Ts Phan Đồng Bảo Linh - Khoa Nội TM

GIỚI THIỆU

Kết quả của các thử nghiệm và nghiên cứu đăng ký đã cho thấy tỷ lệ tử vong dài hạn thấp hơn sau mổ bắt cầu nối ĐMV (CABG) so với can thiệp mạch vành qua da (PCI) trong số các bệnh nhân bị bệnh đa thân ĐMV (multivessel disease). Nhưng những phân tích trước đây chưa đánh giá PCI với stent phủ thuốc thế hệ thứ hai vì cần phải có những nghiên cứu mới để trả lời câu hỏi nay.

PHƯƠNG PHÁP

Trong một nghiên cứu đăng ký quan sát, tiến hành so sánh các kết quả ở nhóm bệnh nhân bệnh đa thân ĐMV trải qua phẫu bắt cầu (CABG) so với kết quả tương tự ở những bệnh nhân nhóm PCI sử dụng stent phủ thuốc everolimus (thế hệ 2). Kết cục chính là tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Kết cục thứ phát là tỷ lệ nhồi máu cơ tim, đột quỵ và lặp lại tái thông mạch máu. Việc đối chứng các cặp điểm phù hợp đã được sử dụng để tạo ra một nhóm bệnh nhân có các đặc điểm cơ bản tương tự nhau.

KẾT QUẢ

Trong số 34.819 bệnh nhân đủ điều kiện, 9223 bệnh nhân trải qua PCI với stent phủ thuốc everolimus và 9223 người đã trải qua phẫu thuật bắc cầu có các điểm xu hướng tương tự và được đưa vào phân tích. Tại thời điểm theo dõi trung bình 2,9 năm, PCI với stent phủ everolimus so với phẫu thuật bắc cầu đã liên kết với một nguy cơ tương tự của chết (3,1% mỗi năm và 2,9% mỗi năm, tương ứng; tỷ lệ nguy hiểm (hazard ratio), 1,04; 95% [CI], 0,93-1,17; P = 0,50), nguy cơ cao của nhồi máu cơ tim (1,9% mỗi năm so với 1,1% mỗi năm; tỷ lệ nguy hiểm, 1,51; 95% CI, 1,29-1,77; P <0,001) và lặp lại tái thông mạch máu (7,2% mỗi năm, so với 3,1% mỗi năm; tỷ lệ nguy hiểm, 2,35; CI 95%, 2.14-2,58; P <0,001),

và giảm nguy cơ đột quỵ (0,7% mỗi năm, so với 1,0% mỗi năm; tỷ lệ nguy hiểm, 0,62; 95% CI, 0,50-0,76; P <0,001). Tăng các nguy cơ nhồi máu cơ tim với PCI so với phẫu thuật bắc cầu là không đáng kể ở những bệnh nhân có tái thông mạch máu hoàn chỉnh nhưng có ý nghĩa giữa những người có tái thông mạch máu không đầy đủ (P = 0.02 cho sự tương tác).

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu thuần tập đương đại của bệnh nhân bệnh đa thân động mạch vành, nguy cơ tử vong kết hợp PCI với stent phủ thuốc everolimus cho thấy là tương tự như kết hợp với phẫu thuật bắc cầu. PCI liên kết với một nguy cơ cao hơn của nhồi máu cơ tim (chủ yếu là ở những bệnh nhân có tái thông mạch máu không đầy đủ) và lặp lại tái thông mạch máu, trong khi phẫu thuật bắc cầu kết hợp với tăng nguy cơ đột quỵ. Kết quả ngắn hạn PCI được ưa chuộng, với nguy cơ thấp hơn của chết và đột quỵ. Các thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh PCI với CABG đã không được thiết kế đặc trưng đánh giá sự khác biệt về tỷ lệ nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong do bất kỳ nguyên nhân gì; thay vào đó, họ đã dựa trên kết quả hỗn hợp bao gồm cả lặp lại tái thông mạch máu. Để tạo bộ kích thước dữ liệu đủ cho phân tích những kết cục thường xuyên ít này, một lựa chọn là thực hiện phân tích gộp các dữ liệu thử nghiệm lâm sàng. Ví dụ, một phân tích gộp gần đây bao gồm sáu thử nghiệm (liên quan đến 6055 bệnh nhân) so sánh việc sử dụng PCI hoặc là stent phủ thuốc thế hệ đầu tiên hay stent trần kim loại với CABG. Tỷ lệ chết, nhồi máu cơ tim và lặp lại tái thông mạch máu thấp hơn hơn đáng kể ở CABG so với PCI, với xu hướng tỷ lệ đột quỵ cao hơn ở CABG.

Một phương pháp khác là sử dụng đăng ký thực hành lâm sàng hoặc bộ dữ liệu quan sát khác. Cho ví dụ, trong một phân tích bao gồm gần 190.000 bệnh nhân từ đăng ký PCI liên đoàn trường môn tim mạch Mỹ và các cơ sở dữ liệu phẫu thuật tim người lớn của Hội bác sĩ phẫu thuật lồng ngực, trong đó có điều chỉnh làm cho các cặp điểm thiên hướng và khả năng nghịch đang nhằm đến (để các nhóm so sánh tương đồng nhất), tỷ lệ tử vong ở 4 năm là thấp hơn ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật bắc cầu so với trong số những người trải qua PCI (78%người đã nhận được stent phủ thuốc thế hệ đầu tiên).

