Bs Nguyễn Gia Hoàng Anh - Khoa ICU

Cuối tháng 2/2014, trên tờ tạp chí Nội tiết Châu Âu (European Journal of Endocrinology) có đăng tải hướng dẫn mới về chẩn đoán, phân loại và điều trị hạ natri máu. Toàn văn hướng dẫn chủ yếu nhấn mạnh trọng tâm vào việc xử trí bệnh nhân một cách toàn diện chứ không chỉ đề cập đơn thuần đến những kỹ thuật nâng nồng độ natri trong máu.

Theo giáo sư Goce Spasovski, từ State University Hospital Skopje, Macedonia, và các đồng sự: "Hạ natri máu, được định nghĩa là nồng độ natri huyết thanh dưới 135 mmol/L, là rối loạn phổ biến nhất về cân bằng nước- điện giải gặp phải trong thực hành lâm sàng."

Nhóm này cũng nhấn mạnh "Nó có thể dẫn đến một chuỗi các triệu chứng lâm sàng, từ nhẹ đến nặng hoặc thậm chí đe dọa tính mạng, và có liên quan đến sự tăng tỷ lệ tử vong, tỷ lệ mắc bệnh và số ngày nằm viện của bệnh nhân. Mặc dù vậy, việc điều trị các bệnh nhân vẫn còn là một vấn đề cần giải quyết”.

Các chỉ dẫn khuyến cáo rằng bất kỳ bác sĩ nội trú tại bệnh viện nào cũng phải có khả năng chẩn đoán, phân loại và điều trị chính xác hạ natri máu, xảy ra lên đến 30% số bệnh nhân nhập viện.

Sự dư thừa nước so với natri và kali trong tế bào sẽ gây nên tình trạng ứ nước nội bào làm hư hại tế bào đặc biệt là não.

Biến chứng của hạ natri máu trong các trường hợp nhẹ có thể bao gồm suy giảm tính linh động và nhận thức, cũng như loãng xương và gãy xương.

Một loạt các nguyên nhân có thể gây hạ natri máu - bao gồm suy tim, buồn nôn và nôn, suy thượng thận, và hội chứng tiết vasopressin do bệnh lý ung thư… bác sĩ sẽ căn cứ vào các nguyên nhân này để đưa ra hướng điều trị phù hợp.

Trong một nỗ lực chuẩn hóa việc điều trị, Nhóm Xây dựng Hướng dẫn thành lập từ năm 2010 trên cơ sở ba tổ chức Châu Âu: (1) Hội Hồi sức Châu Âu (European Society of Intensive Care Medicine - ESICM), (2) Hội Nội tiết Châu Âu (European Society of Endocrinology - ESE) và Hội Thận Châu Âu-Hội Thận nhân tạo và Ghép tạng Châu Âu (European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association - ERA–EDTA) do Hệ thống thực hành tốt nhất về thận Châu Âu (European Renal Best Practice- ERBP) đại diện đã cùng nhau đưa ra các khuyến nghị mới.

"Phạm vi các bệnh cảnh lâm sàng trong đó có thể gặp chứng hạ natri máu đã được công nhận ngay từ đầu," các hướng dẫn mà đồng tác giả Stephen Ball, FRCP, Tiến sĩ, MBBS, bác sĩ nội tiết tư vấn tại Bệnh viện NHS Trust Newcastle, Vương quốc Anh, cho Medscape Medical News biết. "Điều này có nghĩa là chúng tôi cần phải đảm bảo rằng các hướng dẫn phù hợp cho các mục đích của bất kỳ bác sĩ ở một khoa của bệnh viện hoặc trong bối cảnh cộng đồng, thân thiện với người sử dụng và đưa ra lời khuyên thực tế trong suốt quá trình."

Các chỉ dẫn này giải quyết cụ thể việc điều trị chứng hạ natri máu chỉ ở người lớn và không bao gồm chứng hạ natri máu ở trẻ em vì các nhóm hướng dẫn đánh giá rằng đây là "một lĩnh vực chuyên môn cụ thể."

Điều trị hạ natri máu nghiêm trọng trước; tránh điều chỉnh quá mức

Tiến sĩ Ball tin rằng ảnh hưởng lớn nhất lên thực hành lâm sàng sẽ đến từ lời khuyên mới để điều trị bệnh nhân, chứ không phải chỉ đơn thuần là xem xét nồng độ natri.

Ông cũng nhấn mạnh thêm là "Khi nêu bật một tình huống mà đòi hỏi điều trị khẩn cấp không có nguyên nhân cơ bản là một điểm quan trọng trong hướng dẫn. Chúng tôi nghĩ rằng điều này sẽ cho phép can thiệp kịp thời hơn và qua đó cứu sống bệnh nhân. Việc can thiệp quan trọng hơn là kiểm tra cho đến khi bệnh nhân đã được ổn định.".

