Bs Trần Quốc Chiến -  Khoa Ung bướu

PHẦN IV: ĐÁNH GIÁ CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN CHIA GIAI ĐOẠN

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Trong số những bệnh ác tính xảy ra tại đại tràng, 60 đến 70% các ung thư đại trực tràng ngẫu nhiên là ở bên trái, ngược lại những hội chứng ung thư đại tràng mang tính di truyền xảy ra chủ yếu ở đại tràng phải. Thông thường, ung thư đại trực tràng trái có thể đưa đến một sự thay đổi về các thói quen của ruột, với táo bón, phân có kích cỡ nhỏ, sự lèn chặt phân, hoặc những triệu chứng tắc nghẽn. Những thương tổn ở bên phải thường có liên quan với chướng bụng và đau bụng mơ hồ, mất máu dạ dày ruột mạn hoặc cấp, hoặc tắc nghẽn ruột. Các thương tổn ở bất kỳ vị trí nào của đại tràng đều có thể gây chảy máu, với dấu chứng như đại tiện ra máu đen, đại tiện phân có máu đen, xét nghiệm máu ẩn trong phân dương tính, hoặc thiếu máu thiếu sắt. Có những mối quan tâm đặc biệt đó là sút cân, chán ăn, và những triệu chứng về thể chất khác, mà những triệu chứng này có thể phản ánh sự hiện diện của tình trạng bệnh di căn. Bất kỳ sự thiếu máu thiếu sắt nào cũng yêu cầu một sự đánh giá của ống dạ dày ruột.

Trong khi các nhà ung thư thường không có liên can đến việc chẩn đoán ung thư đại tràng hoặc trực tràng, nhiều bệnh nhân trải qua một sự chậm trễ trong việc chẩn đoán vào lúc bắt đầu có các triệu chứng có thể chứa chấp  những cảm giác tội lỗi hoặc giận dữ. Khi một nhà ung thư nhận thấy được điều này, việc thảo luận cởi mở được ưa thích hơn những lời bình luận tùy tiện. Nhiều bệnh nhân có thể qui cho những triệu chứng của họ là do nhiều nguyên nhân khác chẳng hạn như trĩ, lão hóa, hoặc hội chứng ruột dễ kích thích và việc đánh giá y khoa chậm trễ. Ngược lại, các thầy thuốc chăm sóc sức khỏe ban đầu, không biết tần suất toàn bộ của ung thư đại trực tràng có thể qui những dấu hiệu và triệu chứng cho các tình trạng lành tính, và một vài tháng có thể trôi qua trước khi các phương thức chẩn đoán tập trung sâu hơn được thực hiện. Trong một diễn tiến khác, một sự chậm trễ trong chẩn đoán có thể có những hệ quả nghiêm trọng cho bệnh nhân. Trong trường hợp này, các nhà ung thư phải cố kiềm chế trước những bình luận có tính chỉ trích và tập trung vào phương hướng tương lai, và điều này có thể bao gồm việc cung cấp thông tin cho bệnh nhân và những thành viên trong gia đình họ về nguy cơ ung thư đại tràng trong đời sống và những khuyến nghị hiện hành cho việc sàng lọc.

