Bs CKI Trần Quốc Chiến

Viêm thận bể thận khí thủng (Emphysematous pyelonephritis- EPN) là một nhiễm trùng hoại thư nghiêm trọng của nhu mô thận; nó gây ra khí hình thành ở trong hệ thống góp, nhu mô thận và/hoặc ở các mô quanh thận. Khí chỉ ở trong bể thận, mà không có trong nhu mô thận, thì thường được qui cho là viêm bể thận khí thủng. EPN thường gặp ở những người bị bệnh đái tháo đường, và sự biểu hiện của EPN giống với viêm thận bể thận cấp. Tuy nhiên, diễn biến lâm sàng của EPN có thể nghiêm trọng và đe dọa tính mạng nếu không được nhận ra và không được điều trị một cách nhanh chóng.

Trường hợp khí niệu đầu tiên đã được báo cáo vào năm 1898; kể từ lúc đó, xấp xỉ 200 trường hợp EPN đã được báo cáo. Mặc dầu hầu hết thông tin có được là từ các báo cáo ca bệnh, một vài chuỗi dữ liệu lớn cũng đã được báo cáo. Bài báo này mô tả sinh bệnh học, phân loại, các biến chứng và điều trị EPN dựa vào việc đánh giá lại 05 chuỗi dữ liệu lớn ở 149 bệnh nhân.

LỊCH SỬ

Kelly và MacCullum đã báo cáo trường hợp khí niệu đầu tiên từ một trường hợp nhiễm trùng thận tạo khí vào năm 1898. Kể từ lúc đó, một vài tên gọi đã được sử dụng để mô tả bệnh, chẳng hạn như khí thủng thận, viêm thận khí, và viêm thận bể thận khí thủng. Tỷ lệ tử vong có liên quan với bệnh là cao trước khi có sự ra đời của các loại kháng sinh; tuy nhiên, những tiến bộ trong kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh, kiểm soát đái tháo đường, điều trị hồi sức, và điều trị xâm nhập tối thiểu đã cải thiện kết quả ở những bệnh nhân EPN. Mặc dầu phẫu thuật cắt bỏ thận có lẽ là cách thức nhanh nhất để điều trị nguồn nhiễm trùng, chức năng thận sẽ bị ảnh hưởng ở nhiều bệnh nhân; vì vậy, một chiến lược điều trị để cứu vớt thận có lẽ rất đáng để ao ước. Các chuỗi dữ liệu đã được đề cập ở trên làm sáng tỏ cách tiếp cận, chẳng hạn như phẫu thuật cắt thận dự phòng cho những bệnh nhân điều trị bảo tồn không gợi ra một đáp ứng.

NGUYÊN NHÂN

Trong số các loại vi khuẩn có liên quan với EPN, Escherichia coli được phân lập ở 66% bệnh nhân và Klebsiella được báo cáo là 26%. Proteus, pseudomonas và streptococcus là các loại vi khuẩn khác được tìm thấy ở những bệnh nhân có EPN. Nhiều loại vi khuẩn trộn lẫn được quan sát thấy ở 10% bệnh nhân. Kết quả cấy máu dương tính đồng nhất với kết quả cấy nước tiểu ở 54% bệnh nhân. Các loại vi sinh vật hiếm gặp như clostridium và candida cũng đã được phân lập ở những bệnh nhân EPN.  Gần đây, entamoeba histolytica và aspergillus fumigatus đã được báo cáo như là nguyên nhân của EPN. Thận được cấy ghép có lẽ dễ mắc EPN bởi do có liên quan với các yếu tố nguy cơ cao ở những người nhận chẳng hạn như đái tháo đường và ức chế miễn dịch.

SINH LÝ BỆNH

EPN là một tình trạng nhiễm trùng nghiêm trọng của nhu mô thận gây ra sự tích lũy khí trong các mô. Tình trạng nhiễm trùng thường có quá trình diễn biến đột ngột và có thể tử vọng nếu để mặc không điều trị. Tuy nhiên, nhiễm trùng đường niệu là thường gặp ở những người đái tháo đường, và không phải tất cả các trường hợp nhiễm trùng này đều dẫn đến EPN. Các yếu tố đưa đến EPN ở những người đái tháo đường có thể bao gồm đái tháo đường không được kiểm soát, nồng độ cao của HbA1c, và các cơ chế làm suy yếu miễn dich của vật chủ. Vào năm 1993, Guiard đã đề cử sự lên men rượu của glucose với sự tạo ra carbondioxide do các vi sinh vật là nguyên nhân của khí trong các mô.

