giá giai đoạn bệnh học, các yếu tố liên quan đến tiên lượng, và thuật toán điều trị ứng dụng cho sự tái phát tại miệng nối được sử dụng như đối với khối u nguyên phát. Trong trường hợp ung thư trực tràng, tái phát tại chỗ thường gặp hơn, ngay cả với cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, mà có lẽ được gây ra bởi sự lan rộng trực tiếp dưới niêm mạc, hoặc lan tràn theo đường bạch huyết trong thành ống.

Ung thư trực tràng tái phát tại chỗ có hay không có bằng chứng của tình trạng bệnh di căn là một thách thức điều trị khó giải quyết và phẫu thuật cứu vớt ở hầu hết bệnh nhân là không thể thực hiện được. Quan trọng hơn nữa là, kinh nghiệm thu nhập được tại trung tâm ung thư MD Anderson gợi ý rằng điều trị hệ thống, trong khi có khả năng gây ra sự thoái lui của tình trạng bệnh di căn xa, thì hiếm khi có hiệu quả chống lại tình trạng bệnh tái phát tại chỗ. Một bệnh nhân đôi khi có thể có một vài sự cải thiện về triệu chứng với việc sử dụng hóa trị, nhưng đáp ứng khách quan thì không thường gặp và hầu như không bao giờ lâu bền. Những bệnh nhân này phải được điều trị tốt nhất trrong một hệ thống đa chuyên ngành, với đầu vào từ các chuyên gia điều trị đau, các bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật ung thư, các bác sĩ chuyên khoa ung thư xạ trị, và các bác sĩ chuyên khoa ung thư nội khoa. Đau đặc biệt có thể khó kiểm soát, và bất cứ khi nào có thể, xạ trị nhằm giảm nhẹ triệu chứng thêm nữa được phân phát như là xạ trị ngoài hoặc xạ trị áp sát. Sử dụng tăng cường  các thuốc narcotic là thường qui, nhưng đối với những bệnh nhân kiểm soát đau không đầy đủ và không dung nạp được narcotic, các thuốc giảm đau nội tủy hoặc các thuốc chặn hủy thần kinh được sử dụng.

Các biến chứng khác có thể phát sinh bao gồm tắc nghẽn niệu quản hoặc các đường rò ra da, bàng quang, hoặc âm đạo. Việc đặt các ống thông vào bể thận hoặc các thanh dẫn trong niệu quản có thể được đòi hỏi. Sự toàn vẹn của da và vệ sinh đáy chậu được theo dõi kết hợp với chăm sóc vết thương bởi điều dưỡng chuyên khoa, và mọi nỗ lực được thực hiện nhằm tạo ra sự thoải mái và phẩm chất lớn nhất cho những bệnh nhân những người phải đương đầu với những thách thức này.

Với nhóm nhỏ bệnh nhân ung thư trực tràng có các chỉ dấu cho phẫu thuật cứu vớt, việc đánh giá giai đoạn cẩn thận và lập kế hoạch điều trị được xem xét chặt chẽ trong một hội thảo ung thư đại trực tràng đa chuyên ngành được tổ chức mỗi tuần tại trung tâm ung thư MD Anderson. Hóa xạ trị trước và phẫu thuật có thể dẫn đến sự xơ hóa có ý nghĩa, làm tiêu tan sự sáng tỏ của các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh trong bối cảnh này. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, hình ảnh MRI có vẻ tốt hơn đối với việc nhận ra những thay đổi của khối còn tồn tại sau điều trị khi được so sánh với hình ảnh CT, và cung cấp chi tiết tuyệt hảo về các cấu trúc ở xung quanh khung chậu bao gồm rễ thần kinh cùng và hệ thống mạch máu. Các chi tiết giải phẫu đặc biệt này cần phải có để xác định tiềm năng có thể cắt bỏ được của tình trạng bệnh tái phát tại chỗ. Ngay cả khi chẩn đoán hình ảnh và các thông số lâm sàng khác (đau ở khung chậu trở nên tồi tệ hơn hoặc nồng độ CEA tăng lên) gợi ý cho sự tái phát tại chỗ, sự chứng thực cho tình trạng bệnh tái phát bằng sinh thiết thì luôn luôn được đề nghị. Mặc dầu không phải là phần thường qui của việc đánh giá giai đoạn bằng phẫu thuật, FDG-PET thì được ưa dùng trong những trường hợp đó khi mà bằng chứng hiện diện của tình trạng bệnh di căn xa trên X-Quang không rõ ràng. EUS thì không có hữu ích đặc biệt như là một phương pháp đánh giá giai đoạn cho những bệnh nhân có khối u trực tràng tái phát tại chỗ.

Một cách tiêu biểu, đối với những bệnh nhân đang được xem xét cho phẫu thuật cứu vớt, hóa xạ bổ sung được phân phát với việc sử dụng phác đồ phân liều thấp cho tổng liều 39Gy nếu có tái phát ít nhất là một năm kể từ lúc xạ trị vào khung chậu trước đó. Việc làm tăng nhạy xạ với 5-FU hoặc capecitabine thì cũng được xem xét. Xấp xỉ 6 đến 8 tuần sau khi hoàn thành hóa xạ, một quyết định cuối cùng về phẫu thuật được đưa ra, và có thể cần phải có sự tham gia để cải tạo lại của các chuyên gia phẫu thuật tạo hình, các nhà niệu khoa, và đôi khi là các chuyên gia phẫu thuật thần kinh để thực hiện việc cắt bỏ khối u tối đa và hạn chế đến mức thấp nhất sự biến dạng và sự hư hại về chức năng. Trong hầu hết các trường hợp, chiến lược phẫu thuật cũng bao gồm xạ trị trong mổ ( IORT- intraoperative radiotherapy ) hoặc chèn vào các catheter để xạ trị áp sát với liều nạp cao. Vai trò của hóa trị sau mổ sau xạ trị tấn công trước mổ và phẫu thuật cứu vớt vẫn còn tiếp tục được tranh luận tại học viện của chúng tôi, không có sự đồng thuận giữa các nhà ung thư học. Tuy nhiên, có một sự đồng ý chung rằng phẫu thuật cho tình trạng bệnh tái phát tại chỗ thì không được chỉ định cho những bệnh nhân có tình trạng bệnh di căn không thể cắt bỏ được, có tiên lượng chung xấu, tình trạng bệnh nặng có ý nghĩa, và sự hồi phục kéo dài có liên quan với phẫu thuật khung chậu.

Nguồn: The MD Anderson manual of medical oncology