CÁC NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN

Việc đánh giá giai đoạn chính xác cung cấp cả thông tin để tiên lượng lẫn sự chỉ dẫn để thực hiện việc quyết định điều trị. Đối với những bệnh nhân có tình trạng bệnh còn tại chỗ tương đối rõ ràng, việc kiểm soát khối u nguyên phát là trọng tâm của liệu pháp điều trị. Khi bệnh di căn xa được phát hiện, sự chú ý cân bằng để kiểm soát tại chỗ có thể có nhiều giá trị hơn bởi gánh nặng khối u toàn thân và những hệ quả của nó. Tại trung tâm ung thư MD Anderson, các ung thư của đại tràng và trực tràng thì được điều trị với một phương thức đa chuyên ngành, và việc lập kế hoạch điều trị thì được dựa vào việc đánh giá giai đoạn tỉ mỉ, mà phải được thực hiện tốt nhất trước khi phẫu thuật. Điều này thì thực sự quan trọng để đưa ra những lựa chọn không cần phẫu thuật mà có thể được cân nhắc cho những bệnh nhân có tình trạng bệnh tiến triển được phát hiện trước khi can thiệp phẫu thuật. Đối với phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán có khối u ở đại tràng hoặc trực tràng, phẫu thuật khẩn cấp thì không được yêu cầu và nên được ngăn chặn một cách tích cực. Tuy nhiên, việc đánh giá trước mổ không phải lúc nào cũng có thể thực hiện được, đặc biệt trong những trường hợp tắc ruột cấp, và trong nhiều trường hợp việc đánh giá giai đoạn phải được hoàn thành trong vòng một vài tuần của phẫu thuật. Cần lưu ý rằng việc đánh giá giai đoạn chính xác sau mổ có thể bị nhầm lẫn bởi phẫu thuật được tiến hành trước, và phải thu nhận được ít nhất từ 21 đến 28 ngày. Khi phẫu thuật được thực hiện tức thì, nhiều bệnh nhân thường yêu cầu chẩn đoán hình ảnh thêm nữa, và có thể là nội soi toàn bộ đại tràng. Cho ví dụ, nếu một bệnh nhân đã trải qua một phẫu thuật cắt bỏ đoạn đại tràng trái khẩn cấp do ung thư biểu mô đại tràng xuống gây tắc nghẽn, nội soi toàn bộ đại tràng trong khoảng thời gian sau mổ là cần thiết để đánh giá các thương tổn đồng thời ở phần gần của đại tràng nhằm xác định vị trí gây tắc nghẽn. Tại trung tâm ung thư MD Anderson bệnh nhân được khuyên chờ đợi ít nhất 4 tuần sau phẫu thuật trước khi trải qua nội soi đại tràng, để hạn chế đến mức thấp nhất nguy cơ đối với miệng nối của phẫu thuật. Cũng khoảng thời gian như vậy ( 3 đến 4 tuần ) tiến hành một cách chính xác cho việc thu nhận hình ảnh CT hoặc MRI bụng, vì lẽ rằng bệnh nhân cần có thời gian để lành vết thương trước khi cân nhắc liệu pháp điều trị thêm nữa. Một ngoại lệ xảy ra khi tình trạng bệnh ở phúc mạc bị bắt gặp tại thời điểm phẫu thuật. Trong trường hợp này,  chúng tôi thường trì hoãn việc chẩn đoán hình ảnh khoảng 6 tuần để cho phép những thay đổi tạo sợi trong mô mỡ của mạc nối có thể do phẫu thuật giảm bớt đi. Không biết liệu các bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt đại tràng qua nội soi ổ bụng cho bệnh ác tính có cần cùng khoảng thời gian như vậy để hồi phục hay không thì vẫn chưa được nghiên cứu kỹ.

Đánh Gía Giai Đoạn Trước Mổ Đối Với Các Khối U Đại Tràng

Ở những bệnh nhân thấy có một khối u đại tràng không đòi hỏi phẫu thuật khẩn cấp hoặc phẫu thuật cấp cứu, một tiền sử đầy đủ và thăm khám toàn thân nên được thực hiện phối hợp với nội soi toàn bộ đại tràng kết hợp sinh thiết. Bệnh nhân được thực hiện nội soi đại tràng sigma bằng ống soi mềm như là phương thức chẩn đoán ban đầu của họ, nội soi đại tràng cho đến manh tràng thì được đề nghị để loại trừ các khối u nguyên phát đồng thời mà có thể xảy ra ở 3-4% bệnh nhân có các khối u đại trực tràng.