Sự liên quan của những nghiên cứu trước đây cho PCI hiện ngày với thế hệ stent phú thuốc thế hệ thứ hai còn gây tranh cãi. Tái hẹp và huyết khối stent là hai biến chứng nghiêm trọng của PCI, trong đó có liên quan ý nghĩa đến tăng tỷ lệ nhồi máu cơ tim và chết. Sự gia tăng dồi dào các dữ liệu từ các nghiên cứu của stent phủ thuốc thế hệ thứ hai, đặc biệt stent phủ thuốc everolimus, đã cho thấy giảm nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim và huyết khối stent khi so sánh stent này với stent kim loại trần hoặc phủ thuốc thế hệ đầu.

Dữ liệu từ văn phòng đăng ký nhà nước ở New York cho thấy một bắc cầu giảm dần khoảng cách giữa CABG và PCI với chú ý so sánh về tỷ lệ tử vong, từ kỷ nguyên nong bóng động mạch vành (giảm tỷ lệ tử vong 40-50% với CABG ở những bệnh nhân bệnh ba thân), đến kỷ nguyên stent kim loại trần (giảm 24-36%), kỷ nguyên của stent phủ thuốc thế hệ đầu tiên (Giảm 20-29%), đến việc sử dụng của stent phủ thuốc thế hệ thứ hai (giảm không đáng kể trong nghiên cứu này). Dữ liệu từ các văn phòng đăng ký nhà nước New York cũng cho thấy sự giảm tỷ lệ lặp lại tái thông mạch máu với PCI, từ thời kỳ nong bóng (37,0% số bệnh nhân), đến thời kỳ stent kim loai trần (35,1%), thời đại của stent phủ thuốc thế hệ đầu tiên (30,6%), đến việc sử dụng của stent phủ thuốc thế hệ thứ hai (19,4% trong nghiên cứu này).

Trong nghiên cứu này, PCI sử dụng các stent thuốc everolimus liên kết với nguy cơ nhồi máu cơ tim cao hơn so với phẫu thuật bắc cầu. Tuy nhiên, sự khác biệt về nguy cơ này là không có ý nghĩa trong ghép cặp so sánh phân nhóm phù hợp trong đó các bệnh nhân trải qua PCI mà đã được tái thông mạch máu hoàn thiện. Tái thông mạch máu không đầy đủ được chứng minh có liên quan đến tăng ý nghĩa nguy cơ tử vong và NMCT. Vì vậy, sự lựa chọn giữa CABG và PCI với stent phủ thuốc everolimus có thể phụ thuộc vào việc tái thông mạch máu hoàn thiện có thể thể đạt được hay là không với PCI. Nếu câu trả lời là có, lựa chọn giữa PCI và CABG nên được thực hiện trên cơ sở cân nhắc những nguy cơ ngắn hạn như tử vong và đột quỵ với CABG đối đầu với nguy cơ lâu dài lặp lại tái thông mạch máu với PCI. Nếu tái thông mạch máu hoàn toàn không có khả năng khả thi thực hiện được trên cơ sở giải phẫu học, dữ liệu của nghiên cứu sau đó cho thấy những bệnh nhân này sẽ tốt hơn với áp dụng CABG.

Một số hạn chế của phân tích của nghiên cứu này nên được xem xét. Đây là một nghiên cứu quan sát không ngẫu nhiên và do đó tiềm ẩn lựa chọn chủ quan và định kiến trong xác định mặc dù được đối chứng các điểm phù hợp mạnh mẽ. Cơ quan đăng ký không ghi nhận các biến như tăng huyết áp, tăng lipid máu và tình trạng hút thuốc lá, các yếu tố ảnh hưởng đến kết cục dài hạn; do đó các biến này không thể được bao gồm trong việc ghép các cặp điểm xu hướng (propensity scores).

Các cơ sở dữ liệu không phân biệt giữa các stent everolimus cobalt-crom và bạch kim-crom. Ngoài ra, phân tích theo phân tầng đồng vận giữa PCI với Taxus và Cardiac Surgery (SYNTAX; .com) điểm số không được thực hiện, do không đủ dữ liệu để tính toán điểm. Chúng tôi đã làm mà không có dữ liệu trên huyết khối stent. Tuy nhiên, hầu hết huyết khối stent gây ra chết hoặc nhồi máu cơ tim, đó là kết quả mà gồm thâu trong nghiên cứu này. Ngoài ra, nghiên cứu không bao gồm kết quả thần kinh khác, chẳng hạn như suy giảm nhận thức hoặc cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua. Thủ tục của định nghĩa nhồi máu cơ tim không gồm biến cố xác định mức độ tăng biomarker, vì bộ sưu tập thường xuyên của chỉ thị sinh học sau khi thực hiện can thiệp không được cho ở đăng ký New York.

Trong kết luận, trong nhóm đương thời này bệnh nhân bị bệnh đa thân động mạch vành, PCI với stent everolimus khi so sánh với CABG, kết hợp với nguy cơ tử vong và đột quỵ ngắn hạn thấp hơn và một nguy cơ dài hạng tương tự của tử vong. PCI cũng liên quan với một nguy cơ cao của nhồi máu cơ tim (trong số bệnh nhân có tái thông mạch máu không đầy đủ) và lặp lại tái thông mạch máu, trong khi phẫu thuật bắc cầu là liên quan với tăng nguy cơ đột quỵ.

KẾT LUẬN

Trong nghiên cứu đăng ký thực hành lâm sàng đương thời, nguy cơ tử vong liên quan PCI với đặt stent phủ thuốc everolimus là tương tự như kết hợp với phẫu thuật bắc cầu nối. PCI liên kết với nguy cơ cao hơn của nhồi máu cơ tim (trong số bệnh nhân tái thông mạch máu không đầy đủ) và hay lặp lại tái thông mạch máu nhưng nguy cơ đột quỵ thấp hơn. (Tài trợ của Abbott Vascular.)

Nguồn: N Engl J Med 2015;372:1213-22.