Bs Nguyễn Quốc Việt - 

I. Tổng quan:

Ung thư bàng quang là bệnh lý ác tính, đây là bệnh thường gặp thứ hai trong các loại ung thư tiết niệu, chỉ đứng sau ung thư tuyến tiền liệt. Ở nước ta, số ca mắc mới ung thư bàng quang ngày càng tăng, nguyên nhân có thể là do hút thuốc lá, làm việc trong môi trường ô nhiễm, tiếp xúc với hóa chất,…  Hầu hết người mắc bệnh ung thư bàng quang đều ở độ tuổi trên 40. 

Phía trong thành bàng quang là lớp niêm mạc được cấu tạo từ các tế bào chuyển tiếp và tế bào vảy nên 90% ung thư bàng quang là ung thư tế bào chuyển tiếp (TCC), xếp thứ 2 là ung thư tế bào vảy. Ngoài ra có thể gặp các bướu có cấu trúc không phải bướu niệu mạc ở bàng quang bao gồm:

• Carcinoma tế bào nhỏ
• Lymphoma
• Leiomyosarcoma
• Pheochromocytoma
• Carcino-sarcoma
• Bướu di căn

Hầu hết các khối u bàng quang có nguồn gốc từ biểu mô. Các khối u không phải biểu mô của bàng quang là cực kỳ hiếm; và u lympho không Hodgkin nguyên phát (NHL) của bàng quang thậm chí còn đặc biệt hơn. Biểu hiện của nó không đặc hiệu và chẩn đoán của nó thường là một bất ngờ về mô học. Việc điều trị chưa được xác định rõ và tiên lượng vẫn chưa được biết. Chúng tôi báo cáo một trường hợp hiếm gặp được chẩn đoán lymphoma nguyên phát tại bàng quang tại khoa Ngoại Tiết Niệu-Lồng Ngực bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Nam.

II. Tình huống lâm sàng:

Một bệnh nhân nam 86 tuổi có tiền sử bị viêm bàng quang tái phát đã được điều trị bằng các đợt kháng sinh lặp đi lặp lại trong thời gian 1 năm. Bệnh nhân xuất hiện triệu chứng kích thích bàng quang, tiểu khó, tiểu gấp,tiểu nhiểu lần,tiểu đêm kéo dài 1 năm nay. Nay bệnh nhân tiểu máu toàn bãi kèm theo cục máu đông, tiểu khó tăng dần, sau đó bí tiểu, đau tức hạ vị nhiều nên nhập viện.

Cận lâm sàng:

- Siêu âm bụng cho thấy một khối u trong lòng bàng quang kèm tăng sinh tiền liệt tuyến.

- Chụp CT scan: thành bàng quang vị trí trước trái có khối choáng chỗ kt 32x47x36 mm, xâm lấn ra khoang trước bàng quang, tổn thương bờ không đều, giới hạn không rõ, bắt thuốc mạnh đồng nhất.

Bệnh nhân được chỉ định nội soi bàng quang, chẩn đoán: kết quản nội soi bàng quang cho thấy có 1 khối u thành trái bàng quang, gần cổ bàng quang, vị trí 13h đến 16h, cách biệt với tiền liệt tuyến, khối u có chân lớn và tăng sinh mạnh máu mạnh, kèm theo phì đại 3 thùy của tiền liệt tuyến. Tiến hành cắt u bàng quang qua nội soi bằng máy cắt đốt lưỡng cực trong môi trường nước muối sinh lí, cắt toàn bộ u đến tận lớp cơ, lấy mẫu u làm xét nghiệm mô bệnh học.tiếp tục cắt các thùy của tiền liệt tuyến để giúp bệnh nhân dễ đi tiểu, lấy mẫu mô làm xét nghiệm mô bệnh học.

Hậu phẫu lâm sàng bệnh nhân ổn định, bệnh nhân tiểu dễ hơn, giảm triệu chứng kích thích đi tiểu và không còn tiểu máu. Bệnh nhân ra viện sau 2 ngày.

Kết quả giải phẫu bệnh được gửi trả sau 7 ngày: theo dõi Lymphoma.

Mẫu mô được gửi tuyến trên để nhuộm hóa mô miễn dịch, kết quả hóa mô miễn dịch: Lymphoma dòng tế bào B, loại tế bào lớn niệu mạc bàng quang, độ ác trung bình.

III. Bàn luận:

Hầu hết các khối u của bàng quang có nguồn gốc từ biểu mô. Các khối u không phải biểu mô là cực kỳ hiếm.

Trong khi đó, u lympho nguyên phát của bàng quang rất hiếm và được Eve mô tả lần đầu tiên vào năm 1885. Chúng đại diện cho 0,2% của tất cả các trường hợp ung thư bàng quang đã biết.