Việc đánh giá trong phòng xét nghiệm nên bao gồm ít nhất là đếm máu toàn bộ chuyên biệt, điện giải đồ, nghiên cứu chức năng gan, nồng độ kháng nguyên ung thư bào thai (CEA- carcinoembryonic antigen), ure máu (BUN- blood urea nitrogen) và creatinine. CEA trước mổ là đặc biệt hữu ích trong việc dự đoán phạm vi của bệnh, và sau đó được sử dụng như là chất chỉ dấu cho sự tái phát của bệnh. Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh nên bao gồm ít nhất là chụp X-Quang thành ngực thẳng và nghiêng thường qui, và một khảo sát bụng, mà có thể đơn giản như là siêu âm bụng, nhưng tốt nhất là chụp cắt lớp vi tính (CT scan- computed tomography scan) hoặc cộng hưởng từ hạt nhân (MRI- magnetic resonance imaging)

Đặc biệt hơn nữa, các ung thư biểu mô trực tràng thường gặp di căn đến phổi hơn bởi các tĩnh mạch và dẫn lưu bạch huyết theo đường khoang sau phúc mạc, theo đường tĩnh mạch trĩ giữa và tĩnh mạch trĩ dưới, và đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, ngược lại các ung thư đại tràng lan tràn đặc trưng theo đường máu đến gan thông qua vòng tuần hoàn cửa. Mặc dầu không phải lúc nào cũng vậy, cả ung thư đại tràng và ung thư trực tràng thì thường xâm nhập theo kiểu bậc thang, đầu tiên xâm nhập vào lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, và lớp áo cơ, sau đó đến các hạch bạch huyết xung quanh trực tràng và xung quanh đại tràng, và tiếp theo là đến các nhóm hạch bạch huyết ở xa hơn nữa, đến gan và đến phổi. Chụp cắt lớp vi tính ngực không phải là phần việc đánh giá giai đoạn thường qui tại trung tâm ung thư MD Anderson cho những bệnh nhân mới được chẩn đoán ung thư đại tràng, nhưng nó có thể được sử dụng trong những trường hợp nào đó, bao gồm việc khám phá những bất thường trên phim X-Quang rõ rệt, hoặc nồng độ CEA trước mổ tăng lên đáng kể.

Đánh Gía Giai Đoạn Ung Thư Trực Tràng

Những sự khác nhau về giải phẫu giữa trực tràng và đại tràng gây ra những kiểu lan tràn khác nhau và thường thúc đẩy những chiến lược điều trị khác nhau. Định nghĩa ung thư trực tràng có thể thay đổi như là những khối u xảy ra ở bên dưới ụ nhô của xương cùng, bên dưới chỗ gấp lại của phúc mạc, hoặc những khối u có vị trí thấp hơn 12 đến 15cm tính từ rìa hậu môn. Trực tràng ở trong một cái phễu bên dưới vành chậu và được giới hạn ở phía sau bởi xương cùng, giới hạn bên bởi thành bên khung chậu, và giới hạn trước bởi tiền liệt tuyến hoặc thành sau âm đạo. Trực tràng cũng nằm bên dưới chỗ gấp lại của phúc mạc. Vì thế khi các mép cắt ở phần gần hoặc phần xa có thể được xác định với sự chắc chắn nào đó, giới hạn về giải phẫu tạo ra những thách thức trong việc thiết lập xạ trị vào mép cắt. Vì vậy ung thư trực tràng thường tái phát tại chỗ hơn các khối u ở đại tràng, và trong một vài chuỗi dữ liệu trước đây tỷ lệ thất bại tại chỗ cao từ 25 đến 50%. Đối với phần lớn bệnh nhân xuất hiện tái phát tại chỗ sau phẫu thuật cắt bỏ trong ung thư trực tràng, phẫu thuật cứu vớt thì không thể thực hiện được và ung thư trực tràng tái phát tại chỗ có thể có liên quan có ý nghĩa về tình trạng bệnh  trước khi chết. Những biến chứng thường gặp có thể bao gồm đau, tắc niệu quản, và sự nảy sinh các đường rò ở bàng quang, âm đạo, hoặc da, và những nỗ lực làm nhẹ đi các vấn đề này cũng đòi hỏi một phương thức đa chuyên ngành. May thay, những nghiên cứu hiện thời đã cho thấy rằng nguy cơ tái phát tại chỗ có thể được làm giảm đi về thực chất  bằng cách sử dụng các kỹ thuật phẫu thuật cải tiến chẳng hạn như cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng, và xạ trị phân liều hoặc trước phẫu thuật hoặc sau phẫu thuật. Việc đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng đầy đủ là đặc biệt quan trọng khi bệnh nhân được cân nhắc liệu pháp điều trị trước mổ, và cộng thêm vào các nghiên cứu đánh giá giai đoạn đã đề nghị ở trên cho ung thư đại tràng, những bệnh nhân được chẩn đoán mới ung thư trực tràng tại trung tâm ung thư MD Anderson  thì được đánh giá giai đoạn đặc trưng thêm nữa với siêu âm nội trực tràng. Phương thức chẩn đoán hình ảnh này đã cho thấy có sự chính xác cao hơn chẩn đoán hình ảnh bằng CT để đánh giá sự xâm nhập sâu của khối u vào hoặc xuyên qua thành ruột, và để xác định sự liên can của các hạch bạch huyết xung quanh trực tràng. Như đã lưu ý trước đó, tình trạng bệnh di căn phổi thường xảy ra đối với ung thư trực tràng hơn là với ung thư đại tràng, và vì thế CT scan ngực thì thường được sử dụng hơn cho các bệnh nhân ung thư trực tràng như là một phần cấu thành của việc đánh giá giai đoạn thường qui.

