Ds Nguyễn Thị Mai

Loãng xương (LX) còn gọi là xốp xương hay thưa xương (osteoporosis) là vấn đề đang được quan tâm vì qui mô lớn và hệ quả nghiêm trọng trong cộng đồng.

Loãng xương là bệnh thường gặp ở phụ nữ cao tuổi. Gãy xương do loãng xương làm tăng nguy cơ tử vong và giảm tuổi thọ. Ảnh hưởng của loãng xương lên chất lượng cuộc sống do đau xương, biến dạng cột sống, rối loạn vận động, thậm chí có thể tử vong do gẫy xương đùi khi tuổi cao. Phụ nữ sau mãn kinh cũng là đối tượng bị bệnh nhiều nhất. Có đến 30% tiến triển thành loãng xương lâm sàng phụ thuộc vào tuổi mắc bệnh.

Tổ chức Y tế thế giới khẳng định rằng LX là bệnh lý mạn tính quan trọng nhất trên toàn thế giới. Có đến 13% nam và 40% nữ bị loãng xương tiến triển gây gãy xương.

Ở Việt Nam, tỷ lệ loãng xương ở phụ nữ trên 50 tuổi có thể dao động từ 17 đến 23%. Theo công bố gần đây của Hội loãng xương TP.Hồ Chí Minh năm 2012 có 2,1 triệu phụ nữ và 700.000 đàn ông Việt Nam bị gẫy lún đốt sống, gẫy xương vùng hông, xương cổ tay và xương đùi do bệnh loãng xương. Điều này dẫn đến tăng chi phí điều trị, chăm sóc đối với người bệnh.

Bệnh loãng xương không thể chữa khỏi, chỉ có thể phòng ngừa hoặc làm giảm mức độ mất xương. Ngăn chặn loãng xương ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ là biện pháp tốt nhât.

Điều trị dự phòng là nền tảng, bao gồm: tối ưu hóa khối lượng xương đỉnh, giảm sự mất xương, chú ý ngăn ngừa té ngã có thể dẫn đến gãy xương.

Một số yếu tố nguy cơ không thể điều chỉnh được như: tiền sử gia đình, tuổi, giới tính, chủng tộc và tình trạng bệnh kèm. Tuy nhiên cũng có những yếu tố nguy cơ gây mất xương có thể ngăn ngừa bằng cách can thiệp sớm như: hút thuốc lá, chế độ ăn ít calci, dinh dưỡng kém, bất động, nghiện rượu, và thiếu vitamin D và nên ngăn ngừa khi tuổi còn trẻ.

Duy trì lượng calci đầy đủ qua ăn uống là biện pháp hữu hiệu nhất, ngoài ra cần tăng cường luyện tập thể dục, thể thao như : đi bộ, chạy bộ, khiêu vũ, leo cầu thang sẽ giúp duy trì xương chắc khỏe, tăng sức cho cơ bắp, tạo sự cân bằng và giảm nguy cơ té ngã.

Chế độ điều trị dùng thuốc được áp dụng cho những bệnh nhân có chỉ số T< - 2,5 hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao và tiền sử gẫy xương. Những bệnh nhân thiểu xương và có nguy cơ cao.

Một số thuốc điều trị loãng xương:

- Calci và vitamin D: Chế độ ăn đầy đủ calci và vitamin D là cần thiết cho việc phòng ngừa và điều trị loãng xương, trong mọi phát đồ điều trị loãng xương cần bổ sung thêm calci và vitamin D theo nhu cầu của bệnh nhân. Nếu chế độ ăn không cung cấp đầy đủ thì cần bổ sung thêm dưới dạng thuốc.

Bổ sung calci dạng uống: Nên bổ sung khoảng 1.000mg/ngày, người trên 65 tuổi sử dụng khoảng 1.500mg/ngày. Calcicarbonat chứa khoảng 40% calci nguyên tố và được sử dụng như nguồn bổ sung calci, nên sử dụng chung với thức ăn vì thiếu acid dịch vị không thể hấp thụ muối calci tốt. Tác dụng phụ calcicarbonat bao gồm phù và táo bón.

Calciphosphat ít gây táo bón và ít ảnh hưởng đến đường ruột so với calci carbonat.

Calcicitrate chứa khoảng 24% calci nguyên tố, có xúc tác sinh học cao hơn calci carbonate và có thể cần một thời gian để có tác dụng.

Không nên sử dụng trên 2.500mg calci/ngày.

- Vitamin D: Với sự bổ sung calci 1.200mg/ngày và vitamin D 800IU/ngày sau 18 tháng ở các đối tượng có nồng độ vitamin D thấp cho thấy nguy cơ gẫy xương giảm 43%.

Hầu hết hàm lượng vitamin D trong các chế phẩm nhiều thành phần vitamin là 400IU/viên, đối với người< 50 tuổi nên bổ sung 400IU/ngày, người trên 50 tuổi nên dùng 800IU/ngày. Không nên dùng quá 2.000IU vitamin D/ngày.

