Bs CKII Trần Lâm - Khoa Nội TM

I. Mở đầu:

Bệnh động mạch vành (ĐMV), đặc biệt nhồi máu cơ tim ST chênh lên (NMCTSTCL), là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở các nước phương Tây và đang có xu hướng tăng nhanh ở các nước đang phát triển. Điều trị chọn lựa đối với NMCTSTCL là tái tưới máu sớm bằng liệu pháp tiêu huyết khối hay can thiệp mạch vành qua da.

Từ sau báo cáo đầu tiên vào năm 1900 cho thấy việc bổ sung oxy làm giảm cơn đau thắt ngực, người thầy thuốc thường có thói quen sử dụng liệu pháp oxy cho tất cả bệnh nhân (BN) bị nhồi máu cơ tim (NMCT). Tuy nhiên, hiện  có rất ít bằng chứng từ các thử nghiệm tiến cứu, ngẫu nhiên, đối chứng ủng hộ việc sử dung thường quy liệu pháp oxy bổ sung cho BN mắc bệnh lý cấp tính này. Hơn nữa, kết quả của một số phân tích gộp gần đây cho thấy oxy có thể làm tăng mức độ tổn thương tim trong NMCT.

Quả thực, trong nhiều thập niên qua, liệu pháp oxy bổ sung được coi là có ích trong điều trị NMCT phần lớn dựa vào kết quả của các nghiên cứu thực nghiệm. Chẳng hạn, trong một nghiên cứu (N/C), người ta gây tắc động mạch vành (ĐMV) của những con chó đã được gây mê, rồi cho thở oxy 21%, 40% hoặc 100%. Kết quả, nhóm chó được thở oxy 40% có tổn thương cơ tim và kích thước nhồi máu nhỏ hơn so với nhóm chó được thở khí trời hoặc oxy 100%. Trong một N/C thực nghiêm khác, 2 nhóm chó bị gây tắc ĐMV trong 90 phút và được theo dõi 90 phút sau tái tưới máu. Một nhóm được thở oxy 100% trước 20 phút và 3 giờ sau tái tưới máu, nhóm còn lại chỉ được thở oxy phòng. Kết quả, kích thước nhồi máu của nhóm oxy giảm 38% và EF thất thái cải thiện so với nhóm khí trời. Những dữ liệu này gợi ý, nồng độ oxy thở vào cao có thể có ích trong NMCT được tái tưới máu. Tuy nhiên, những dữ liệu sinh lý học gần đây cho thấy việc bổ sung oxy trong khoảng thời gian 15 phút có thể gây tăng oxy máu, dẫn đến giảm dòng máu vành, tăng đề kháng mạch máu vành, tăng các gốc oxy tự do và gây rối loạn vi tuần hoàn; tất cả những hiện tượng này có thể góp phần làm tăng tổn thương tái tưới máu, tổn thương cơ tim trong hội chứng mạch vành cấp. Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy cung cấp oxy trước và trong tái tưới máu cho BN NMCTSTCL có thể có hại. Trong 1 N/C, 50 BN bị NMCT cấp được cho thở oxy nồng độ cao đã xuất hiện những tác dụng bất lợi như giảm cung lượng tim, tăng huyết áp và tăng đề kháng mạch hệ thống. Tăng đề kháng mạch hệ thống dẫn đến tăng công tim và tăng thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCBCT). Trong 1 N/C mù đôi, 200 BN NMCT không biến chứng được phân ngẫu nhiên thở khí trời hoặc oxy qua mask trong 24 giờ đầu nhập viện. Kết quả, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm BN về tỷ lệ tử vong, tỷ lệ xuất hiện loạn nhịp hoặc sử dụng thuốc giảm đau. Tuy nhiên, nhịp nhanh xoang xuất hiện với tỷ lệ cao hơn ở nhóm thở oxy. Kết quả của N/C này cho thấy việc thở oxy thường quy ở BN NMCT không biến chứng có thể không có ích. Trong 1 N/C khác bao gồm 50 BN NMCT được phân ngẫu nhiên thở oxy hoặc thở khí phòng. Kết quả, nhóm oxy có 72,7% BN cần sử dụng các thuốc opiat để giảm đau so với 90% của nhóm không khí. Một N/C khác tiến hành ở nước Nga, gồm 137 BN NMCT được phân ngẫu nhiên thở 0xy 4-6 lít/ph hoặc khí trời. Tiêu chí N/C là các biến chứng (gồm suy tim, viêm màng ngoài tim, rối loạn nhịp) ít xảy ra hơn ở nhóm khí trời (tỷ suất  nguy cơ là 0.45: 95% CI 0.22 to 0.94). Có 1/58 BN của nhóm oxy tử vong, nhưng không có trường hợp nào tử vong trong nhóm không khí (79 BN). Phân tích gộp kết quả của 3 N/C trên (tổng cộng 387 BN) cho thấy, tỷ suất nguy cơ cộng dồn của tử vong trong nhóm oxy là 2.88 (95% CI 0.88 to 9.39) trong 1 phân tích theo ý định điều trị và 3.03 (95% CI 0.93 to 9.83) ở những BN với NMCT xác định; tuy nhiên, số nhỏ tử vong không đạt ý nghĩa thống kê.

