Khoa KSNK

Trong những năm gần đây, tỷ lệ bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn đề kháng kháng sinh tăng lên rõ rệt ở cả môi trường bệnh viện và cộng đồng. Hiện nay, gần như tất cả các vi khuẩn gây bệnh nặng đều có kháng thuốc. Hàng năm có khoảng 25 triệu đơn thuốc kháng sinh được kê và trong đó trên 50% kháng sinh được kê không hợp lý, vì vậy không ngạc nhiên gì về tình hình phát triển kháng thuốc của vi khuẩn. Bệnh nhân nhập viện là các đối tượng dễ gây lây truyền các VK kháng thuốc, đặc biệt các bệnh nhân ở phòng Hồi sức (ICU). Ước tính khoảng 60% các nhiễm trùng bệnh viện trên toàn thế giới là do các vi khuẩn kháng thuốc gây ra, Việc sử dụng kháng sinh không hợp lý không chỉ làm tăng nguy cơ độc tính cho bệnh nhân, tác dụng phụ, tương tác thuốc, bội nhiễm, kéo dài bệnh tật và thậm chí tử vong, mà còn là nguyên nhân chính gây phát tán sự kháng thuốc (4).

Hầu hết những lựa chọn kháng sinh để điều trị theo kinh nghiệm phải căn cứ theo những thông tin có được gần nhất và mang tính đại diện cao về các đặc tính kháng thuốc của vi khuẩn tại thời điểm chọn lựa kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm, về dịch tễ các nhiễm khuẩn tại khu vực có bệnh nhân nhiễm khuẩn. Dù là nhận định nhiễm khuẩn nhưng mục tiêu vẫn ở chổ lựa chọn kháng sinh theo định hướng nhiễm khuẩn có nguy cơ cao mới có ý nghĩa đáp ứng tương đối cho những nhiễm khuẩn chưa rõ căn nguyên. VD: Đối với nhiễm khuẩn S.aureus kháng Methicillin (MRSA) theo kháng sinh cần sử dụng đáp ứng cao là Vancomycin. Shock nhiễm khuẩn thường gặp loại Gram (-)... được khuyến cáo sử dụng kháng sinh phổ rộng, phối hợp các kháng sinh nên tránh kháng sinh bị β- lactamase phá huỷ vì rất nhiều trực khuẩn Gram (-) có khả năng sinh β-lactamase tự nhiên có thể kháng lại các kháng sinh β- lactamase phổ rộng [1].

Dù là sự lựa chọn kiểu nào thì mỗi nhiễm khuẩn nặng cần một sự cân nhắc càng gần với đa số các nhiễm khuẩn thường gặp thì tỷ lệ đúng phù hợp với nhiễm khuẩn càng cao. Sau đây là một số thông tin về nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn nặng đã được nghiên cứu:

* Theo nghiên cứu của Trần Văn Hưng tại bệnh viện Trung ương Huế 1997-1998 (không tính đến kết quả nuôi cấy vi khuẩn dương tính là Salmonella chiếm 40,2%) trong các loại vi khuẩn đường ruột thì E.coli, Enterobacter, P.aeruginosa, Acinetobacter chiếm đa số trong nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn nặng, kế đến là S.aureus [2]. Kháng sinh nhạy cảm tốt nhất cho E.coli là Amykacin 100%, Tobramycin 90,3%, Norfloxacin 80,6%. Đối vơi những nhiễm khuẩn do S.aureus nhạy với Methicillin (MSSA) thì những kháng sinh còn sử dụng tốt gồm: Oxacillin 100%, Vancomycin 100%, Lincomycin, Norfloxacin, Gentamycin, hơn 80% nhạy cảm.

* Theo nghiên cứu của Ngô Thị Thi [4] cho thấy cũng tương đương trên nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn nặng trẻ em chủ yếu trực khuẩn Gram (-). Nhìn chung các kháng sinh thuộc họ Amynoglycosid như Amykacin, Ceftriaxon, Floquinolon vẫn là những kháng sinh còn nhạy cảm trên 70 - 90%. S.aureus thì Oxacillin 100%, Vancomycin 100%, Ceftriaxon còn nhạy cảm tốt.