Vai Trò Của Chụp Cắt Lớp Phát Xạ Điện Từ Trong Việc Đánh Giá Giai Đoạn Của Ung Thư Đại Tràng Và Trực Tràng

Chụp cắt lớp phát xạ điện từ (PET- positron emission tomography) sử dụng (¹⁸F) – fluorodeoxyglucose  (FDG) hiện nay là một nghiên cứu hình ảnh về chức năng nhạy được sử dụng trong nhiều bệnh lý ác tính khác nhau, bao gồm ung thư đại trực tràng, và nó là một chỉ định được chấp thuận cho việc đánh giá giai đoạn. Phương pháp này lợi dụng sự khác nhau trong việc chuyển hóa glucose giữa các tế bào bình thường và các tế bào ung thư. Các tế bào của khối u có nồng độ các chất vận chuyển glucose và hexokinase cao hơn, nhưng nồng độ glucose- 6- phosphatase thấp hơn. Vì FDG thiếu một nhóm OH tại 2 vị trí mà 2 vị trí này có nhóm OH ở glucose, nó không được chuyển hóa thêm nữa trong các tế bào của khối u và bị bắt lại. Vì vậy, những vùng có sự hấp thu ¹⁸FDG tăng lên được phát hiện trên FDG- PET  thì thường biểu thị tình trạng ác tính với kích thước nhỏ hơn hoặc bằng 1cm. Một điều lưu ý cần cảnh báo,  những vị trí viêm cũng dẫn đến sự tăng hấp thu ¹⁸FDG, và có thể làm nhầm lẫn việc đánh giá giai đoạn chính xác ở những bệnh nhân ung thư đại tràng hoặc trực tràng. Hiện nay, FDG- PET không phải là một phần của việc đánh giá giai đoạn thường qui tại trung tâm ung thư MD Anderson cho những bệnh nhân được chẩn đoán mới ung thư đại tràng hoặc ung thư trực tràng. Nó thì thường được sử dụng hơn ở những bệnh nhân có nồng độ CEA tăng lên sau điều trị mà không có bằng chứng lâm sàng hoặc X-Quang đối với bệnh tái phát, hoặc trong trường hợp CT không rõ rệt trong việc phát hiện ra chỉ dấu của sự tái phát tại chỗ hoặc tình trạng bệnh di căn có khả năng có thể cắt bỏ được.

