Bs Trần Vũ Kiệt - ICU

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:

• Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN D.
• Tuổi: 56. Nam
• Địa chỉ: Bình Trung – Thăng Bình – Quảng Nam.
• Ngày vào viện: 11h20 phút, ngày 31 tháng 03 năm 2016.
• Ngày ra viện: 06/05/2016.
• Lý do vào viện: Đau ngực.

II. BỆNH SỬ VÀ QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ:

Bệnh nhân đau ngực 3 ngày vào Trung tâm y tế huyện Thăng Bình khám và điều trị sau đó được chuyển vào Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam theo dõi và điều trị tiếp.

Ghi nhận tại Khoa Cấp cứu: 

• Bệnh tỉnh, da niêm mạc hồng.
• Thở đều, hai phổi không ran, thông khí rõ.
• Tim nghe rõ đều, còn đau ngực nhiều.
• HA: 150/90 mmHg, Mạch: 95 lần/ phút, Sốt (-),
• Nhịp thở: 20 lần/phút.

Bệnh nhân Nguyễn Văn D. ra viện trong niềm vui khôn xiết của người thân

+ Cận lâm sàng:

• ECG (31/03/2016): Nhịp xoang tần số 100 lần/phút, trục trái, dạng QS + ST chênh lên ở v1- v4.
• Troponin T: 2734 pg/ml, CKMB: 90,63 ng/ml, ure :5,9 mmol/l. creatinin: 86 mcg/l
• ĐGĐ: Natri :134 mmol/l, Kali: 4,1 mmol/l, clo: 96,6mmol/l

+ Hội chẩn cùng các bs Đơn vị tim mạch can thiệp, thống nhất chẩn đoán:

• Bệnh chính: Nhồi máu cơ tim bán cấp thành trước
• Bệnh kèm: Không
• Biến chứng: Chưa

+ Thống nhất chuyển phòng can thiệp chụp và can thiệp cấp cứu.

+ Kết thúc quả trình can thiệp bệnh nhân tỉnh, Mạch 80 lần/ phút, HA: 120/80 mmHg, SpO2: 98%, thở đều 20 lần/phút và được chuyển về lại Khoa Nội tim mạch theo dõi và điều trị tiếp với :

• Ceftriaxon 2g x01 lọ + Natricloride 0,9% x 100ml truyền TM XL giọt/phút.
• Lovenox 40 mg x 02 ống tiêm dưới da.
• Pantogut 40mg x01 ống tiêm TMC.
• Plavix 75mg x 01v, Aspirin 81mg x 01 v, Crestor 10 mg x01v, Lisinopril 5m x01v tất cả uống 9h.

+ Lúc 23 h 30 phút ngày 5/4/2016 bệnh nhân đột ngột lên cơn rung thất, sau đó ngưng tim

Tiến hành hồi sức tim phổi tích cực với ép tim ngoài lồng ngực tần số 100 lần/ phút, đặt nội khí quản và bóp bóng qua NKQ, adrenalin10 mg x10 ống tiêm TM 10 ống/ lần cách 2 phút, sốc điện không đồng bộ 360J x3 lần, Lidocain 40mg x 06 ống tiêm TM chia 3 lần.

Sau thời gian hồi sức khoảng 30 phút bệnh nhân có tim trở lại.

Hội chẩn chuyển về ICU theo dõi và điều trị tiếp.

+ Tại ICU bệnh nhân

• Glasgow 09đ (E3, V1, M5) đồng tử 2 bên đều 2 mm, PXAS(+), đang bốp bóng qua NKQ.
• Da niêm mạc hồng
• Hai phổi thông khí vừa không ran.
• Tim nghe rõ không đều thỉnh thoảng có ngoại tâm thu thất thưa.
• Mạch, HA phụ thuộc vận mạch Adrenalin
• Sốt (-)
• Bụng mềm
• Vô niệu.

+ Tiếp tục hồi sức tích cực tại ICU với:

• Thở máy qua nội khí quản mode VA/C.
• Tạm ngưng adrenalin.
• Dobutamin 250 mg x01 ống pha với Natricloride 0,9% đủ 50 ml truyền TM qua bơm tiêm điên tốc độ khoảng 5 mcg/ kg/ phút (điều chỉnh liều theo mạch, HA.)
• Noradrenalin 1mg x 10 ống pha cùng Natricloride0,9% truyền TM qua BTĐ tốc độ 0,05 mcg/ kg/ phút (điều chỉnh theo M, HA).
• Đặt catheter TMTT đo CVP: 8 cm H2O.
• Natricloride 0,9% x500 ml truyền TM VII/ phút.
• Ceftriaxon 2g/ngày tiêm TM chia 2.
• Pantogut 40mg/ngày tiêm TM.
• Lovenox 40mg/ngày tiêm dưới da.
• Plavix 75mg/ngày uống.
• Làm XN: CTM, ĐGĐ, SGOT, SGPT, Urê, Creeatinin, KMĐM, glucose máu.