Vào năm 1898, Muller lần đầu tiên nhận ra nitrogen, hydrogen, và carbon dioxide ở bệnh nhân có khí niệu. Schainuck và cộng sự đã đề cử rằng các sản phẩm lên men từ mô hoại tử tạo ra carbon dioxide. Có 3 nghiên cứu phân tích thành phần khí, và cả 3 nghiên cứu đã chứng thực rằng thành phần của khí trong EPN bao gồm nitrogen (60%), hydrogen (15%), carbon dioxide (5%), và oxygen (8%). Huang và cộng sự đã kết luận rằng hỗn hợp lên men acid là cơ chế của sự tạo khí dựa vào sự hiện diện của hydrogen. Yang và Shen đã nhận thấy rằng các tình trạng nhiễm trùng tạo khí phụ thuộc vào sự dị hóa mô nhanh và sự chuyển đổi các sản phẩm cuối cùng bị suy yếu tại vị trí viêm. Mặc dù carbon dioxide được phóng thích bởi vi khuẩn, trạng thái cân bằng cuối cùng của mô được hoàn tất bởi sự sủi bọt của mô và khí xác định hàm lượng carbon dioxide cuối cùng. Bệnh lý mao mạch do đái tháo đường có lẽ cũng đóng góp vào sự chuyển đổi chậm các sản phẩm dị hóa và dẫn đến sự tích lũy của khí.

Viêm thận bể thận u hạt vàng, mà thường có liên quan với sỏi thận ở thận không có chức năng có tính trạng nhiễm trùng gram âm nghiêm trọng, là bệnh lý nhiễm trùng khác rất giống với sự biểu hiện của EPN. Viêm thận bể thận u hạt vàng cũng có thể tạo ra khí trong nhu mô thận và khoang quanh thận, nhưng thường không có mức độ được quan sát thấy như với EPN. Điều trị viêm thận bể thận u hạt vàng hoàn toàn bằng phẫu thuật, đòi hỏi phải cắt bỏ thận sớm bởi thận đã mất chức năng sẵn và không đáng để cứu vớt.

LÂM SÀNG

Dịch tễ học

Tuổi trung bình của bệnh nhân bị EPN được báo cáo là 55 tuổi, thay đổi từ 19-81 tuổi. Bệnh thường gặp nhiều hơn gấp 6 lần ở phụ nữ. 95% bệnh nhân có đái tháo đường. Ở hầu hết bệnh nhân, đái tháo đường không được kiểm soát, với nồng độ cao của HbA1c (72%) hoặc nồng độ cao của đường máu.

Những trường hợp hiếm gặp đã được báo cáo ở những người không có đái tháo đường, với suy thận và ức chế miễn dịch như là các yếu tố nguy cơ góp thêm vào. Ở những bệnh nhân này, 22% có các đường ống ở trên bị tắc nghẽn, 4% có thận đa nang, và 4% suy thận giai đoạn cuối. Sự tắc nghẽn là nguyên nhân chủ yếu của EPN ở những người không có đái tháo đường. Thận trái thì thường bị ảnh hưởng hơn thận phải. Các trường hợp EPN ở hai bên cũng được báo cáo.

Triệu chứng toàn thân

Bệnh nhân có biểu hiện điển hình với sốt (79%), đau bụng hoặc đau vùng hông (71%), buồn nôn và nôn mữa (17%), khó thở (13%), suy thận cấp (35%), thay đổi cảm giác (19%), shock (29%), và giảm tiểu cầu (46%). Tiếng lạo xạo vượt quá vùng hông có thể  xảy ra ở những trường hợp EPN tiến triển. Khí niệu thì không thường gặp trừ phi viêm bàng quang hiện diện. Tràn khí dưới da và khí trung thất gần đây đã được báo cáo ở một trường hợp EPN. Thai kỳ cũng có thể bị biến chứng bởi EPN. EPN hai bên cũng đã được báo cáo. Các bệnh lý đi kèm bao gồm nghiện rượu, suy dinh dưỡng, sỏi thận và nhiễm toan ceton do đái tháo đường.

CHỈ ĐỊNH

Những bệnh nhân EPN nên được điều trị nội khoa tích cực và, có thể, can thiệp phẫu thuật nhanh chóng.

