Ths.Bs Nguyễn Thị Thanh Hương- Khoa Nội Tổng hợp

Tóm tắt: Dị vật phế quản phổ biến hơn ở trẻ em so với người lớn, với khoảng 80 % xảy ra ở trẻ em dưới 15 tuổi. Dị vật phế quản ở người lớn thường bị bỏ qua là nguyên nhân tiềm ẩn gây tắc nghẽn đường thở, đặc biệt nếu không có ngạt thở. Tuy nhiên, người lớn có các yếu tố nguy cơ như nghiện rượu, lạm dụng ma túy, chậm phát triển tâm thần, tâm thần phân liệt, bệnh lý thần kinh cơ... rất dễ bị hít phải. Chúng tôi trình bày một trường hợp bệnh nhân nam 40 tuổi bị tâm thần phân liệt với viêm phổi tắc nghẽn thứ phát sau hít phải bánh răng bật lửa và vật kim loại không rõ thời gian. Các dị vật này được lấy ra thông qua nội soi phế quản ống mềm.

Báo cáo trường hợp

Bệnh nhân nam 40 tuổi, bị tâm thần phân liệt vào viện với khò khè, ho kéo dài hơn một tháng, kèm ho ra máu bầm lượng ít. Thăm khám ban đầu ghi nhận bệnh nhân không sốt, nhịp tim 76 lần/ phút, huyết áp 110/60 mmHg. Khám phổi nghe ran ẩm, ran ngáy đầy 2 phế trường. Kết quả tổng phân tích tế bào máu ngoại vi cho thấy bạch cầu 15.5g/l. Bạch cầu trung tính chiếm 53.4%. Xquang ngực cho thấy hình ảnh cản quang bất thường nằm dưới cạnh rốn phổi phải (hình 1). CT scan ngực cho thấy dị vật cản quang ở trong phế quản gốc bên trái và trong nhánh phế quản thùy dưới phổi phải, vài đám mờ kích thước nhỏ nằm rải rác nhu mô thùy dưới phổi phải cho thấy viêm phổi sau tắc nghẽn (hình 2). Cấy đờm cho kết quả là s.pyogenes nhạy với kháng sinh phổ rộng, nhờ vậy bệnh nhân đã được dùng kháng sinh tiêm tĩnh mạch theo kháng sinh đồ.

Hình 1: Các dị vật được nhìn thấy trên X-quang ngực

Hình 2: CT ngực phát hiện 2 dị vật ở phế quản gốc trái và phế quản thùy dưới phổi phải

Nội soi phế quản được thực hiện bởi ekip nội hô hấp gồm bác sĩ Hồng Lê, điều dưỡng A, Đa Ni với sự hỗ trợ của CN Hoàng Trọng Thương (phòng nội soi tiêu hóa) để loại bỏ dị vật khỏi phế quản. Nội soi phế quản ống mềm với gây tê cục bộ cho thấy bánh răng bật lửa ở trong phế quản gốc bên trái và dị vật kim loại ở trong nhánh phế quản thùy dưới phổi phải với tắc nghẽn 80% (hình 3)

Dị vật phế quản đã được loại bỏ thành công với kìm răng chuột. Không có chảy máu đáng kể được ghi nhận. Nội soi phế quản kiểm tra cho thấy phế quản gốc, phế quản trung gian và các phế quản thùy 2 bên thông thoáng.

Hình 3: dị vật được nhìn thấy trong phế quản

Hình 4: dị vật phế quản sau khi lấy

Thảo luận

Dị vật phế quản phổ biến hơn ở trẻ em so với người lớn với khoảng 80% xảy ra ở trẻ em dưới 15 tuổi. Đây là nguyên nhân phổ biến thứ tư gây tử vong do thương tích không chủ ý tại Hoa Kỳ. Tại Việt Nam chưa có số liệu thống kê cụ thể.

Dị vật phế quản ở người lớn thường bị bỏ qua là nguyên nhân tiềm ẩn gây tắc nghẽn đường thở, đặc biệt nếu không có ngạt thở. Tuy nhiên, người lớn có các yếu tố nguy cơ như nghiện rượu, lạm dụng ma túy, chậm phát triển tâm thần, tâm thần phân liệt, bệnh lý thần kinh cơ... rất dễ bị hít phải. Ở người lớn, dị vật đường thở thường gặp là thức ăn và mảnh vỡ răng, một số vật dụng sinh hoạt hằng ngày như pin.

Chụp X quang ngực chẩn đoán dị vật phế quản trong 5–15% trường hợp

CT scan có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn X quang phổi trong chẩn đoán khi nghi ngờ dị vật phế quản

Không giống như ở trẻ em, ít hơn một nửa số dị vật nằm ở trong đường hô hấp gần ở người lớn. Hầu hết các dị vật được đưa vào cây phế quản phải, trong khi ở trẻ em không có sự khác biệt đáng kể giữa cây phế quản phải và trái

Soi phế quản để loại bỏ dị vật đã được giới thiệu bởi Gustav Killian, một bác sĩ tai mũi họng vào năm 1897. Ông đã sử dụng ống soi phế quản cứng nhắc cho mục đích này

Soi phế quản ống mềm được Shigeto Ikeda phát triển vào năm 1968. Các nghiên cứu trên động vật được thực hiện bởi Zavala và Rhodes cho thấy soi phế quản ống mềm có thể được sử dụng để lấy các loại dị vật phế quản khác nhau bằng cách sử dụng kìm gắp thông qua ống soi phế quản. Kể từ đó, nó đã trở nên phổ biến hơn so với soi phế quản ống cứng

Soi phế quản ống mềm được coi là xét nghiệm chẩn đoán lựa chọn cho chẩn đoán ban đầu của dị vật phế quản ở người lớn. Những ưu điểm của soi phế quản ống mềm là nó có thể được thực hiện dưới gây tê tại chỗ, giúp quan sát được cả các nhánh phế quản ngoại biên với thao tác tương đối dễ dàng hơn, và có thể được thực hiện ở những bệnh nhân dị dạng cột sống và họng.