+ Sau 6h hồi sức tại ICU

• Tri giác có cải thiện Glasow 10đ.
• Thở máy qua nội khí quản.
• Tim nghe rõ, ngoại tâm thu thưa, hai phổi thông khí vừa không ran.
• M, HA phụ thuốc vận mạch liều cao.
• Bụng mềm.
• Vô niệu hoàn toàn.

+ Xét nghiệm cận lâm sàng:

• Ure: 6,3 mmol/l. Creatinin: 258 mcg/l.
• SGOT: 109,9 U/L. SGPT: 109,9 U/L.
• ĐGĐ: Na: 137 mmol/l, Kali:3,8 mmol/l

+ Được chẩn đoán: Suy chức năng đa cơ quan / Ngừng hô hấp tuần hoàn sau nhồi máu cơ tim có rối loạn nhịp.

+ Tiến hành làm lọc máu liên tục cho bệnh nhân:

• Mode lọc CVVH, quả lọc M100.
• Heparin duy trì 500 UI/h.
• Tốc độ dịch thay thế 1500 ml/h, trước quả 30%.

+  Trong thời gian lọc bệnh nhân lên cơn rung thất khoảng 8 lần. Được xử trí với sốc điện nhiều khoảng 200 – 300J. Sau sốc bệnh nhân có tim trở lại. Tiếp tục duy trì thuốc chống loạn nhịp gồm Lidocain + Amiodaron hằng ngày.

+ Sau 24 giờ lọc máu và hồi sức tim tích cực:       

• Bệnh nhân tri giác cải thiện glasgow 12đ
• Thở đều theo máy.
• Tim nghe rõ, thỉnh thoảng có ngoại tâm thu thưa.
• M, HA còn phụ thuộc vận mạch liều trung bình.
• Bụng mềm, vô niệu.
• CLS có CTM, khí máu ĐM trong giới hạn bình thường.
• Được xử trí thêm với Furosemide 20mg x10 ống tiêm TM.

+ Sau 36h lọc máu liên tục cho bệnh nhân.

• Bệnh nhân glasgow 12đ.
• Vẩn còn thở máy, hai phổi thông khí vừa.
• Tim nghe rõ, thỉnh thoảng có ngoại tâm thu
• Mạch, HA vẩn còn phụ thuộc vận mạch liều thấp.
• Bắt đầu có nước tiểu lại khoảng 200ml/24h. Sau đó bệnh nhân tiếp tục được truyền Furosemide liều 1g/24h và nước tiểu bắt đầu tăng dần.
• Các xét nghiệm cận lâm sàng như sinh hóa máu có xu hướng về bình thường.
• Bệnh nhân được tạm ngưng lọc máu và theo dõi.

+ Sau 05 ngày điều trị tại khoa ICU.

• Bệnh nhân tri giác Glasgow 12đ
• Mạch, HA tạm ổn và được ngưng vận mạch.
• Vẩn còn thở máy
• Hai phổi nghe nhiều ran ẩm, nổ
• Tăng tiết đàm nhiều.
• Tiên lượng thở máy kéo dài tiếp tục hội chẩn cùng Khoa Tai Mũi Họng thống nhất khai khí quản cho bệnh nhân, tạm ngưng dùng lovenox.
• Tiểu qua sond vàng trong lượng khoảng 1500ml/24h, đã ngưng dùng furosemide.
• Sau khai khí quản 3 ngày bệnh nhân được cai thở máy.

+ Sau 15 ngày điều trị tại khoa:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Thở đều, tim nghe rõ, hai phổi thông khí vừa, không nghe ran.
• Sinh hiệu tạm ổn.
• Bụng mềm.
• Tiểu thường, chức năng gan, thận bình thường.
• Sau đó bệnh nhân được tư vấn và cho ra viện.

III. KẾT LUẬN:

Đây là trường hợp rất nặng, bệnh nhân nhồi máu cơ tim có rối loạn nhịp kèm suy đa cơ quan tiên lượng rất nặng.

Được hồi sức tim và sốc điện nhiều lần.

Lọc máu liên tục sớm giúp hỗ trợ chức năng thận tốt sau rối loạn nhip, trụy tuần hoàn gây suy thận và vô niệu.