Nhấp Nháy Xương Và Chẩn Đoán Hình Ảnh Não

Với ung thư phổi và ung thư vú, nguy cơ biểu hiện di căn não hoặc xương là đủ cao để nhấp nháy xương và chẩn đoán hình ảnh não là phần việc thường làm đều đặn của việc đánh giá giai đoạn ban đầu. Trong khi những bệnh nhân ung thư đại trực tràng có thể biểu hiện với, hoặc xuất hiện về sau, tình trạng bệnh di căn đến xương hoặc não, nguy cơ là tương đối thấp và những nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh thì không được sử dụng tại trung tâm ung thư MD Anderson trừ phi các triệu chứng hoặc các phát hiện khác cho thấy một vấn đề tiềm tàng ở các bộ phận này.

BỆNH HỌC

Hơn 95% các ung thư đại tràng là ung thư biểu mô tuyến. Các ung thư biểu mô tuyến này được phân lớp thêm nữa dựa vào mô học như biệt hóa tốt, biệt hóa vừa, biệt hóa kém, và không biệt hóa. Tuy nhiên, trong khi mức độ biệt hóa của khối u có thể cung cấp thêm thông tin tiên lượng, nó thì không được sử dụng một cách tiêu biểu trong việc lập kế hoach điều trị. Một số lượng nhỏ ung thư biểu mô tuyến gồm có các phân nhóm có tính chất nhầy và tế bào nhẫn, mà thường biểu hiện các kiểu lan tràn không điển hình và cho một tiên lượng xấu hơn. Nhiều khối u có thể có nhiều khả năng biểu hiện ở những bệnh nhân trẻ hơn, và có khuynh hướng lan tràn thường gặp đến phúc mạc. Việc điều trị thì giống nhau đối với các phân nhóm ung thư biểu mô tuyến điển hình hơn nữa.

Hiếm khi, những phân nhóm khác của ung thư biểu mô đại tràng tồn tại và một vài trong số các phân nhóm này được công nhận theo phân loại của tổ chức y tế thế giới được thấy trong bảng 16-5. Tuy nhiên, các loại khối u khác đã được báo cáo trong tài liệu y khoa và được khuyến khích tại trung tâm ung thư MD Anderson. Cho ví dụ, các ung thư biểu mô đại tràng có các đặc điểm thần kinh nội tiết (cũng đôi khi được mô tả như là các ung thư biểu mô thần kinh nội tiết) thì nên được phân biệt với các ung thư biểu mô tế bào nhỏ và các carcinoid. Trong khi kinh nghiệm tại trung tâm ung thư MD Anderson và tại các trung tâm khác là hạn chế, người ta đề nghị rằng cách xử lý các ung thư biểu mô đại tràng thần kinh nội tiết có lẽ phải linh hoạt hơn. Thêm nữa, các ung thư biểu mô thần kinh nội tiết này hình như ít nhạy với các phác đồ hóa trị truyền thống được thiết kế cho hoặc là ung thư biểu mô tuyến, hoặc là ung thư biểu mô tế bào nhỏ. Vì vậy những khuyến nghị điều trị cho các ung thư biểu mô thần kinh nội tiết khác với các ung thư biểu mô tế bào nhỏ và ung thư biểu mô tuyến một cách đáng kể, và sẽ được thảo luận vắn tắt trong phần sau. Các ung thư biểu mô liên kết của đại tràng cũng đã được gặp tại trung tâm ung thư MD Anderson. Các loại ung thư này là khá hiếm, di căn nhanh, và theo kinh nghiệm của chúng tôi, các loại ung thư này cực kì kháng lại với liệu pháp điều trị toàn thân.

 

Phân Chia Giai Đoạn Theo Bệnh Học

Trong suốt những năm qua đã có nhiều hệ thống phân chia giai đoạn được phát triển cho ung thư đại trực tràng. Hệ thống được chấp nhận rộng rãi nhất là hệ thống phân loại của Dukes và các biến thể sau đó của nó. Tuy nhiên, hiện nay hệ thống phân loại theo TNM (bảng 16-6) đã thay thế hiệu quả hệ thống phân loại của Dukes. Việc phân chia giai đoạn được sử dụng để cung cấp thông tin tiên lượng và để chỉ dẫn những khuyến nghị cho việc điều trị, đặc biệt là cho hóa trị và xạ trị bổ trợ.