Nó cũng là một thủ tục tương đối dễ dàng và an toàn hơn trong tay bác sĩ có kinh nghiệm

Soi phế quản ống cứng được khuyến cáo nếu soi phế quản ống mềm thất bại, nếu dị vật phế quản nằm ở vị trí trung tâm, nếu gắn chặt vào mô sẹo, và để loại bỏ các vật sắc nhọn để giảm thiểu chấn thương niêm mạc

Đã có một số trường hợp loạt đã báo cáo thành công loại bỏ các dị vật phế quản bằng soi phế quản ống cứng.

Debeljak và cộng sự chỉ ra rằng soi phế quản ống mềm có thể được sử dụng để loại bỏ các dị vật đặc biệt nếu chúng nhỏ và ở phế quản ngoại vi và soi phế quản ống mềm có thể vượt trội hơn so với soi phế quản ống cứng để lấy dị vật nhỏ bé và sâu rộng. Soi phế quản ống cứng được khuyến cáo nếu soi phế quản ống mềm thất bại và đặc biệt là nếu dị vật lớn và nằm ở phế quản trung tâm hoặc khí quản. Tuy nhiên, ở trẻ em có thể soi phế quản ống cứng dưới gây mê toàn thân được ưu tiên chỉ định.

Steroid có thể được đưa ra để giảm viêm đường hô hấp

Phương pháp tiếp cận bằng đường miệng được ưu tiên hơn đường mũi họng, vì nó tránh cho dị vật không bị mất đường mũi nếu vô tình bị tháo ra. Cần thận trọng để giữ cho dị vật ở giữa khu vực nhìn thấy được và tránh đẩy dị vật xa vào đường hô hấp. Một khi dị vật đã được bảo đảm, máy soi phế quản, dụng cụ gắp và dị vật được bảo đảm đều được rút ra khỏi đường thở cùng một lúc.

Nếu ngạt thở xảy ra, đặt nội khí quản ngay lập tức là cần thiết. Một cách tiếp cận khác là lắp lại ống mềm soi phế quản để đẩy dị vật vào đường hô hấp ngoại vi hơn, do đó giải quyết tắc nghẽn đường thở trung tâm.

Dị vật bằng chất liệu hữu cơ có thể gây viêm nặng trong một thời gian ngắn và có xu hướng hấp thụ nước dẫn đến tắc nghẽn đường thở tương đối sớm hơn. Ngược lại, dị vật vô cơ là trơ, và vì vậy bệnh nhân có thể không có triệu chứng trong một thời gian dài.

Kìm gắp, ống thông có bóng, rổ Dormia, rổ fishnet, đầu hút từ trường, thòng lọng 3 hoặc 4 quai là các dụng cụ được sử dụng để lấy dị vật thông qua nội soi phế quản ống mềm

Kìm răng chuột là một loại kẹp nắm bắt, đặc biệt hữu ích để loại bỏ dị vật hữu cơ hoặc vô cơ cứng, phẳng, hoặc mỏng. Dụng cụ tipless cho phép xấp xỉ gần với dị vật. Chúng được sử dụng để lấy những dị vật trong phế quản xa và dị vật di động.

Rổ fishnet rất hữu ích trong việc loại bỏ các dị vật cồng kềnh.

Đầu hút từ trường có đầu dò linh hoạt nghiêng với một nam châm, rất hữu ích cho việc thu hồi các dị vật kim loại.

Các dị vật bị lấp vào trong mô hạt có thể được loại bỏ bởi YAG Laser, làm bốc hơi các mô hạt xung quanh. Laser cũng có thể được sử dụng để phá vỡ dị vật hữu cơ cứng.

Áp lạnh được sử dụng để đóng băng dị vật vô cơ, hữu cơ và nhỏ. Đóng băng các dị vật, làm cho chúng bám dính vào đầu dò do đó tạo thuận lợi cho việc loại bỏ

Kết luận

Dị vật phế quản thường bị bỏ qua ở người lớn, đặc biệt là nếu nó không gây ngạt thở. Sự nghi ngờ là cần thiết đặc biệt là các bệnh nhân có nguy cơ cao với các triệu chứng tương thích. CT scan là xét nghiệm có độ nhạy cao nhất để chẩn đoán dị vật đường thở. Nôi soi phế quản ống mềm là kỹ thụật điều trị và chẩn đoán ban đầu được khuyến cáo với tỷ lệ biến chứng thấp ở bác sĩ có kinh nghiệm. Soi phế quản ống cứng được thực hiện nếu nội soi phế quản không thành công hoặc nếu dị vật lớn và nằm ở trung tâm.