Bs Đoàn Hoàng - Khoa Phụ Sản

I. Giới thiệu:

Xoắn tử cung được định nghĩa là khi tử cung xoắn hơn 45 độ theo trục dọc của tử cung. Xoay tử cung theo trục dọc dưới 45 độ thường gặp trong giai đoạn muộn thai kỳ. Xoắn tử cung là một biến chứng rất hiếm gặp trong thai kỳ. Khoảng dao động của xoắn tử cung thường từ 45- 720 độ. Khi tử cung xoắn theo trục dọc việc cung cấp máu bị cản trở đầu tiên là tĩnh mạch tiếp đến là động mạch dẫn đến các triệu chứng như đau bụng, thai suy, nhau bong non [1,4]. Trong phần lớn ca lâm sàng, xoắn tử cung liên quan đến u xơ tử cung, tử cung phát triển bất thường, u nang buồng trứng, ngôi thai bất thường, u phần phụ, lệch khung chậu, chấn thương tuy nhiên không có nguyên nhân  đến 30%. Chẩn đoán trước mổ thường khó khăn. Phần lớn trường hợp được chẩn đoán trong mổ. Có thể chẩn đoán nhờ vào MRI nếu có sẵn ở phòng cấp cứu [2,3]. Tỷ lệ tử vong mẹ và thai khoảng 12% theo những báo cáo kể từ năm 1975 đến nay [6]. Ở đây chúng tôi gặp trường hợp thai trong tử cung đôi xoắn 720 độ biến chứng choáng, nhau bong non được mổ cấp cứu thành công, bệnh nhân ổn định ra viện sau 7 ngày điều trị.

Hình 1. Hình ảnh siêu âm lúc vào viện của bệnh nhân

II. Trường hợp lâm sàng:

Bệnh nhân nữ 26 tuổi tiền sử nội ngoại khoa chưa phát hiện bất thường, PARA 0000, kinh cuối cùng quên, mang thai 24 tuần theo siêu âm sớm. Quá trình thai nghén có khám thai tại cơ sở tư nhân, siêu âm thai 3 lần (6,5 tuần- 13 tuần- 21 tuần), lúc thai 8 tuần có cơn đau bụng thoáng qua ở vùng hạ vị, tự hết và tiếp tục được theo dõi đơn thai trong tử cung

Bệnh nhân nhập viện tại khoa Sản – game nổ hủ lúc 12h45’ 22/7/2016 vì đau bụng dữ dội, đột ngột bắt đầu cách đó 4 giờ. Tình trạng lúc vào viện: Lơ mơ, da xanh tái, M: 100 l/ph, HA 70/50mmHg, Nhịp thở: 30l/ph. Khám ngoài: đau bụng dữ dội, bụng căng khó nắn, tim thai khó nghe. Khám âm đạo: cổ tử cung đóng kín, không có máu âm đạo, không thấy bất thường về cấu trúc cổ tử cung, không có vách ngăn âm đạo. Bệnh nhân được chỉ định làm các xét nghiệm công thức máu, chức năng đông máu toàn bộ, siêu âm tại giường.

Kết quả CTM: HC 2,74 x 1012/L, Hb: 7,7 g/dl, Hct 22,7%.

Kết quả siêu âm tại giường: thai trong tử cung # 22 tuần, tim thai 70 l/ph, ối bình thường, nhau bám mặt trước, có máu tụ sau nhau (hình 1).

Chẩn đoán: Thai lần1 24 tuần/ TD Nhau bong non/ Choáng

Xử trí: hồi sức chống choáng, chuyển mổ cấp cứu lúc 12h50’ 22/7/2016

Bệnh nhân được gây mê trong mổ. Vào bụng quan sát thấy: ổ bụng không có dịch, bệnh nhân có dị dạng tử cung đôi, tử cung (P) lớn bằng thai 8 tuần, mềm,  khối thai nằm trong tử cung bên (T) # 20cm, xoắn 2 vòng, tím căng, tăng sinh mạch máu nhiều, không dính với các tạng xung quanh, buồng trứng và vòi tử cung (T) nằm ngay sát khối xoắn (hình 2). Kiểm tra thấy phần phụ (P) bình thường, niệu quản 2 bên bình thường. Tiến hành kẹp cắt tử cung bên (T) cộng với phần phụ bên (T), khâu cầm máu, máu mất trong mổ ít. Kiểm tra lại niệu quản (T) bình thường.

