Ds Trần Thị Kim San

Thuốc chống đông kháng vitamin K là các thuốc chống đông đường uống sử dụng cho bệnh nhân có nguy cơ huyết khối. Hiện nay các thuốc kháng vitamin K đã trở thành phát đồ điều trị cơ bản trong liệu pháp chống đông. Tuy nhiên, nguy cơ xảy ra bệnh lí do thuốc trong nhóm thuốc này (các phản ứng bất lợi do thuốc gây ra), đặc biệt là nguy cơ chảy máu rất cao. Vì vậy nó đòi hỏi sự giám sát nghiêm ngặt của bác sĩ và sự tuân thủ của bệnh nhân.

A.Các loại thuốc kháng đông uống

Hai loại thuốc kháng đông dạng uống thường sử dụng tại Việt Nam là Acenocoumarol và Warfarin

1. Acenocoumarol (1mg, 4mg ) Được dùng phổ biến tại Việt Nam. Thời gian bán hủy 8-11 giờ. Liều dùng: Người lớn: Khởi đầu 4mg/ngày; Trẻ em: 0,05 đến 0,14mg/kg/ngày         

2. Warfarin (2mg, 5mg) Được dùng phổ biến trên thế giới. Thời gian bán hủy 35-45 giờ. Liều dùng: Người lớn: Khởi đầu: 5mg/ngày; Trẻ em: 0,09 đến 0,32mg/kg/ngày.

B. Cơ chế tác dụng

Thuốc kháng vitamin K là các thuốc chống đông đặc biệt hiệu quả trên tĩnh mạch. Thuốc ngăn chặn gián tiếp quá trình đông máu bằng cách cạnh tranh với vitamin K. Được hấp thu qua niêm mạc ruột, các thuốc này ức chế enzym epoxyd reductase tham gia vào hoạt động của vitamin K, do đó ngăn ngừa quá trình tổng hợp ở gan Quá trình tạo cục máu đông xảy trong cơ thể ra cần có sự tham gia của nhiều chất trong máu (gọi là yếu tố đông máu). Gan tham gia vào quá trình này bằng việc sản xuất một số yếu tố đông máu (yếu tố II, VII, IX và X). Sự sản xuất này cần có vitamin K. Dùng thuốc kháng vitamin K nhằm giảm các yếu tố đông máu do gan sản xuất, phòng ngừa hình thành cục máu đông và ngăn các cục máu đông có sẵn lớn hơn nữa trong hệ tuần hoàn.

Do thời gian tác dụng của các thuốc kháng vitamin K tương đối dài, tác dụng chống đông có thể vẫn còn ngay cả khi đã ngưng điều trị.

Các thuốc kháng vitamin K có bản chất acid, liên kết mạnh với albumin. Do đó, có thể xảy ra tương tác với các thuốc khác do cạnh tranh liên kết albumin trong huyết tương hoặc tác động lên quá trình chuyển hóa ở gan vì vậy làm tăng nguy cơ chảy máu.

Mặc khác các thuốc kháng vitamin K có tính thân lipit nên có thể qua được nhau thai.

C. Chỉ định

Dự phòng các biến chứng huyết khối trong các bệnh tim mạch có nguy cơ tắc nghẽn mạch bao gồm:

• Rung nhĩ
• Bệnh van hai lá
• Đặt van nhân tạo đặc biệt là van cơ học

Các thuốc kháng vitamin K cũng được chỉ định để dự phòng huyết khối sau nhồi máu cơ tim, sau khi sử dụng heparin.

D. Chống chỉ định

Chống chỉ định sử dụng các thuốc kháng vitamin K trong những trường hợp sau:

• Bệnh nhân bị chảy máu hoặc tổn thương cơ quan có thể gây chảy máu như mới bị loét dạ dày-tá tràng.
• Bệnh nhân vừa được phẩu thuật thần kinh, mắt hoặc làm thủ thuật chọc dò sâu.
• Bệnh nhân mới bị tai biến mạch máu não.
• Bệnh nhân tăng huyết áp ác tính.
• Bệnh nhân suy thận hoặc suy gan nặng.

E. Thận trọng khi sử dụng

Nên sử dụng thận trọng trong các trường hợp sau:

• Người cao tuổi (có mắc các bệnh kèm, dùng nhiều thuốc, có nguy cơ xảy ra tai nạn gây chảy máu, suy giảm chức năng nhận thức…).
• Khi bắt đầu điều trị cần theo dõi để tránh nguy cơ quá liều.
• Suy gan mức độ trung bình.
• Giảm protein huyết tương.
• Đợt nhiễm trùng cấp.
• Phẩu thuật hoặc thủ thuật xâm lấn.
• Thiếu hụt bẩm sinh protein S hoặc C.

