Bs Nguyễn Thị Ánh Phương - Khoa CĐHA

XOẮN ĐẠI TRÀNG MANH TRÀNG

Xoắn manh tràng chiếm 25-40% các trường hợp xoắn đại tràng. Thường hiện diện các bất thường bẩm sinh của sự cố định đại tràng bao gồm cố định bất thường của đại tràng phải vào sau phúc mạc và vận động bất thường của đại tràng phải. Các yếu tố dẫn đến dãn đại tràng phải như có thai và vừa mới nội soi đại tràng ít gặp hơn và cũng có thể gây xoắn manh tràng

Điểm chú ý ngược với xoắn ở các vị trí khác, xoắn đại tràng thường có hình ảnh đặc trưng trên X quang qui ước, có thể đủ để chẩn đoán ở phần lớn bệnh nhân. Tạng dãn chứa đầy hơi, thường nằm lạc chỗ ở phần tư trên trái hoặc bụng giữa, là một đặc điểm X quang của xoắn manh tràng. Tuy nhiên, điều quan trọng để ghi nhận ra rằng, manh tràng có thể bị đẩy lệch ở bất kỳ nơi nào trong ổ bụng. Có thể có hoặc không có tắc gần, phụ thuộc vào độ trầm trọng của xoắn (hình 9, 10)

 Hình 9. Xoắn manh tràng ở bệnh nhân nữ đau bụng. X quang quy ước thấy manh tràng dãn chứa đầy hơi (mũi tên) ở phần tư trên trái.

Hình 10. Xoắn manh tràng ở bệnh nhân nữ già bị đau bụng. (a) Hình tái tạo coronal thấy manh tràng dãn (mũi tên) ở phần tư trên trái ổ bụng. Manh tràng đẩy dạ dày chứa đầy thuốc cản quang lên trên và có tắc ruột non. (b) Axial CT thấy quai đại tràng dãn (mũi tên) bị xoắn vào mạc treo và nằm lạc chỗ ở bụng trên.

Chẩn đoán xoắn manh tràng thường được khẳng định bằng chụp bơm cản quang đại tràng hoặc CT. Trong khảo sát cản quang đại tràng, đại tràng đoạn xa thường được giải ép, và có dạng hình mỏ chim ở ngang mức xoắn. Thường không thể đưa nhiều thuốc cản quang qua chỗ xoắn vào đoạn đại tràng gần bị dãn và đoạn cuối hồi tràng. Đối với các bệnh nhân nghi ngờ xoắn manh tràng trên X quang qui ước, khảo sát đại tràng cản quang có thể giúp khẳng định chẩn đoán. Tuy nhiên, vì CT đã phổ biến rộng rãi và chụp tương đối nhanh so với chụp đại tràng cản quang, nên hầu hết các bệnh nhân nghi ngờ xoắn manh tràng nên tiếp tục chụp CT nếu cần. Trên CT manh tràng có vị trí bất thường thường xuất hiện ở bụng trái trên và giữa trên và có thể truy nguyên đến mức xoắn, là vùng xoáy của ruột và mạc treo, dấu hiệu này được gọi là dấu hiệu “gió cuốn” (whirl sign) (hình 11-16).

Hình 11. Xoắn manh tràng. Hình CT cản quang thấy manh tràng dãn lấp đầy dịch và khí ở đường giữa thấp. Cũng thấy khí thành manh tràng (mũi tên). Chẩn đoán được khẳng định lúc phẫu thuật thám sát.

Hình 12. Xoắn manh tràng ở bệnh nhân già bị chuột rút. (a) CT thấy manh tràng dãn đầy dịch ở bụng dưới. Ruột non đoạn gần cũng bị dãn. (b) Hình đại tràng bơm thuốc cản quang thấy hình ảnh mỏ chim điển hình của ruột ở chỗ xoắn (mũi tên).

Hình 13. Xoắn manh tràng. (a) Hình CT định vị thấy ruột dãn chứa đầy hơi ở đường giữa (mũi tên) và tắc ruột non. (b) CT cản quang thấy sự đẩy lệch của manh tràng bị dãn chứa đầy dịch ở phần tư trên phải (mũi tên), kèm tắc ruột non.