Một tác giả khác là Bruno Allolio, MD, thuộc Đại học Würzburg, Đức, cho Medscape Medical News biết rằng dấu hiệu đầu tiên của hạ natri máu thường chỉ được đánh giá trong phòng thí nghiệm. Hạ natri máu "nhẹ" được định nghĩa là nồng độ natri huyết thanh trong khoảng 130 đến 135 mmol/L, "trung bình" trong khoảng 125 và 129 mmol/L, và hạ natri máu "nặng" vào khoảng dưới 125 mmol/L.

Tiến sĩ Allolio giải thích rằng nếu hạ natri máu nghiêm trọng và có triệu chứng, thì khi đó nó đang "đe dọa đến tính mạng" bởi vì nó có thể gây phù não. Trong trường hợp này, biện pháp điều trị đầu tiên sẽ truyền tĩnh mạch muối ưu trương nhanh chóng, với mức tăng mục tiêu là 6 mmol/L trong 24 giờ (và không quá 12 mmol/L) và thêm 8 mmol/L trong mỗi 24 giờ sau đó cho đến khi nồng độ natri huyết thanh đạt 130 mmol/L.

Tuy nhiên, theo tiến sĩ Allolio thì một khó khăn là việc điều trị hạ natri máu nghiêm trọng đòi hỏi phải thực hiện một phương pháp tốt nhất bởi vì việc điều chỉnh quá mức cũng cho thấy một mối nguy hiểm thực sự.

Ông cảnh báo thêm rằng việc điều chỉnh quá mức hạ natri máu có thể dẫn đến hội chứng hủy myelin do thẩm thấu (ODS), mà "các hậu quả tai hại cho não mà có thể kéo dài trong suốt phần đời còn lại". Do đó, việc sử dụng muối ưu trương để điều chỉnh hạ natri máu nghiêm trọng "phải được thực hiện tại khoa có sự giám sát rất chặt chẽ."

Hướng dẫn nhấn mạnh đến các biện pháp đo độ thẩm thấu nước tiểu và natri trong nước tiểu

Các tác giả cho biết một khi vấn đề hạ natri máu nghiêm trọng và có triệu chứng được kiểm soát, thì vấn đề tiếp theo là phải xem xét được nguyên nhân cơ bản của hạ natri máu. Ngoài ra, việc công nhận, xem xét, và điều trị thích hợp của các bệnh nhân bị hạ natri máu ít nghiêm trọng là rất quan trọng, thực tế là điều này phổ biến hơn.

Tiến sĩ Allolio theo dõi thấy rằng "Có một quan niệm sai lầm lớn. Mọi người nhìn nhận hạ natri máu như là tình trạng thiếu natri, trong khi đó nó chính là sự dư thừa nước". "Bạn có thể có mức natri thấp, trung bình hoặc cao cho cơ thể, nhưng liên quan đến điều đó, có quá nhiều nước trong cơ thể."

Các chỉ dẫn này nêu: để tìm ra các nguyên nhân cơ bản của hạ natri máu, các bác sĩ phải thực hiện 02 phép đo đơn giản mà thường bị bỏ qua: đó là độ thẩm thấu nước tiểu và natri nước tiểu. Tiến sĩ Allolio chỉ ra rằng những phép đo này có thể được thực hiện trên các mẫu nước tiểu tại chỗ và không cần phải liên quan đến việc thu thập nước tiểu trong nhiều giờ.

Ông cũng cho biết: "Một khi bạn đã loại bỏ được những nguyên nhân hiếm gặp, chẳng hạn như hạ natri máu tăng đường huyết" - mà có thể được loại trừ bằng cách đo nồng độ glucose huyết thanh và điều chỉnh nồng độ natri huyết thanh đo được đối với nồng độ glucose huyết thanh nếu việc điều chỉnh này tăng lên – thì độ thẩm thấu nước tiểu cần phải được đo.

Nếu độ thẩm thấu nước tiểu thấp (<100 mOsm/kg), thì điều này thường do cơ thể tham lấy vào quá nhiều nước (hoặc uống quá nhiều hoặc các dịch truyền điện giải thấp).

Tiến sĩ Allolio giải thích nếu độ thẩm thấu nước tiểu quá cao (định nghĩa là cao hơn độ thẩm thấu huyết thanh "bình thường", khoảng 275 mOsm/kg), thì nguyên nhân của hạ natri máu là "lý do khác", chẳng hạn như tăng tiết vasopressin.

Nhưng điều quan trọng không kém trong việc tìm ra nguyên nhân cơ bản là kiểm tra natri trong nước tiểu. Ông cho biết: " 90% người dân không được xét ngiệm natri trong nước tiểu, và nếu các hướng dẫn này giúp thiết lập việc đó, sẽ là một điều tốt".