- Estrogen và SERM

Estrogen đã được sử dụng nhiều năm ở phụ nữ mãn kinh và loãng xương. Liệu pháp thay thế hormon (Hormon Replacement Therapy – HRT) có khả năng ngăn ngừa mất xương và tăng mật độ xương qua tương tác với các thụ thể estrogen trên bề mặt các tế bào xương, kích hoạt các gen và protein xương và giảm hoạt động những cytokin kích hoạt các tế bào hủy xương. Do vậy, HRT được chỉ định cho việc phòng ngừa chứ không phải cho điều trị loãng xương. Mặc dù HRT làm giảm nguy cơ gẫy xương nhưng lại làm tăng nguy cơ ung thư vú, vì vậy phương pháp trị liệu này không nên kéo dài hơn 6 tháng và chỉ dùng ở những bệnh nhân có chống chỉ định các thuốc khác. Hơn nữa, estrogen chống chỉ định ở những phụ nữ có tiền sử thuyên tắc mạch.

- SERM – Tác nhân điều biến thụ thể Estrogen chọn lọc

SERM là một nhóm thuốc liên kết với thụ thể estrogen và kích hoạt trên một số mô liên quan. SERM được sử dụng thay thế cho estrogen: raloxifen và lasofoxifen đã được chứng minh ngăn chặn gẫy xương ở phụ nữ. Tác dụng phụ của raloxifen cũng giống phản ứng phụ estrogen bao gồm: chuột rút, nóng bừng và tăng huyết khối tĩnh mạch sâu.

Tamoxifen, một loại thuốc khác trong nhóm SERM, thường được sử dụng trong điều trị ung thư vú với thụ thể estrogen dương tính cũng có tác dụng tích cực với xương. Tuy nhiên thuốc gây kích hoạt niêm mạc tử cung dẫn đến tăng sản trong tử cung hay u ác tính.

- Biphosphonat: Là thuốc được ghi nhận là rất tốt trong thực tế lâm sàng, thuốc được dùng cho cả nam và nữ có thể ngăn ngừa loãng xương do glucocorticoid, ngăn ngừa gẫy xương đùi, xương đốt sống và điều trị loãng xương.

Cơ chế: ức chế hoạt động hủy xương và giảm sự tiêu xương

Đặc tính sinh học: Biphosphonat sử dụng đường uống thường có hấp thu thấp, khoảng 3% được hấp thu trong tình trạng ổn định( không ăn uống), độ hấp thu bị suy giảm khi dùng chung với thức ăn hay rượu bia. Xương tiếp thu khoảng 50% biphosphonat , phần còn lại được bài tiết bởi thận trong vòng vài giờ.

Các Biphosphonate đã được chấp thuận trong điều trị loãng xương gồm: Alendronat, risedronat, ibandronat.

Alendronat (Fosmax): Nhiều nghiên cứu lâm sàng cho thấy Alendronat đường uống làm tăng mật độ xương và giảm nguy cơ gẫy xương, là một thuốc có hiệu quả trong điều trị loãng xương do corticoid. Ở các bệnh nhân nam và nữ, Alendronat làm tăng mật độ xương và giảm nguy cơ gẫy xương cột sống( 6,8% nhóm Alendronat so với 0,7% nhóm giả dược) sau 2 năm điều trị.

Nghiên cứu liều 70mg/tuần cho thấy liều lượng này có hiệu quả và khá an toàn, và đã trở thành liều lượng chuẩn cho việc sử dụng biphosphonat đường uống. Alendronat có vẽ thích hợp với liều hàng tuần vì khả năng tồn đọng và hấp thu thuốc khá lâu. Trong một nghiên cứu trên 1.258 phụ nữ mãn kinh với loãng xương, sau một năm điều trị, không có sự khác biệt giữa Alendronat 10mg/ngày và 70mg/tuần với mật độ xương hay chỉ số chu chuyển xương.

Risedronat (Actonel): Làm tăng mật độ xương và giảm nguy cơ gẫy xương ở phụ nữ mãn kinh và loãng xương. Ngoài ra thuốc còn được chứng minh có hiệu quả trong việc điều trị và phòng chống loãng xương do corticoid ở cả nam và nữ. Risedronat (5mg/ngày) giảm tình trạng mất xương do sử dụng glucocorticoid và giảm tỷ lệ gẫy xương cột sống đến 70% sau một năm điều trị.

Liều lượng: uống Risedronat 35mg/tuần có hiệu quả lâm sàng và an toàn.

Ibandronat: được chỉ định để đề phòng và điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh với liều 2,5mg/ngày.

Pamidronat: Chỉ định trong những trường hợp loãng xương nặng ở phụ nữ mãn kinh có lún xẹp đốt sống và trong trường hợp ung thư di căn xương(90mg/tháng).

Acid zoledronic: Là một loại biphosphonat tiêm tĩnh mạch( chỉ tiêm một lần mỗi năm), được FDA chấp thuận điều trị tăng calci máu, đa u tủy và di căn xương. Nghiên cứu lâm sàng cho thấy zoledronic tăng mật độ xương và giảm các chỉ số chu chuyển xương ở phụ nữ mãn kinh.