Mở tử cung (T) ra có chứa 1 bé gái, 600gr đã chết, tụ máu sau nhau khoảng 200ml (Hình 3).

Hình 2. Tử cung (T) thai xoắn, căng tím, tăng sinh mạch máu nhiều; tử cung phải lớn bằng thai 8 tuần

Hình 3. Bé gái trong tử cung bên trái, 600gr đã chết

Trong mổ bệnh nhân được truyền 2 đơn vị máu.

Sau mổ: toàn trạng bệnh nhân ổn định, HA 120/70mmHg, nước tiểu qua sonde vàng trong.

Chẩn đoán sau mổ: Xoắn tử cung (T) 2 vòng/ Thai 24 tuần dị dạng tử cung đôi biến chứng choáng, nhau bong non.

Bệnh nhân được khám sau mổ cho thấy bệnh nhân chỉ có 1 cổ tử cung và không có vách ngăn âm đạo. Sức khỏe bệnh nhân ổn định xuất viện sau 7 ngày điều trị.

III. Bàn luận:

Xoắn tử cung là biến chứng hiếm gặp của thai kỳ. Xoắn tử cung như định nghĩa đó là khi tử cung xoắn trên 45 độ theo trục dọc thông thường xoắn khoảng 180 độ, khoảng dao động của xoắn từ 45 độ đến 720 độ, trong trường hợp của chúng tôi là 720 độ tương ứng xoắn 2 vòng. Xoắn tử cung thường gặp ngoài thai kỳ hơn là khi mang thai với các yếu tố nguy cơ như: u xơ tử cung, tử cung bất thường, dính vùng chậu, bất thường ngôi thai hoặc thai nghén bất thường. Biểu hiện triệu chứng của xoắn tử cung trong thai kỳ đó là: đau 95%, sốc, tắc ruột cơ năng, triệu chứng tiết niệu, chảy máu, chuyển dạ đình trệ, tuy nhiên 11% trường hợp không có triệu chứng [5]. Những chẩn đoán phân biệt của xoắn tử cung đó là: Thai ngoài tử cung, chảy máu ổ bụng, xoắn khối u vùng chậu, viêm phúc mạc, chuyển dạ đình trệ, nhau bong non, cơn go tử cung cường tính, u xơ tử cung thoái hóa, đa ối cấp [7,8].

Triệu chứng khi thăm khám của xoắn tử cung gồm bốn triệu chứng sau: sờ thấy dây chằng tròn qua thành bụng; cảm nhận được động mạch tử cung đập dao động khi khám qua âm đạo; xoắn âm đạo, cổ tử cung; xoắn trực tràng, những triệu chứng này do Jensen mô tả trong trường hợp xoắn tử cung trong thai kỳ mà ông đã gặp [5].

Cận lâm sàng có thể có các dấu hiệu nghi ngờ như khí trong lòng tử cung trên CT scan; thay đổi vị trí của khối u xơ tử cung trên siêu âm [9]. MRI có thể chẩn đoán được nếu có sẵn ở phòng cấp cứu và trường hợp lâm sàng đầu tiên được chẩn đoán bằng MRI bởi Nichosol và cộng sự vào năm 1995 [10].

Chẩn đoán trước mổ đối với xoắn tử cung thường khó khăn và chẩn đoán xoắn tử cung thường gặp trong lúc mổ. Đa số trường hợp chẩn đoán nhầm với bất thường nhịp tim thai [7,8]; nhau bong non [9] như trong trường hợp  chúng tôi.

Phương pháp xử trí khi gặp xoắn tử cung thường là: tháo xoắn, mở tử cung, cắt tử cung. Tháo xoắn là phương pháp tốt nhất đối với bà mẹ và thai nhi nên thực hiện trước tiên nếu có thể. Mở tử cung được thực hiện khi không thể tháo xoắn được, mở tử cung thực hiện với đường rạch ngang mặt sau tử cung kết hợp với khâu ngắn dây chằng tròn. Cắt tử cung được chỉ định khi tử cung không thể bảo tồn được, người mẹ đủ con [11].

Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi nhập viện với triệu chứng đau, choáng, biểu hiện nhau bong non trên siêu âm nên ban đầu nghĩ đến một nhau bong non và quyết định mổ cấp cứu do nhau bong non biến chứng choáng. Siêu âm không phát hiện được dị dạng tử cung đó là do thời điểm này tuổi thai đã lớn tử cung lớn hơn nên khó khảo sát, ngoài ra với bệnh nhân nhập viện với tính chất cấp cứu nên việc khảo sát thực hiện khó khăn. Ở bệnh nhân này vẫn khám và siêu âm ở nhiều phòng khám trước đó khi tuổi thai 6,5 tuần; 13 tuần tuy nhiên không phát hiện ra là có dị dạng tử cung đôi. Việc phát hiện dị dạng tử cung trong thai kỳ cần được chú ý đến trong quý 1 trong quá trình siêu âm vì thai kỳ với dị dạng tử cung thường có nguy cơ cao về sẩy thai, thai ngưng tiến triển, sinh non, ngôi bất thường.

Bệnh nhân của chúng tôi có yếu tố nguy cơ của xoắn tử cung đó là dị dạng tử cung đôi, triệu chứng lâm sàng khi hồi cứu lại cũng phù hợp với: đau, sốc, nhau bong non, thai suy.

Về phương pháp xử trí chúng tôi nhận thấy khi mở bụng tử cung trái tím căng, buồng trứng tím tiên lượng tử cung không thể hồi phục nên thực hiện cắt tử cung trái kèm theo khối thai.

IV. Kết luận:

Xoắn tử cung là biến chứng rất hiếm gặp trong thai kỳ vì vậy bác sĩ sản khoa nên nghĩ đến xoắn tử cung khi đánh giá một bệnh nhân mang thai có cơn đau bụng cấp. Xoắn tử cung thường có tiên lượng xấu cho mẹ và bé do vậy điều quan trọng là chẩn đoán sớm và xử trí hợp lý.

Chúng ta cần chú ý đến dị dạng tử cung trong siêu âm quý một nhằm tránh bỏ sót chẩn đoán.

Phụ nữ trước khi quyết định có thai nên khám và siêu âm tử cung phần phụ trước khi có thai để phát hiện các bất thường trước đó.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Goran Augustin. Acute abdomen during pregnancy. 1st edition. Springer.2014:528-534
2. Cipullo LM, Milosavljevic S., vanoudgaarden ED, Uterus Didelphys:
3. report of a puerperal torsion and review of literature. Case rep obstet Gynecol. 2012:2012:190167
4. Acharya M, Mohapatra PC., Acute axial torsion of gravid uterus by 360 degrees –A rare case report and an unpredictablecomplicatin of pregnancy. J Dent Medsci. 2013:3:4-6
5. Cook KE, Jenkins SM. Pathological uterine torsion associated with placental abruption, maternal shock and intrauterine fetal demise. Am J obstet Gynecol. 2005;192:2082-3
6. 1, Uterine torsion in pregnancy,  1992 May;71(4):260-5.
7. Piot D, Gluck M, Oxorn H, Torsion of the gravid uterus , Can Med Assoc J, 1973; 109:1010-1.
8. Nielsen TF, Torsion the pregnancy human uterus without symptoms, Am J Obstet Gynecol, 1981, 141:838-9.
9.  Biswas MK, Summers P, Schultis SA, et al, Torsion of the gravid uterus, A report of two cases, J Reprod Med, 1990; 35:194-7.
10.  Davies JH. Cas report: Torsion of nongravid nonmyomatous uterus, Clin Radial, 1998;53: 780-2.
11.  Nichosol WK, Coulson CC, McCoy MC, Semelka RC, Pelvic magnetic resonance imaging in the evaluation of the uterine torsion, Obstet Gynecol, 1995;85(5 Pt 2):888-90.
12.  Acharya M, Mohapatra PC. Acute axial torsion of gravid uterus by 360 degrees – A rare case report and an unpredictable complication of pregnancy, J Dent Med Sci, 2013; 3:4-6.