Hình 14. Dấu hiệu gió cuốn của xoắn manh tràng. (a) CT cản quang thấy manh tràng dãn, đầy phân ở phân tư trên trái ổ bụng (mũi tên). (b) Hình CT cản quang cho thấy xoắn liên quan với hồi tràng, nằm ở phần tư dưới phải (mũi tên). Ghi nhận hình ảnh vòng xoắn của các mạnh máu mạc treo bên trong chỗ xoắn. Cũng thấy thâm nhiễm và phù mạc treo.

Hình 15. Xoắn manh tràng có nhồi máu ở bệnh nhân nữ 20 tuổi. CT cản quang thấy manh tràng dãn nằm cao ở đường giữa. Ghi nhận vòng khí ở trong thành manh tràng (mũi tên), dấu hiệu gợi ý tụ khí thành ruột. Chẩn đoán xoắn manh tràng nhồi máu được khẳng định lúc phẫu thuật thám sát.

Hình 16. Xoắn manh tràng. Hình axial (a) và hình tái tạo coronal (b) cho thấy manh tràng chướng ở phần tư trên trái ổ bụng (* ở a). Xoắn mạc treo, trong trường hợp này là liên quan đoạn cuối hồi tràng, dễ nhìn thấy nhất trong vùng khoanh tròn ở b.

Manh tràng nâng cao (cecal bascule), được mô tả lần đầu tiên vào đầu những năm 1900, xem như là manh tràng dãn nằm ở vị trí bất thường, trong vùng bụng giữa và do sự gấp lên của bản thân manh tràng mà không liên quan với xoắn. Manh tràng nâng cao xảy ra khi manh tràng bám lõng lẻo với mạc treo. Một số tác giả chỉ rõ rằng manh tràng nâng cao là một dạng tắc manh tràng bất động, có thể dẫn đến thủng phụ thuộc vào thời gian kéo dài của triệu chứng.

Đại tràng ngang

Đại tràng ngang là vị trí xoắn đại tràng hiếm gặp nhất (<5-10% trường hợp), nhưng liên quan với tỉ lệ tử vong cao nhất. Nó xảy ra trong trường hợp cố định bất thường của đại tràng ngang dài. X quang qui ước hiếm khi giúp chẩn đoán nhóm này. Như trong các trường hợp xoắn manh tràng, chụp đại tràng cản quang cho thấy hình ảnh mỏ chim của đại tràng ngang mức xoắn. Tuy nhiên, xoắn đại tràng ngang hiếm gặp và thường không đoán trước được, chẩn đoán thường được thực hiện trên CT, cho thấy tắc ruột và xoắn mạc treo điển hình (hình 17).

Hình 17. Xoắn đại tràng ngang ở bệnh nhân nữ 57 tuổi có bệnh sử đau bụng từng đợt trong 7 năm và bệnh sử 30 năm dùng thuốc nhận tràng. Hình CT (a, b) (b lắt cắt ngay phía dưới a) cho thấy dấu hiệu gió cuốn cạnh đại tràng ngang (mũi tên). (c) Hình chụp đại tràng cản quang thấy hẹp đại tràng ngang hình mỏ chim điển hình ở chỗ xoắn (mũi tên).

Đại tràng sigma

Đại tràng sigma là vị trí xoắn đại tràng thường gặp nhất và chiếm 60- 70% các trường hợp xoắn đại tràng. Nói chung nó được xem như là bệnh mắc phải vì tần suất mắc bệnh tăng lên trong trường hợp táo bón mạn tính và thừa đại tràng sigma do chế độ ăn giàu chất xơ, có thai, nằm viện hoặc bệnh Chagas. Ở những nước phát triển, xoắn đại tràng sigma là nguyên nhân thường gặp nhất của tắc ruột già trong trường hợp không có u và bệnh lý túi thừa. Tuy nhiên, ở những nước đang phát triển, xoắn đại tràng sigma gây ra phần lớn tắc ruột và có lẽ là do chế độ ăn tương đối giàu chất xơ. Nó cũng là nguyên nhân tắc ruột thường gặp nhất trong thời kỳ mang thai.