Những N/C lâm sàng khác cũng đã được tiến hành để đánh giá hiệu quả của các kỹ thuật bổ sung oxy mới bên cạnh liệu pháp tái tưới máu. Một thử nghiệm bao gồm 112 BN NMCTSTCL được phân ngẫu nhiên điều trị oxy cao áp hoặc thở oxy thông thường (40% qua mask hoặc 6 L/ph qua sonde mũi) trong khi sử dụng tiêu sợi huyết. Kết quả, không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 2 nhóm về nồng độ creatinine kinase sau 24 giờ hoặc EF thất trái khi xuất viện. Trong 1 thử nghiệm khác, 269 BN NMCT cấp đã được can thiệp mạch vành qua da, được phân ngẫu nhiên để nhận oxy đạt nồng độ cao hoặc bình thường trong máu bằng 1 catheter đến vùng cơ tim đã được tái tưới máu. Kết quả ở ngày thứ 30, không có sự khác biệt có ý nghĩa về kích thước nhồi máu, mức độ thoái triển đoạn ST hoặc chỉ số vận động thành khu vực. Một phân tích gộp kết quả các N/C sử dụng phối hợp liệu pháp tái tưới máu + nồng độ oxy máu cao cho thấy kiểu điều trị này gây giảm đáng kể dòng máu vành, tăng đề kháng mạch vành và giảm đáng kể cung cấp  oxy cơ tim.

Do thiếu những dữ liệu lâm sàng về hiệu quả của oxy nên hướng dẫn hiện nay của Hội tim mạch Châu Âu (ESC) về xử trí hội chứng vành cấp không khuyến cáo bổ sung oxy. Trong khi đó, hướng dẫn gần đây của Mỹ khuyến cáo sử dụng oxy nhưng họ lưu ý không có bằng chứng thử nghiệm lâm sàng ủng hộ khuyến cáo này. Hướng dẫn gần đây của Hội tim quốc gia Úc cũng không khuyến cáo sử dụng thường quy oxy cho BN NMCT cấp. Tóm lại, mặc dầu có vài bằng chứng thực nghiệm về ích lợi của việc bổ sung oxy trong NMCTSTCL và tái tưới máu, nhưng nhũng dữ liệu lâm sàng hiện có gợi ý việc sử dụng oxy có thể không mang lại lợi ích hoặc ngay cả có hại. Vì vậy, cần có những thử nghiệm lâm sàng tiến cứu để làm rõ vấn đề này.