Thời gian điều trị bằng thuốc kháng vitamin K thường kéo dài do đó cần đảm bảo rằng bệnh nhân cần có đủ chức năng nhận thức hoàn cảnh tâm lý và xã hội để sử dụng thuốc theo đúng chỉ dẫn.

F. Tương tác cần thận trọng khi sử dụng thuốc kháng vitamin K

1. Tương tác làm tăng tác dụng chống đông và gây nguy cơ chảy máu

Khi sử dụng chung với các thuốc sau cần thận trọng vì gây tai biến chảy máu, vì vậy cần phải theo dõi, giám sát và giảm liều thuốc kháng đông:

• Amiodaron; Allopurinol; Thuốc chống kết tập tiểu cầu( Aspirin, Clopidogrel..); Nội tiết tố androgen; thuốc chống trầm cảm nhóm ức chế tái thu hồi chọn lọc seretoin; các loại thuốc chống đông khác (Heparin, enoxaparine, calciparine…); kháng sinh cephalosporin; fluoroquinolon; tetracyclin; macroloid; thuốc kháng nấm (ketoconazol,fluconazol, itraconazol..); dẫn chất 5nitro-imidazol; cimetidin liều >=800mg/ngày; thuốc chống rối loạn lipit nhóm statin, fibrat; trimethoprim, sulfamethoxazol; vitamin E, thuốc tiểu đường(sulfonamide, pioglitazone); paracetamol, NSAiDS .

2. Tương tác làm giảm tác dụng và hoặc nồng độ của thuốc kháng vitamin K

Khi sử dụng chung với các thuốc sau sẽ làm giảm hiệu quả chống đông của thuốc, có thể gây tai biến tạo cục máu đông tại van tim làm kẹt van, tắc van do đó cần theo dõi giám sát và tăng liều khi cần:

• Thuốc chống động kinh, chống co giật (phenytoin, carbamazebepine); thuốc ngủ barbiturate (Phenobarbital,secobarbital..); primidon; thuốc kích thích ăn ngon; azathioprin; cholestyramin; griseofulvin; rifampicin.

Nên duy trì chế độ ăn hàng ngày, hạn chế thức ăn giàu vitamin K như cải bắp,cải xanh, măng tây, đậu xanh, rau chân vịt, rau diếp để tránh những biến động đáng kể trong việc bổ sung vitamin K làm giảm hấp thu thuốc nhằm hạn chế những biến động của INR( tỉ số bình thường hóa quốc tế INR = (thời gian prothrombin bệnh nhân/thời gian prothrombin chứng) cho phép giám sát điều trị tốt hơn.

* Một điểm lưu ý là thuốc qua được nhau thai, đã có báo cáo về nguy cơ xảy ra dị tật, tình trạng hỏng phôi hoặc bào thai có liên quan đến tất cả các thuốc kháng vitamin K. Do đó khi sử dụng thuốc cho phụ nữ trong độ tuổi sinh sản cần khuyến cáo nghiêm ngặt bệnh nhân phải sử dụng biện pháp tránh thai.

Ở phụ nữ mang thai chỉ sử dụng thuốc kháng vitamin K trong trường hợp không thể sử dụng được heparin.

Wafarin và Acenocoumarol vào được sữa mẹ với một lượng nhỏ và không có tác dụng bất lợi nào được ghi nhận ở trẻ sơ sinh bú mẹ.

Các thuốc kháng vitamin K có khoảng trị liệu hẹp. Nguy cơ chảy máu là tác dụng không mong muốn quan trọng nhất của nhóm thuốc này đặc biệt do các thuốc kháng vitamin K có sự biến đổi lớn giữa các cá thể và ngay  trên cùng một bệnh nhân.

Ngược lại, trong trường hợp không đủ liều, nguy cơ huyết khối không được dự phòng đầy đủ.

Xuất huyết do các thuốc kháng vitamin K là nguyên nhân hàng đầu gây nhập viện do tác dụng không mong muốn của thuốc và gây tử vong cho hàng nghìn bệnh nhân mỗi năm. Vì vậy cần theo dõi, tư vấn cho bệnh nhân và  giám sát để đạt được hiệu quả điều trị đồng thời phòng ngừa, phát hiện kịp thời những phản ứng bất lợi có thể xảy ra.

Tài liệu tham khảo:

1. Dược lý học
2. Canhgiacduoc.org
3. Thuốc-biệt dược