* Theo nghiên cứu của Trần Hữu Luyện nhiễm khuẩn bỏng tại bệnh viện TW Huế năm 2001 cho thấy 92 % S.aureus gây nhiễm khuẩn bỏng kháng Methicillin (MRSA) nhạy cảm tốt nhất là Vancomycin kế đến là Bactrim, Chloramphenicol # 70% [2].

* Theo nghiên cứu của CDC Hoa Kỳ và Hiệp hội Chống nhiễm khuẩn khu vực Tây Thái bình dương các nhiễm khuẩn do S.aureus kháng Methicillin (MRSA) chỉ sử dụng Vancomycin hoặc Teicoplanin đường tỉnh mạch. Các nhiễm khuẩn S.aureus trung gian với Methicillin (MISA) có thể điều trị bằng Cloxacillin liều cao.[7]- Với các chủng Enterococcus (liên cầu đường ruột ): ampicillin + amikacin sau 24 giờ tiếp xúc còn 100% dưới 0,01% lượng vi khuẩn còn sống sót; gentamicin + vancomycin là 75%; ampicillin + gentamicin là 66,7%; ampicillin + pefloxacin là 50% và ampicillin + vancomycin, gentamicin + pefloxacin là 16,7%. Ngược lại, nếu kết hợp amikacin với ciprofloxacin thì 100% dưới 1% số lượng vi khuẩn còn sống sót và penicillin với pefloxacin là 50% dưới 10% lượng vi khuẩn sống sót.

* Cũng theo nghiên cứu của CDC Hoa Kỳ và Hiệp hội Chống nhiễm khuẩn của khu vực Tây Thái bình dương các nhiễm khuẩn do Enterococcus kháng Vancomycin được khuyến cáo sử dụng kháng sinh điều trị như sau [7]: - Có thể sử dụng Teicoplanin nếu vi khuẩn còn nhạy cảm. -Phối hợp Penicillin, Ampicillin với Glycopeptid hoặc Amynoglycoside có tác dụng hiệp đồng. 3- Với các chủng E.coli: ceftriaxone + ciprofloxacin; tobrramycin+ norfloxacin; tobramycin + norfloxacin có 100% dưới 0,01% số lượng vi khuẩn còn sống sót sau 24 giờ tiếp xúc. Ceftriaxone (hoặc ceftazidime hoặc gentamicin hoặc amikacin) cộng với norrfloxacin là 75%, ceftazidime + netromycin là 66,7%; ceftriaxone + amikacin là 60% và ceftazidime cộng với gentamicin chỉ có 50%.  Với các chủng họ đường ruột khác: ampicillin + amkacin, ceftazidime + gentamicin, gentamicin + ciprofloxacin và amikacin + norfloxacin cho 100% dưới 0,01% số lượng vi khuẩn còn sống sót sau 24 giờ tiếp xúc; ceftazidime + amikacinlaf 66,7%; ampicillin + norfloxacin, gentamicin + norfloxacin và ceftazidime + ciprofloxacin là 50%. Còn cho kết hợp giữa ceftazidime hoặc amikacin với pefloxacin, amikacin với ciprofloxacin đều cho 100% dưới 10% số lượng vi khuẩn Enterobacteriacea sống sót (hoặc không kìm khuẩn) sau 24 giờ tiếp xúc.

* Cũng theo nghiên cứu của CDC Hoa Kỳ và Hiệp hội Chống nhiễm khuẩn của khu vực Tây Thái bình dương nhiễm khuẩn do các vi khuẩn đường ruột sinh β-lactamase phổ rộng là một trong những nhiễm khuẩn nặng nề đặc biệt nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn nặng với những vi khuẩn kháng đa kháng sinh cũng như những nhiễm khuẩn nghi ngờ là Pseudomonas được khuyến cáo sử dụng Imipenem nhưng một số tác giả cảnh báo cần cảnh giác với những chủng Acinetobacter baumanii đề kháng Imipenem.