II. Nghiên cứu AVOID (Air Verses Oxygen In myocarDial Infarction).

Mới đây, vào tháng 11/2014 tại Hội nghị khoa học của Hội tim mạch Mỹ (AHA), một nhóm nhà nghiên cứu ở Melbourne, Australia đã báo cáo kết quả nghiên cứu AVOID (Air Verses Oxygen In myocarDial Infarction). AVOID là một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu nhiên, đối chứng được tiến hành nhằm so sánh liệu pháp bổ sung với không bổ sung oxy ở những bệnh nhân NMCTSTCL có độ bảo hòa oxy trong giới hạn bình thường. Một yếu tố quan trọng của N/C là tất cả BN được phân ngẫu nhiên bởi nhân viên cấp cứu trước khi đến bệnh viện. N/C bao gồm những BN NMCTSTCL < 12 giờ, SpO2 > 94%; và loại trừ những BN có SpO2 < 94%, tình trạng ý thức thay đổi, đã nhận oxy trước khi phân ngẫu nhiên, hoặc có kế hoạch chuyển đến một bệnh viện không tham gia N/C. BN trong nhóm oxy (oxygen arm =218 BN) được cung cấp oxy 8 L/ph từ giai đoạn trước bệnh viện đến khi nhập vào phòng can thiệp mạch vành để can thiệp tiên phát cho đến khi ổn định tại buồng bệnh. BN trong nhóm không oxy (no-oxygen arm = 223 BN) không được cung cấp oxy trừ khi xuất hiện giảm oxy máu (SpO2 < 94%). Tiêu chí N/C là kích thước nhồi máu dựa vào các men tim, MRI tim và các chỉ điểm khác (CK đỉnh trung bình, troponin I đỉnh trung bình, vùng dưới đường cong (AUC) của CK và troponin I). Kết quả, ở nhóm BN không bị giảm oxy máu, việc bổ sung oxy làm tăng tổn thương cơ tim, kích thước nhồi máu, NMCT tái phát và loạn nhịp tim nặng (bảng 1,2 ,3).

Bảng 1: Đánh giá kích thước nhồi máu dựa vào men tim

Bảng 2: Đánh giá kích thước nhồi máu dựa vào MRI tim

Bảng 3: Đánh giá các tiêu chí lâm sàng

Tóm lại, kết quả của N/C AVOID gợi ý liệu pháp oxy bổ sung cho BN NMCTSTCL không bị giảm oxy máu (SpO2 > 94%) có thể gây hại cho BN. Theo chúng tôi, trong khi chờ đợi kết quả của những N/C có quy mô lớn hơn, trong thực hành lâm sàng người thầy thuốc phải cho BN NMCT thở oxy bổ sung khi có tình trạng giảm oxy máu (SpO2 < 94%), và nên cân nhắc lợi hại trước khi sử dụng oxy cho những BN có SpO2 > 94%.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Stub D, Smith K, Bernard, S, et al. A randomised controlled trial of oxygen therapy in acute ST-segment elevation myocardial infarction: The Air Versus Oxygen in Myocardial Infarction (AVOID) study. American Heart Association 2014 Scientific Sessions; November 19, 2014; Chicago, IL (abtract).
2. Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, et al. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2013;
3. Susan Jeffrey. AVOID Oxygen? Evidence of Harm in MI. Medscape. November 21, 2014
4. Burls A, Emparanza JI, Quinn T, Cabello JB. Oxygen use in acute myocardial infarction: an online survey of health professionals' practice and beliefs. Emergency Medicine Journal 2010;27(4):283-286.
5. McNulty PH, Robertson BJ, Tulli MA, et al. Effect of hyperoxia and vitamin C on coronary blood flow in patients with ischemic heart disease. Journal of Applied Physiology 2007;102(5):2040-2045.
6. Frohlich GM, Meier P, White SK, Yellon DM, Hausenloy DJ. Myocardial reperfusion injury: looking beyond primary PCI. European Heart Journal 2013;34(23):1714-1722.
7. Ranchord AM, Argyle R, Beynon R, et al. High-concentration versus titrated oxygen therapy in ST-elevation myocardial infarction: a pilot randomized controlled trial. American Heart Journal. 2012;163(2):168-175.
8. Bennett MH, Lehm JP, Jepson N. Hyperbaric oxygen therapy for acute coronary syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011;8.