+ Điều trị bảo tồn- Dẫn lưu qua da cùng với kháng sinh

• Ở những bệnh nhân có chức năng thận bị ảnh hưởng
• Những trường hợp sớm có liên quan với khí chỉ ở hệ thống góp và bệnh nhân có tình trạng bệnh ổn định về các mặt khác.
• EPN class 1 và class 2
• EPN class 3 và class 4 – với sự hiện diện ít hơn 2 yếu tố nguy cơ (giảm tiểu cầu, nồng độ creatine huyết thanh tăng cao, thay đổi cảm giác, shock)

+ Điều trị phẫu thuật- Cắt thận

• Việc điều trị với sự lựa chọn cho hầu hết bệnh nhân
• Không có đường vào để dẫn lưu qua da hoặc đặt stent (sau khi bệnh nhân đã ổn định)
• Khí trong nhu mô thận hoặc EPN thể khô (dry-type)
• Có thể cắt bỏ thận hai bên ở những bệnh nhân bị EPN ở hai bên
• EPN class 3 và class 4- với sự hiện diện nhiều hơn 2 yếu tố nguy cơ (giảm tiểu cầu, nồng độ creatinine huyết thanh tăng cao, thay đổi cảm giác, shock)

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Không tồn tại chống chỉ định cho việc điều trị EPN. Tình trạng nhiễm trùng thường khởi phát đột ngột và có thể tử vong nếu bỏ quên không được điều trị. Tuy nhiên, việc can thiệp bằng phẫu thuật chỉ nên được thực hiện sau khi có sự ổn định của tình trạng tim phổi.

CÁC NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

• Bệnh nhân phải được điều trị ổn định với truyền dịch tĩnh mạch và kháng sinh tĩnh mạch trước khi can thiệp X- quang
• Chẩn đoán hình ảnh thận, niệu quản, và bàng quang thường biểu lộ với khí phân bố khắp vùng của thận, như được mô tả trong các hình ở dưới. Ở những bệnh nhân viêm bể thận khí thủng, hệ thống góp có thể bị làm đầy với khí. Một hình tắc ruột cũng có thể được thấy, gợi ý tình trạng viêm sau phúc mạc.

 Chẩn đoán hình ảnh thận, niệu quản, và bàng quang cho thấy một hình dạng vệt khí khắp toàn bộ thận phải ở một bệnh nhân EPN.

EPN. Chẩn đoán hình ảnh thận, niệu quản, và bàng quang cho thấy khí khắp vùng thận phải. Các mũi tên trắng phác họa phạm vi khí. Vùng mờ nhạt phác họa sỏi thận có hình dạng sừng nai đực có thể nhìn thấy được ở thận phải.

• Siêu âm thận thường biểu lộ những vùng echo giàu với bóng mờ nhiễm bẩn. Thận ứ nước và dịch quanh thận cũng có thể được nhìn thấy, như được mô tả ở hình bên dưới.

EPN. Hình siêu âm thận cho thấy các đám mờ nhạt tăng hồi âm gợi ý khí dọc theo cực dưới của thận.

- Cắt lớp vi tính là xét nghiệm chẩn đoán xác định. Một vài kiểu hình đã được mô tả, bao gồm dạng có đường sọc, dạng có đường sọc và lốm đốm, và dạng có đường sọc và sủi bọt. Khí có thể có hình dạng vành bánh xe hoặc hình lưới liềm ở phạm vi quanh thận. Khí cũng có thể thấy ở trong tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ dưới, như được mô tả trong các hình ở bên dưới. Khí cũng có thể thấy dọc theo cơ psoas. Áp xe quanh thận cũng có thể dẫn đến sự tích tụ khí có ý nghĩa ở khoang quanh thận. Sỏi có thể được thấy ở hệ thống góp.

 EPN. CT scan cho thấy khí trong thận trái, với sỏi và viêm thận bể thận u hạt vàng

.CT scan cho thấy thận phải và khí quanh thận ở một bệnh nhân EPN

CT scan cho thấy khí ở cả 2 thận và tĩnh mạch chủ dưới ở một bệnh nhân EPN hai bên.

PHÂN LOẠI THEO X-QUANG

+ Vào năm 1970, Langston và Pfister đã mô tả 3 kiểu hình X- quang chính, như sau:

• Vết chấm lốm đốm lan tỏa của nhu mô thận
• Nhu mô thận nổi bọt được bao bọc xung quanh bởi khí dạng hình lưỡi liềm ở khoang quanh thận
• Phạm vi của khí vượt quá cân Gerota

+ Vào năm 1984, Michaeli và cộng sự đã gợi ý 3 giai đoạn của EPN, như sau:

• Giai đoạn I- khí trong nhu mô thận hoặc nhu mô quanh thận
• Giai đoạn II- sự hiện diện của khí trong thận và xung quanh thận
• Giai đoạn III- phạm vi của khí vượt quá cân Gerota hoặc EPN 2 bên