Hầu hết các u lympho của bàng quang là các u lympho không Hodgkin thuộc loại tế bào B, ở phụ nữ có ưu thế hơn.

U lympho không Hodgkin (NHL) chiếm khoảng 90% tổng số u lympho. Nam giới và người cao tuổi (> 65 tuổi) bị ảnh hưởng chủ yếu . Khoảng một phần ba số NHL phát sinh từ các vị trí khác ngoài hạch bạch huyết, lá lách hoặc tủy xương. 

Căn nguyên của NHL nguyên phát của bàng quang vẫn chưa được làm sáng tỏ vì sự hiếm gặp của bệnh lý này. Theo một số tác giả, ung thư hạch có thể là thứ phát sau viêm bàng quang mãn tính. Đây có thể là trường hợp bệnh nhân của chúng tôi bị viêm bàng quang tái phát. Tuy nhiên, giả thuyết sinh lý bệnh lý này bị mâu thuẫn bởi thực tế là tiền sử này chỉ có trong 20% trường hợp có NHL nguyên phát của bàng quang. Các tác giả khác đã nêu ra khả năng tồn tại bất thường phôi thai, nguồn gốc tăng sinh lympho ở tuổi trưởng thành.

Kuhara và cộng sự đã từng báo cáo một bệnh nhân bị u lympho ác tính nguyên phát của bàng quang [9]. Họ báo cáo rằng nhìn chung, tổn thương u bàng quang là nhưng khối u nằm dưới niêm mạc bàng quang. Về mặt mô học và hóa mô miễn dịch, u lympho tế bào B lan tỏa thuộc loại tế bào kích thước trung bình. Họ đã nêu những điều sau đây:

1. Cơ chế bệnh sinh của u lympho nguyên phát ở bàng quang có lẽ liên quan đến viêm bàng quang dạng nang hoặc mãn tính.
2. U lympho nguyên phát của bàng quang là một tình trạng rất hiếm khi nằm trong một loạt các u lympho ngoài tuyến, và có sự khác biệt về giới tính rất kỳ lạ trong tỷ lệ xuất hiện của nó giữa Nhật Bản và các nước phương Tây.
3. U lympho nguyên phát của bàng quang có thể được coi là u lympho bắt nguồn từ mô lympho liên kết niêm mạc.

Trên lâm sàng, bệnh thường biểu hiện rõ nhất là đái máu (80% trường hợp), nhưng có thể thấy các dấu hiệu kích thích bàng quang (đái buốt, đái gấp) như trường hợp của chúng tôi.

Ohsawa và cộng sự [10] đã nêu như sau:

1. Trong mô bạch huyết liên quan đến niêm mạc, u lympho ác tính nguyên phát của bàng quang là một bệnh hiếm gặp, chiếm 0,2% các trường hợp mắc u lympho ngoại tuyến, chủ yếu xuất hiện vào bệnh nhân trên 60 tuổi.
2. Một tỷ lệ đáng kể các u lympho không Hodgkin ngoại tuyến được biết là phát sinh từ ruột hoặc phổi, hoặc từ các tình trạng viêm mãn tính. Vì mô bạch huyết thường không được tìm thấy trong bàng quang tiết niệu, nên tình trạng viêm mãn tính có từ trước được coi là nguồn gốc. Tuy nhiên, trong hầu hết các trường hợp, tiền sử viêm bàng quang mãn tính và bằng chứng mô học về tình trạng viêm như vậy đều thiếu và do đó vẫn còn tồn tại sự không chắc chắn về vai trò của viêm bàng quang mãn tính trong sự phát triển của bệnh này.
3. Các triệu chứng rõ ràng nhất của lymphoma bàng quang là đái ra máu, đái buốt, đái đêm, đái nhiều lần, đau bụng dưới hoặc đau bụng, sụt cân và chán ăn.

Vị trí thường gặp của u là tam giác bàng quang hoặc thành bên, thường được mô tả là một khối u dưới niêm mạc nhẵn, không dính, bở hoặc xuất huyết. Trong trường hợp của chúng tôi, vị trí khối u là vùng cổ bàng quang, sát vị trí tiền liệt tuyến, bề mặt u nhẵn, khi cắt lõi u có màu mỡ gà, tính chất gần giống mô tiền liệt tuyến nên rất dễ nhầm lẫn mô tiền liệt tuyến, nhất là khi bệnh nhân có phì đại cả 3 thùy tiền liệt tuyến như bệnh nhân nêu trên.

Sự xuất hiện trên soi bàng quang, siêu âm và chụp CT không khác biệt nhiều so với u biểu mô bàng quang , mô bệnh học kết hợp với hóa mô miễn dịch khẳng định chẩn đoán.