 

Tis: khối u tại chỗ; T1: u xâm nhập vào lớp dưới niêm mạc; T2: u xâm nhập vào lớp cơ; T3: u xâm nhập qua lớp cơ đến dưới thanh mạc hoặc xung quanh hoặc các mô xung quanh; T4: u xuyên qua phúc mạc tạng hoặc xâm nhập trực tiếp vào các cơ quan khác; N1: di căn 1-3 hạch vùng; N2: di căn 4 hoặc trên 4 hạch vùng; M1: di căn xa bất kỳ vị trí nào.

Tầm Quan Trọng Của Việc Phẫu Tích Và Lấy Mẫu Hạch

Cắt bỏ hạch bạch huyết đầy đủ và đánh giá bệnh học hạch bạch huyết sau đó là hai bộ phận cấu thành quan trọng của sự điều trị đa chuyên ngành. Tại thời điểm phẫu thuật, việc cắt bỏ khối u nên bao gồm việc cắt bỏ đoạn đại tràng và trực tràng có liên quan cùng với cuống mạch thích hợp kèm theo với cắt bỏ cẩn thận tất cả các hạch vùng. Sự thất bại của phẫu thuật có thể dẫn đến sự tái phát tại ống dẫn lưu các bạch huyết của đoạn ruột bị ảnh hưởng. Các phân tích hồi cứu đã chứng minh rằng việc cắt bỏ và khảo sát ít hơn 12 hạch bạch huyết cho tiên lượng xấu hơn khi được so sánh với những bệnh nhân được cắt bỏ hạch bạch huyết  nhiều hơn. Điều này thực sự có giá trị cho những bệnh nhân ở giai đoạn II hoặc giai đoạn III. Thêm nữa, khi bệnh nhân được cân nhắc để điều trị bổ trợ, các khối u sẽ không được xem là ở giai đoạn II ( T3N0M0, T4N0M0 ) trừ phi có ít nhất 12 đến 13 hạch bạch huyết được khảo sát và cho thấy âm tính với tình trạng di căn. Khi một nhà bệnh học mô tả tất cả các hạch bạch huyết là âm tính, nhưng được khảo sát ít hơn 12 hạch bạch huyết, những khối u này phải được biểu thị là Nx hơn là N0. Việc lấy mẫu hoặc khảo sát hạch bạch huyết không đầy đủ  phải được cân nhắc khi đưa ra các quyết định về điều trị bổ trợ.

Bản Đồ Bạch Huyết

Các nghiên cứu bản đồ bạch huyết gợi ý rằng sự di căn hạch bạch huyết phát triển theo kiểu có thứ tự từ vị trí ban đầu và có thể nhận ra các hạch liên quan với khối u có nguy cơ cao nhất. Nhiều hạch đã được mô tả như là những hạch lính gác và việc nhận ra chúng đã trở thành một bộ phận của việc đánh giá giai đoạn bệnh học trong ung thư vú và u hắc tố ác tính. Việc khảo sát các hạch lính gác có thể được nâng cao chất lượng thêm nữa bằng nhuộm hóa mô miễn dịch cho các thăm dò keratin tế bào và phân tử. Nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng bằng cách sử dụng nhiều kỹ thuật, việc khảo sát hạch lính gác đối với các vi di căn có thể làm tăng giai đoạn 14 đến 18% của các khối u đại trực tràng có hạch âm tính thành các khối u có hạch dương tính, nhưng những kết quả từ các nghiên cứu hồi cứu trong một thời gian dài đã không được báo cáo. Tại trung tâm ung thư MD Anderson, bản đồ hạch lính gác đã không được thực hiện thường qui như là một phần của việc đánh giá giai đoạn bệnh học đối với ung thư đại trực tràng ngoại trừ trong bối cảnh thử nghiệm lâm sàng.