* Đánh giá tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam của Khoa Vi sinh trong 9 tháng đầu năm 2015: Các kháng sinh nhóm Cephalosporin thì Cefuroxime (thế hệ 2) đề kháng cao (46,2%) với vi khuẩn so với thế hệ 3,4. Tuy nhiên Cefotaxim thế hệ 3 (28,96%) có tỷ lệ đề kháng thấp hơn so với Cefepime là thế hệ 4 (31,18%). Đối với vi khuẩn gram dương, có tỷ lệ đề kháng cao nhất đối với Penicillin (55,88%) và đề kháng thấp nhất với Vancomycin (11,82%). Vi khuẩn còn nhạy cảm tốt với Imipenem (81,2%).

Điều trị kháng sinh có thể thất bại bao gồm nhiễm khuẩn không đáp ứng với kháng sinh, những bệnh sốt không do nhiễm khuẩn và cả sốt do thuốc.

Những nguyên nhân thất bại kháng sinh thực sự do:

• Có nhạy cảm in vitro nhưng bất hoạt in vivo
• Có sự dung nạp kháng sinh của cầu khuẩn gram (+)
• Sự bao phủ không đủ/phổ kháng sinh
• Nồng độ thuốc trong máu không đủ
• Nồng độ thuốc trong mô không đủ
• Không dẫn lưu ổ áp xe
• Nhiễm khuẩn liên quan dị vật
• Ổ nhiễm khuẩn được bảo vệ (vd dịch não tủy)
• Giảm tưới máu các cơ quan/cung cấp máu giảm (vd: viêm xương tủy mãn ở người bệnh tiểu đường)
• Giảm tác động của kháng sinh ở mô
• Bội nhiễm nấm
• Điều trị những bệnh không phải nhiễm khuẩn
• Bệnh không do nhiễm khuẩn
• Những rối loạn lâm sàng giống nhiễm khuẩn;
• Sốt do thuốc
• Bệnh nhiễm khuẩn không đáp ứng với kháng sinh
• Phần lớn sử dụng kháng sinh cho các nhiễm siêu vi, không phải vi khuẩn.

Hiện nay ngày càng có nhiều bệnh nhiễm khuẩn kháng lại các thuốc kháng sinh  sẵn có. Do đó, vấn đề là phải dùng kháng sinh một cách thận trọng và dành các kháng sinh có hiệu lực nhất cho các nhiễm khuẩn nặng nhất, nhằm đảm bảo có các kháng sinh công hiệu để điều trị các bệnh trong tương lai.

Tài liệu tham khảo:

1. Sử dụng hợp lý kháng sinh – Dược thư Quốc gia Việt Nam. Trang 61-67
2. Trần văn Hưng - Trần Hữu Luyện “Tình hình kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn nặng tại bệnh viện trung ương Huế 1997-1998”. Một số công trình NCKH về độ nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc kháng sinh 1997-1999 Nhà xuất bản. Trang 122-124
3. Nguyễn Chi Mai "Vi khuẩn sinh *-lactamase phổ rộng"- Tài liệu tập huấn Chống nhiễm khuẩn - bệnh viện Chợ Rẫy 2002.
4. Ngô Thị Thi “Nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn nặng ở tre em: căn nguyên vi khuẩn và tình hình kháng kháng sinh”. Một số công trình nghiên cứu khoa học về độ nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc kháng sinh 1997-1999, nhà xuất bản. Trang 111-113.
5. Conly J. Antimicrobial resistance in Canada. CMAJ 2002;167:885-91.
6. Baron E.J Bailey and Scott’s diagnostic microbiology 9 th edition, 1994.
7. Davies J. Origins and evolution of antibiotic resistance. Microbiologia 1996;12:9-16