Về mặt mô học, nó thường là u lympho tế bào B. Các tế bào khối u có kích thước lớn và thường giống với các nguyên bào trung tâm hoặc nguyên bào miễn dịch bình thường. Các tế bào này biểu hiện CD20, CD79a và bcl-2. Tính tích cực của CD10, CD5 và Bcl6 vẫn thay đổi.

Việc phân giai đoạn nên loại bỏ sự hiện diện của bất kỳ tổn thương nào khác để xác nhận nguồn gốc chính của lymphoma bàng quang.  Nó phải bao gồm quét tổng thể và sinh thiết tủy xương.

Cho đến nay, một chiến lược điều trị tối ưu cho lymphoma bàng quang nguyên phát vẫn chưa được xác định vì tính hiếm gặp của bệnh. Kết hợp với các báo cáo y văn, khuyến cáo rằng phẫu thuật như cắt u qua đường nội soi bàng quang ( TURBT) nên được thử trước, sau đó là hóa trị hoặc xạ trị đơn thuần, hoặc liệu pháp kết hợp. Xạ trị một mình chỉ chứng minh hiệu quả ở 68,8% . Hóa trị liệu thường được sử dụng nhất trong đợt điều trị đầu tiên và phác đồ CHOPP (cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, prednisone) là phác đồ được sử dụng rộng rãi nhất . Việc bổ sung rituximab trong các trường hợp dương tính với CD20 nên có hệ thống do lợi ích điều trị do kháng thể đơn dòng này cung cấp trong điều trị NHL. 

Quy trình theo dõi tối ưu cho những bệnh nhân được điều trị lymphoma bàng quang nguyên phát vẫn chưa được xác định. Đánh giá theo dõi nên thực hiện 3 hoặc 6 tháng một lần trong 2 năm đầu tiên và hàng năm sau đó, như trường hợp ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp bàng quang.  Nó phải bao gồm ít nhất là khám siêu âm và nội soi bàng quang.

Tiên lượng khó được xác định do hiếm gặp của lymphoma nguyên phát bàng quang.

IV. Kết luận:

• Lymphoma bàng quang nguyên phát là một khối u hiếm gặp ( 0,2 %), có xu hướng là một khối đơn độc, thường xảy ra nhất ở phụ nữ lớn tuổi. 
• Do thiếu các triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu và phát hiện hình ảnh cụ thể, nên dễ bị bỏ sót hoặc chẩn đoán sai trước khi được xác nhận mô học.
• Liệu pháp đa phương thức bao gồm phẫu thuật cắt bỏ, sau đó là hóa trị hoặc xạ trị mang lại tiên lượng thuận lợi.
• Lymphoma bàng quang nguyên phát là một khối u không phát triển với tiên lượng tổng thể tốt. 

Tài liệu tham khảo:

1. U Lympho tế bào B vùng biên.
2. , xem 17/4/2021.
3. Carlotta Palumbo, Elio Mazzone, Francesco A. Mistretta et al (2020). Primary lymphomas of the genitourinary tract: A population - base story.Asian journal of urology, 7(4), 332-339.
4. José A Díaz –Peromingo, Javier Tato-Roderíguez, Paula M Pesqueira-Fontán et al (2010). Case report Non-Hodgkin's lymphoma presenting as a primary bladder tumor: a case report. Journal of medical case report, 4(114), 1947-1952.
5. Stanisław Wroński and Andrzej Marszałek (2010). Diagnostic Pitfalls of Rare Urinary Bladder Tumors: Differential Diagnosis of Lymphoma-Like Carcinoma of the Bladder—A Clinicopathologic Study and Literature Review. Journal Of Clinical Oncology , 29(8), 196-199.
6. Venyo, Anthony Kodzo-Gray (2014). Lymphoma of the Urinary Bladder. Advances in Urology, doi: 10.1155 / 2014/327917
7. Kawaguchi, Y., Kimura, S., Momozono, K., Igawa, T., & Noguchi, M. (2019). Malignant lymphoma of the bladder with bilateral hydronephrosis. Rare tumors , doi. 2036361318825165.
8. Xu, H., Chen, Z., Shen, B., & Wei, Z. (2020). Primary bladder mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma A case report and literature review. Medicine , 99 (28), doi: 10.1097 / MD.0000000000020825.
9. Mahfoud, T. Tanz, R. Mesmoudi et al (2013). Case report: Primary non-Hodgkin’s lymphoma of the bladder: case report and literature review. The Pan African Medical Journal , 15 , doi: 10.11604 / pamj.2013.15.136.1599.
10. Kuhara H, Tamura Z, Suchi T et al (1990). Primary malignant lymphoma of the urinary bladder: a case report. Acta Pathologica Japonica, 40(10), 764–769.
11. Ohsawa M, Aozasa K, Horiuchi K, Kanamaru A (1993). Malignant lymphoma of bladder: report of three cases and review of the literature. Cancer, 72(6), 1969–1974.