Bs Lê Văn Tuấn - Khoa ICU

Sốc là một tình trạng phổ biến mà các bác sĩ lâm sàng của khoa cấp cứu phải là chuyên gia trong điều trị. Tuy nhiên, thật dễ dàng để bỏ qua sự hiện diện của sốc ở những bệnh nhân ban đầu trông khỏe mạnh hoặc có huyết áp tâm thu dường như bình thường (SBP), và kết quả có thể gây tử vong

Sau đây là danh sách 5 cạm bẫy hàng đầu trong việc kiểm soát sốc, dựa trên 25 năm kinh nghiệm cá nhân trong chăm sóc lâm sàng và công tác tư vấn sai sót y khoa.

1. Không xem xét chẩn đoán phân biệt sốc

Sốc có nhiều nguyên nhân, nhưng rất dễ chỉ tập trung vào những nguyên nhân phổ biến nhất, chẳng hạn như hạ kali máu và nhiễm trùng huyết, và quên đi những nguyên nhân ít phổ biến nhưng cực kỳ quan trọng như sốc phản vệ và suy tuyến thượng thận. Tôi thường thấy hữu ích khi sử dụng ghi nhớ chẩn đoán phân biệt nguyên nhân gây sốc:

SHOCK'D:

• Septic, spinal (neurogenic)
• Hypovolemic, hemorrhagic
• Obstructive (pulmonary embolism, tension pneumothorax, tamponade)
• Cardiogenic, compartment syndrome (abdominal)
• K: Anaphyla'k'tic, endo'k'rine
• Drugs

Các thầy thuốc phải luôn luôn xem xét sự khác biệt đầy đủ của nguyên nhân trước khi giải quyết một kế hoạch chẩn đoán và điều trị.

2. Quá phụ thuộc vào SBP hơn là áp lực động mạch trung bình

Điều quan trọng cần nhớ là chúng ta chỉ sống một phần ba cuộc đời trong tâm thu nhưng hai phần ba trong tâm trương; do đó, huyết áp tâm trương (DBP) ở nhiều khía cạnh là một dấu hiệu tốt hơn của tưới máu cơ quan quan trọng hơn SBP. Áp lực động mạch trung bình (MAP) thích hợp có tính đến tầm quan trọng của DBP:

MAP = (DBP x 2 + SBP) / 3

Một ví dụ điển hình về giá trị tương đối của DBP so với SBP là so sánh một bệnh nhân có huyết áp 90/60 mm Hg so với một bệnh nhân khác ở mức 110/40 mm Hg. Những người tập trung chủ yếu vào SBP có thể nói rằng bệnh nhân thứ hai có huyết áp tốt hơn, nhưng thực tế, bệnh nhân thứ nhất có tưới máu tốt hơn (lần lượt là MAP 70 mm Hg so với 63 mmHg).

Bệnh nhân 1: (60 x 2 + 90) / 3 = MAP 70

Bệnh nhân 2: (40 x 2 + 110) / 3 = MAP 63

Tập trung vào DBP và MAP thay vì chỉ SBP!

3. Phương pháp tiếp cận điều trị sốc

Sốc cần được điều trị tích cực và nhanh chóng để tránh tổn thương nội tạng. Mặc dù nó phù hợp trong hầu hết các trường hợp để hồi sức cho bệnh nhân bằng truyền dịch, nhưng việc hồi sức truyền tĩnh mạch (IV) đầy đủ đôi khi có thể mất một thời gian. Trong khi chờ đáp ứng với truyền dịch, việc bắt đầu norepinephrine ngoại vi là hợp lý. Bai và cộng sự [ 1 ] đã chứng minh rằng cứ mỗi giờ chậm trễ trong điều trị sốc (với norepinephrine), tỷ lệ tử vong tăng thêm 5%. Mặt khác, khi norepinephrine được bắt đầu trong vòng 2 giờ sau khi chẩn đoán sốc nhiễm trùng, bệnh nhân đã chứng minh độ thanh thải lactac được cải thiện, giải quyết hạ huyết áp nhanh hơn và giảm tổng thời gian cần thiết cho thuốc vận mạch . Norepinephrine ngoại vi có thể được chuyển sang đường trung tâm, nếu vẫn cần thiết, trong những giờ tiếp theo.

Điểm mấu chốt ở đây là nếu bệnh nhân không đáp ứng nhanh với dịch IV, đừng trì hoãn bắt đầu dùng norepinephrine.

4. Điều trị truyền dịch quá mức

Không phải tất cả các bệnh nhân có lợi ích từ truyền dịch IV tích cực. Đặc biệt, bệnh nhân bị rối loạn chức năng tâm thất phải (ví dụ, bệnh nhân bị thuyên tắc phổi lớn) có thể mất bù khi hồi sức thể tích lớn.

Thay vào đó, việc đánh giá tại giường xem bệnh nhân có đáp ứng với truyền dịch hay không có thể được thực hiện bằng cách nâng cao chân thụ động [ 2 ] và thông qua siêu âm tại giường (biến đổi áp lực xung, xẹp tĩnh mạch chủ dưới, v.v.). Những đánh giá này có thể được lặp đi lặp lại trong quá trình hồi sức và có thể giúp quyết định xem một bệnh nhân sẽ được hưởng lợi nhiều nhất từ dịch truyền hoặc thuốc vận mạch.

5. Không đánh giá cao chỉ số sốc

Chỉ số sốc (SI) được định nghĩa là nhịp tim chia cho SBP. Giá trị bình thường là <0,7. SI tăng 0,7 ở bệnh nhân nhiễm trùng là yếu tố dự báo mạnh của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) và giá trị ≥ 1 là yếu tố tiên lượng đặc hiệu cao của tăng glucose máu và tử vong trong 28 ngày. [ 3 ]

Các nghiên cứu khác đã chứng thực giá trị SI ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết là một yếu tố dự báo mạnh về nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch, đáp ứng dịch truyền, suy nội tạng, rối loạn chức năng cơ tim và tử vong. [ 4 , 5 , 6 ] SI cũng đã được tìm thấy là hữu ích trong việc đánh giá đặt nội khí quản ở bệnh nhân suy hô hấp sắp xảy ra.

Các nghiên cứu đã báo cáo rằng khoảng 2% đặt nội khí quản có liên quan đến ngừng tim sau đó và SI> 0,8-1 là một yếu tố dự báo ngừng tim sau khi đặt nội khí quản . [ 7 , 8 , 9 ]

Do đó, các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá chỉ số sốc trước khi đặt nội khí quản và khi SI tăng cao, hãy tập trung vào hồi sức huyết động đến mức lớn nhất có thể trước khi đặt nội khí quản. Hơn nữa, nên có thuốc vận mạch trong tay để dự đoán về việc trụy tuần hoàn có thể xảy ra sau khi đặt nội khí quản.

Nguồn