"Nếu bạn không đo độ thẩm thấu nước tiểu và natri nước tiểu, thì các thông số quan trọng để phân loại không có trên cơ thể, và bạn không biết những gì đang xảy ra." Nếu độ thẩm thấu nước tiểu cao hơn 100 mOsm/kg và nồng độ natri nước tiểu là 30 mmol/L hoặc ít hơn, thì thể tích động mạch thấp có thể là một nguyên nhân gây ra hạ natri máu. Nếu nồng độ nước tiểu natri lớn hơn 30 mmol/L, thì tình trạng dịch ngoại bào và sử dụng thuốc lợi tiểu cần phải được đánh giá.

Tiến sĩ Allolio thừa nhận rằng việc sử dụng các loại thuốc lợi tiểu không làm ảnh hưởng khi cố gắng xác định các nguyên nhân gây hạ natri máu. "Nếu mọi người đều dựa vào thuốc lợi tiểu, thì điều này sẽ gây ra sự bài tiết natri cao bất kể tình trạng khối lượng của chúng thế nào, vì vậy nó hơi phức tạp hơn một chút."

Các hướng dẫn mới bao gồm một thuật toán giúp chẩn đoán hạ natri máu

Điều trị ưu tiên là hạn chế nước, sau đó là Urê; không có "Vaptans"

Một nguyên nhân khác của hạ natri máu là hội chứng tăng tiết hóc-môn chống bài niệu SIADH - còn được gọi là hội chứng chống bài niệu không thích hợp (SIAD) –chiếm khoảng 40% các trường hợp hạ natri máu. SIAD là một chẩn đoán loại trừ (cụ thể là suy thượng thận), và các hướng dẫn này không khuyên bạn nên đo vasopressin để xác định chẩn đoán, vì vasopressin biến đổi cao chỉ cung cấp thêm một ít thông tin bổ sung.

Các hướng dẫn chỉ ra rằng với bệnh nhân SIAD và hạ natri máu trung bình hoặc nặng, điều trị  ưu tiên là nên hạn chế dịch truyền. Cách điều trị thứ hai tương đương là tăng lượng chất hòa tan lấy vào khoảng 0,25-0,50 g/kg urê mỗi ngày hoặc kết hợp thuốc lợi tiểu liều thấp và clorua natri uống.

Đối với những trường hợp khối lượng tuần hoàn giảm, thể tích dịch ngoại bào được phục hồi bằng truyền tĩnh mạch dung dịch muối 0,9% hoặc dung dịch tinh thể cân bằng ở 0,5-1,0 ml/kg mỗi giờ. Trong trường hợp không ổn định về mặt huyết động học, việc bổ sung dịch truyền quá mức là nguy cơ gia tăng quá nhanh nồng độ natri huyết thanh ("điều chỉnh quá mức").

Đối với hạ natri máu trung bình hoặc nặng, các hướng dẫn khuyên không dùng lithium hoặc chất ức chế demeclocycline. Các tác giả cũng không khuyên sử dụng một chất đối kháng thụ thể vasopressin.

Theo Tiến sĩ Allolio có một loại thuốc mới, được gọi là "vaptans". Chúng bao gồm tolvaptan (Otsuka America Pharmaceuticals), conivaptan (Vaprisol, Astellas), lixivaptan (Cornerstone Therapeutics), và satavaptan (Sanofi). Một số trong số này được phê duyệt để sử dụng trong SIAD, trong khi những loại khác gặp một số trở ngại. Ví dụ, Lixivaptan đã bị từ chối bởi Ủy ban tư vấn Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ vào năm 2012, và giấy phép tiếp thị của EU cho satavaptan đã bị thu hồi trong năm 2008.

Các hướng dẫn này xem xét tất cả các bằng chứng lâm sàng-thử nghiệm với vaptans, ông giải thích thêm rằng, trong thực tế, các loại thuốc này không được sử dụng rộng rãi. Một trong những lý do chính cho điều này là một thực tế rằng "điều chỉnh quá mức" có thể xảy ra với việc sử dụng của chúng và đã được quan sát trong các thử nghiệm lâm sàng. Điều chỉnh quá mức này có thể có các hậu quả lâm sàng nghiêm trọng dưới hình thức hội chứng hủy myelin do thẩm thấu", “ điều này làm cho loại thuốc này rất khó áp dụng lâm sàng" ông nhận xét.

Ngoài ra, ủy ban hướng dẫn xác định rằng "không có dữ liệu nào chứng minh có kết quả tốt với vaptans, hoặc cả hai”. Ông nói thêm: "Bạn muốn đạt đến nồng độ natri chuẩn, nhưng không có dữ liệu về tỷ lệ cứu sống tăng hay nâng cao chất lượng cuộc sống."

"Tùy trường hợp cụ thể có thể xem xét việc sử dụng các chất mới này", ông nói. "Khi có hạ natri máu nặng, chúng tôi muốn đề xuất sử dụng vaptans."

Tuy nhiên, với hạ natri trung bình "chúng ta không nên chống lại việc sử dụng chúng; việc sử dụng là theo quyết định của bác sĩ điều trị."

Các hướng dẫn này không giải quyết vấn đề về chi phí; những loại thuốc mới này thường là đắt tiền.

Nguồn:  Medscape Medical News