+ Vào năm 1996, Wan và cộng sự đã mô tả 2 type riêng biệt của EPN, như sau:

• Type I- được đặc trưng bởi sự phá hủy nhu mô thận với khí dạng vệt hoặc dạng lốm đốm ở nhu mô thận không có sự tích tụ dịch, có quá trình khởi phát bệnh đột ngột và nguy cơ tử vong cao.
• Type II- được đặc trưng bởi sự tích tụ dịch ở thận hoặc quanh thận với sự tích tụ khí ở khoang quanh thận hoặc trong hệ thống góp và có tỷ lệ tử vong là 18% (theo Wan và cộng sự, tình trạng miễn dịch của vật chủ bị tổn thương dẫn đến EPN đột ngột và EPN thể khô, đưa đến tử vong)

+ Năm 2000, Huang và cộng sự đã điều chỉnh sự phân chia giai đoạn được đưa ra bởi Michaeli và cộng sự, như sau:

• Class 1- khí được giới hạn ở hệ thống góp
• Class 2- khí được giới hạn chỉ ở nhu mô thận
• Class 3A- phạm vi của khí ở quanh thận hoặc áp xe quanh thận
• Class 3B- phạm vi của khí vượt quá cân Gerota
• Class 4- EPN ở cả hai bên hoặc EPN ở thận đơn độc

+ Lưu ý rằng các kiểu phân loại là không thể so sánh với nhau.

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

Truyền dịch nhanh, hồi phục thể dịch, và điều trị với kháng sinh toàn thân là các phương pháp điều trị chính. Việc theo dõi bằng monitor có lẽ được yêu cầu ở những bệnh nhân có shock. Kiểm soát đái tháo đường và duy trì cân bằng dịch đầy đủ phải đạt được một cách nhanh chóng. Điều trị kháng sinh ban đầu bao gồm ampicillin, gentamicin, và metronidazole tĩnh mạch và được sử dụng cho đến khi có kháng sinh đồ. Ở những bệnh nhân dị ứng với ampicillin, vancomycin được sử dụng để thay thế cho ampicillin. Ở những bệnh nhân có chức năng thận bị ảnh hưởng, liều thuốc phải được điều chỉnh theo độ thanh thải creatinine.

Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh được khởi động ngay lập tức. Bất kỳ sự tắc nghẽn nào được phát hiện cũng phải được làm giảm bớt với hoặc dẫn lưu qua da hoặc đặt stent. Việc quyết định theo hướng dẫn lưu qua da hoặc đặt stent double-J phụ thuộc vào tình trạng của bệnh nhân (xem điều trị bằng phẫu thuật). Đặt stent đòi hỏi thuốc giảm đau hoặc gây tê toàn thể, trong khi dẫn lưu qua da thì có thể được thực hiện chỉ với gây tê tại chỗ. Trong trường hợp EPN hai bên hoặc EPN ở bệnh nhân chỉ có một thận duy nhất, dẫn lưu qua da là hữu ích. EPN với khí chỉ ở hệ thống góp hoặc khí và dịch ở khoang quanh thận có thể đáp ứng tốt với dẫn lưu qua da.

Bệnh nhân EPN thì có tình trạng bệnh quá xấu và cần đến các phương pháp hồi sức tại đơn vị chăm sóc tích cực. Can thiệp bằng phẫu thuật chỉ nên được thực hiện sau khi có có sự ổn định về tình trạng tim phổi.

Bệnh nhân có sỏi thận và EPN xứng đáng được đề cập đặc biệt. Sự hiện diện của sỏi thận thường dẫn đến tình trạng tắc nghẽn, mà phải được làm giảm bớt một cách khẩn cấp với dẫn lưu qua da hoặc đặt stent. Việc điều trị triệt căn sỏi thận phải được trì hoãn lại về sau.

Huang và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ tử vong toàn bộ do EPN là 19%. Họ đã báo cáo kết quả thành công có ý nghĩa với việc điều trị bằng dẫn lưu qua da và kháng sinh (66%).

Wan và cộng sự đã báo cáo tỷ lệ tử vong là 40%. Thêm nữa, Wan và cộng sự đã báo cáo nguy cơ tử vong cao ở những bệnh nhân có nồng độ creatinie huyết thanh lớn hơn 1,4mg/dL và tiểu cầu ít hơn 60.000/Μl. Huang và cộng sự đã phân tích 46 trường hợp và đã kết luận rằng EPN class 1 và class 2 nên được điều trị với dẫn lưu qua da và kháng sinh. Với EPN class 3 và class 4, sự hiện diện ít hơn 2 yếu tố nguy cơ (giảm tiểu cầu, nồng độ creatinine huyết thanh tăng cao, thay đổi cảm giác, shock) việc chỉ định dẫn lưu qua da và kháng sinh cũng có thể được sử dụng. Tuy nhiên, với sự hiện diện nhiều hơn 2 yếu tố nguy cơ, phẫu thuật cắt bỏ thận đã mang lại các kết quả tốt hơn.

ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT

Phẫu thuật cắt bỏ thận là phương pháp điều trị được lựa chọn ở hầu hết bệnh nhân EPN.

Đường mổ hông vào khoang sau phúc mạc là phương thức được đề nghị để tránh nhiễm bẩn phúc mạc. Phẫu thuật cắt bỏ thận có thể có liên quan với sự chảy máu và tổn thương các cấu trúc xung quanh có ý nghĩa. Phương thức điều trị ban đầu thường nên là bảo tồn với dẫn lưu ổ áp xe. Bệnh nhân có thể phải được điều trị tích cực. Trong một chuỗi dữ liệu với phẫu thuật cắt bỏ thận là phương pháp điều trị duy nhất sau khi tình trạng bệnh ổn định, tỷ lệ tử vong là thấp, gợi ý rằng một sự lựa chọn phẫu thuật xâm nhập nên được chọn lựa. Tuy nhiên, những lựa chọn ít xâm nhập, chẳng hạn như dẫn lưu qua da, cũng đã được dùng với kết quả thành công.

Việc can thiệp bằng phẫu thuật chỉ nên được thực hiện sau khi có sự ổn định về tình trạng tim phổi.

Khí trong nhu mô thận hoặc EPN thể khô nên được điều trị ngay lập tức với phẫu thuật cắt bỏ thận. Phẫu thuật cắt bỏ thận hai bên có thể là cần thiết ở những bệnh nhân với EPN hai bên. Tỷ lệ tử vong là 15-20% ở 2 chuỗi dữ liệu với phẫu thuật cắt thận có chọn lựa.

Trong một hồi cứu lại gần đây, Aswathaman và cộng sự (2008) đã báo cáo trên 41 bệnh nhân EPN; 80% bệnh nhân đã được điều trị thành công với kháng sinh và dẫn lưu qua da mà không phải cắt thận.

EPN không được điều trị sẽ đưa đến tử vong. Điều trị nội khoa EPN có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết không thể kiểm soát được mà đòi hỏi phải can thiệp bằng phẫu thuật. Áp xe quanh thận và suy thận là những biến chứng khác. Các biến chứng của phẫu thuật cắt thận bao gồm thương tổn đại tràng, tá tràng, và các mạch máu lớn. Nhiễm trùng vết thương sau mổ là thường gặp bởi do sự làm lành vết thương ở những bệnh nhân này thì bị ảnh hưởng.

KẾT QUẢ VÀ TIÊN LƯỢNG

Bệnh nhân EPN phải được điều trị nội khoa tích cực và can thiệp phẫu thuật nhanh chóng. Điều trị bảo tồn, chẳng hạn như dẫn lưu qua da cùng với kháng sinh, nên được dành cho những bệnh nhân EPN một bên hoặc EPN hai bên hoặc những người có chức năng thận bị ảnh hưởng. Ở những bệnh nhân với EPN sớm có khí chỉ ở trong hệ thống góp và có tình trạng ổn định về các mặt khác có thể được điều trị với kháng sinh và dẫn lưu. Mặc dầu phẫu thuật cắt thận đưa ra kết quả điều trị tốt nhất, một thử nghiệm điều trị bảo tồn với dẫn lưu cũng đã được đề nghị. Tuy nhiên, nếu đường vào đề dẫn lưu qua da hoặc đặt sten là không sẵn có, phẫu thuật cắt thận nên được xem xét sau khi đã đạt được tình trạng bệnh ổn định.

Việc điều trị dựa vào những phát hiện lâm sàng và cận lâm sàng. Nếu bệnh nhân ổn định, việc điều trị bảo tồn với kháng sinh và dẫn lưu nên được dùng thử. Nếu bệnh nhân có khí trong nhu mô thận và các mô quanh thận kèm với sự tiết dịch có ý nghĩa, dẫn lưu qua da ban đầu được cho là có cơ may. Việc cứu vớt thận và cuộc sống của bệnh nhân phải được cân nhắc dựa vào tình trạng lâm sàng, sự đáp ứng với điều trị, và những phương tiện sẵn có.

Nguồn:  Internet, Emedicine.Medscape 04-11-2014