Tác dụng không mong muốn:

Các Biphosphonat tương đối an toàn, một vài trường hợp đã được báo cáo gây viêm thực quản sau khi uống alendronat và pamidronat do vậy được chống chỉ định ở những bệnh nhân co thắt tâm vị đối với hai loại thuốc này.

Cả 2 loại thuốc Alendronat và pamidronat chống chỉ định cho những bệnh nhân không có khả năng ngồi hay đứng thẳng người 30 phút sau khi uống thuốc. Nếu bệnh nhân ngừng sử dụng alendronat do ảnh hưởng bởi các triệu chứng tiêu hóa có thể chuyển sang sử dụng risedronat mỗi tuần với độ an toàn có thể chấp nhận được.

Giảm calci máu có thể xảy ra nhưng thường nhẹ và không biểu hiện triệu chứng, để ngăn ngừa tình trạng này cần đảm bảo bệnh nhân có đầy đủ vitamin D.

Biphosphonat được bài tiết qua đường thận vì thế không nên sử dụng cho bệnh nhân suy thận nặng (độ thanh lọc creatinin<35ml/phút)

Cách sử dụng Biphosphonat

Nếu dùng đường uống: Nên uống vào buổi sáng với nước lúc dạ dày rỗng (30 phút đến 1 giờ trước bữa ăn). Để giảm nguy cơ viêm thực quản, bệnh nhân nên uống Biphosphonat  với khoảng 200ml nước và ngồi thẳng ít nhất 30 phút cho đến khi dùng thức ăn.

Nếu tiêm tĩnh mạch: Truyền chậm (3-4 giờ đối với pamidronat) để ngăn ngừa thận bị nhiễm độc.

Một số thuốc khác:

Fluor: Là thuốc đã được sử dụng nhiều năm, nhưng ngày nay không còn được dùng nữa vì sử dụng thời gian kéo dài làm tăng nguy cơ gẫy xương.

Calcitonin: là một loại peptid acid do tế bào cạnh nang của tuyến giáp sản xuất, có khả năng ức chế các tế bào hủy xương. Nhiều nghiên cứu cho hay với 100IU Calcitonin mỗi ngày có thể ngăn chặn tình trạng mất xương hoặc làm tăng mật độ xương ở xương tay, cột sống và cổ xương đùi. Một loại Calcitonin được xịt qua đường mũi (gọi là nasal calcitonin) là một thuốc calcitonin mới và được chỉ định điều trị loãng xương ở phụ nữ sau 5 năm mãn kinh.

Tác dụng phụ của calcitonin thường không đáng kể, bao gồm nóng bừng và đau ở chỗ tiêm thuốc (nếu dùng đường tiêm), và sổ mũi (nếu dùng nasal calcitonin).

Calcitonin được sử dụng trong những trường hợp đăc biệt khi mà các thuốc khác bị chống chỉ định, thuốc chỉ được chứng minh là chỉ hiệu quả trong ngăn ngừa gẫy xương cột sống mà thôi.

Strontiumranelat: thuốc làm ức chế các hoạt động hủy xương, tăng độ tạo xương để làm vững chắc cấu trúc  xương do tăng chu chuyển xương. Strontium có thể ức chế sự hấp thụ calci.

Loãng xương là bệnh có thể phòng ngừa hoặc làm giảm đi bằng chế độ dinh dưỡng hợp lý và lối sống tích cực. Thiếu hụt estrogen ở tuổi mãn kinh, tuổi già, một số bệnh lý hoặc một số thuốc có thể dẫn đến loãng xương. Mặc dù teriparitid có thể làm tăng sự tạo xương nhưng chỉ dùng thời gian ngắn, vì vậy phòng ngừa vẫn là chủ yếu. Phòng ngừa bằng chế độ ăn uống giàu calci và đạm, duy trì lối sống lành mạnh, ngừng hút thuốc lá và thường xuyên vận động, tập thể dục. Điều trị loãng xương, biphosphonate là điều trị chủ lực, raloxifen, calcitonin và teriparatid được dùng thay thế trong trường hợp không dung nạp biphosphonate. Việc phòng ngừa té ngã và kiểm soát đau sau gẫy xương cũng rất quan trọng.

Cần kiểm tra định kỳ BMD (Bone Mas Density) với những đối tượng như nữ>65 tuổi hoặc mãn kinh, nam>70 tuổi hoặc có nguy cơ để tầm soát người có nguy cơ loãng xương và loãng xương, nhằm đưa ra biện pháp điều trị thích hợp để cải thiện tình trạng loãng xương.

Tài liệu tham khảo:

1. Bộ y tế (2011), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa, bệnh viện Bạch Mai, NXB y học.
2. Nguyễn Văn Tuân, Nguyễn Đình Nguyên (2007), loãng xương- nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa – Hội Loãng xương TP. Hồ Chí Minh, NXB y học.
3. Lê Kim Khánh – sử dụng thuốc trong bệnh loãng xương – Dược lâm sàng tập 2, NXB y học.