Vì bệnh nhân thường có đau bụng không đặc hiệu và các triệu chứng tắc ruột, X quang qui ước thường được sử dụng đầu tiên. Các dấu hiệu X quang qui ước có thể chẩn đoán xoắn đại tràng sigma gồm quai ruột lớn chứa đầy hơi ở đại tràng sigma, xuất phát từ vùng chậu và lan xa lên trên ở mức đại tràng ngang (dấu hiệu “hướng bắc”) (hình 18-23). Các đặc điểm X quang qui ước hữu ích khác gồm dấu hiệu “hạt cà phê”, là hình dáng đại tràng sigma dãn giống hình hạt cà phê. Tương tự, các dấu hiện “quai kín” và “đường ba” hoặc dấu hiệu “dải trắng” cho thấy đại tràng có hình ảnh quai kín hình dáng chữ U, do đại tràng bị dãn giữa hai điểm tắc ở vị trí xoắn; và các đường trắng dọc hướng chếch biểu hiện thành đối diện của quai ruột bị dãn (đường trung tâm) và thành ngoài của quai ruột ở phía khác.

Hình 18. Dấu hiệu “hướng Bắc” ở bệnh nhân nam 52 tuổi đau bụng. X quang bụng đứng cho thấy đẩy lệch đại tràng sigma (mũi tên) trên đại tràng ngang (Tr). Dấu hiệu này được quan sát trước hết khi sự lan của đỉnh đại tràng sigma về phía trên đến đại tràng ngang ở thế chụp nằm ngửa.

Hình 19. Xoắn đại tràng sigma. (a) HìnhX quang bụng nằm cho thấy đại tràng sigma xuất phát từ vùng chậu với đỉnh ở bụng trên trái. Các quai ruột chèn vào giữa tạo ra dấu hiệu dải trắng (mũi tên). (b) Hình chụp đại tràng cản quang cho thấy điểm kết thúc đột ngột của cột thuốc cản quang ở điểm giống mỏ chim.

Hình 20. Xoắn đại tràng sigma ở bệnh nhân nữ 46 tuổi đau bụng. (a) Hình X quang quy ước thấy đại tràng dãn, chứa đầy hơi (mũi tên) xuất phát từ vùng chậu. (b) Hình CT coronal thấy dấu hiệu gió cuốn ở mạc treo đại tràng sigma (mũi tên). Chụp đại tràng cản quang giúp khẳng định chẩn đoán.

Hình 21. Hình CT coronal ở cửa sổ mô mềm (a) và cửa sổ phổi (b) cho thấy dấu hiệu gió cuốn (mũi tên ở a) và dấu hiệu mỏ chim (mũi tên ở b) ngang mức xoắn. Chẩn đoán được xác nhận lúc nội soi.

Hình 22. Xoắn đại tràng sigma. (a) Hình X quang qui ước cho thấy đại tràng sigma dãn xuất từ vùng chậu với đỉnh nằm ở phần tư trên phải (mũi tên). (b) Coronal CT cho thấy dấu hiệu gió cuốn đặc trưng ở ngang mức xoắn (mũi tên).

Hình 23. Xoắn đại tràng sigma. (a) Hình X quang qui ước cho thấy đại tràng sigma dãn xuất phát từ vùng chậu lên phía trên đại tràng ngang. (b) Hình CT cho thấy vị trí xoắn (mũi tên).

Trong các trường hợp không rõ, có thể chụp đại tràng với thuốc cản quang tan trong nước hoặc CT. Trong chụp đại tràng cản quang, vùng có hình dáng mỏ chim thường thấy ở ngang mức phía xa của chỗ xoắn đại tràng sigma, ở phía bên mà thuốc cản quang không đi qua được. Ngoài việc cung cấp thông tin chẩn đoán, chụp đại tràng cản quang có thể giúp làm giảm xoắn. Trên CT, nhìn thấy được vị trí bất thường của đại tràng sigma và mạc treo cuộn lại ngang mức chỗ xoắn . Khi các trường hợp xoắn liên quan đến các vị trí khác trên đường tiêu hoá, hình tái tạo coronal và sagittal có thể giúp định vị chỗ mạc treo cuốn lại và đánh giá hướng đoạn ruột bị xoay.

TÓM LẠI

Xoắn có thể liên quan đến bất kỳ phần nào của đường tiêu hoá từ dạ dày đến đại tràng và là một nguyên nhân quan trọng của đau bụng cấp hặc tái phát. Chẩn đoán chậm trễ có thể gây hậu quả nghiêm trọng, gồm thiếu máu và nhồi máu ruột, nên cần phải có chẩn đoán kịp thời. Các triệu chứng lâm sàng của xoắn thường không đặc hiệu và các bác sĩ X quang thường được mời hội chẩn để đánh giá chẩn đoán.

Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, TP.HCM