Ths Bs Nguyễn Thị Kiều Trinh

Cắt tử cung (TC) là một phẫu thuật phổ biến trong thực hành phụ khoa. Có thể cắt TC qua nhiều đường tiếp cận khác nhau: đường mổ bụng hở, đường âm đạo, qua đường nội soi hay những con đường kết hợp. Sự phát triển kỹ thuật nội soi và các kỹ thuật bảo tồn đã góp phần thay đổi quan điểm về vấn đề cắt tử cung. Cắt tử cung qua nội soi là một phẫu thuật thay thế phương pháp phẫu thuật cắt tử cung qua đường bụng và cắt tử cung qua đường âm đạo lần đầu tiên trên thế giới do Harry Reich thực hiện vào tháng 1 năm 1989 tại Mỹ .Trở ngại ban đầu do thời gian mổ kéo dài được khắc phục nhờ kinh nghiệm và nhờ thay đổi kỹ thuật, không cắt TC hoàn toàn bằng nội soi mà là cắt TC đường âm đạo có chuẩn bị bằng nội soi (Garry, 1994).

Hai tác giả Liu và Reich đã chia phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt TC thành nhiều mức độ dựa vào mốc quan trọng là động mạch tử cung (ĐMTC).

- Cắt TC đường âm đạo có nội soi hỗ trợ (Laparoscopic  Assisted Vaginal Hysterectomy- LAVH): hai ĐMTC được cắt qua ngã âm đạo.

- Cắt TC qua nội soi (Laparoscopic Hysterectomy- LH): cắt 2 ĐMTC qua nội soi, phần còn lại  dây chằng cardinal và dây chằng TC – cùng  được làm qua đường âm đạo.

- Cắt TC hoàn toàn qua nội soi (Total Laparoscopic Hysterectomy- TLH): toàn bộ các thì đều được thực hiện qua nội soi, TC có thể lấy qua ngã âm đạo hoặc đường nội soi.

Sự phát triển PTNS trở nên có những tiến bộ vượt bậc, nhiều kỹ thuật phức tạp bằng nội soi được thực hiện như bóc nhân xơ TC (Dubuisson và cs 1992), điều trị lạc nội mạc tử cung (LNMTC) (Reich và cs 1991). Hiện nay, phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi không những được áp dụng cho những bệnh lý phụ khoa lành tính mà còn áp dụng trong các bệnh lý ác tính như: ung thư nội mạc tử cung, ung thư cổ tử cung, bóc hạch chậu, treo dây chằng hoặc mõm cắt vào mõm nhô trong phục hồi sa tạng chậu…, nạo hạch bạch huyết vùng chậu (Querleu, 1989), nạo hạch bạch huyết cạnh ĐM chủ (Perez, 1990) và phẫu thuật tái tạo vùng chậu (Vancaillie và cs, 1991)...

1.Chỉ định và chống chỉ định của cắt TC qua nội soi

1.1 Chỉ định:

Chỉ định cắt TC qua nội soi tương tự như cắt TC qua đường bụng. Chỉ định phổ biến nhất vẫn là u xơ TC. Đa số các nghiên cứu đều thống nhất với kích thước TC trong mổ nội soi ≤ 12 tuần. Mức độ to của TC phụ thuộc vào trình độ và tay nghề của PTV. Tuy nhiên với kích thước TC như trên sẽ hạn chế tai biến phẫu thuật. Ngoài ra còn chỉ định trong một số trường hợp:

• Rong kinh- rong huyết điều trị nội khoa thất bại.
• Quá sản nội mạc tử cung
• Tổn thương nghi ngờ của cổ TC ( CIN II hay CIN III)
• Sau chữa trứng
• Khối u phần phụ kèm u xơ TC
• Lạc nội mạc trong cơ TC

1.2. Chống chỉ định:

+ Chống chỉ định vì nguyên nhân toàn thân:

• Các bệnh hô hấp: hen phế quản, lao phổi.
• Các bệnh van tim, tăng huyết áp
• Thiếu máu nặng ( Hb< 70g/l)
• Một số bệnh nội tiết: tiểu đường, bệnh Basedow
• Rối loạn đông chảy máu

 + Chống chỉ định vì nguyên nhân phụ khoa:

• Tử cung quá to. Tuy nhiên có tính tương đối, phụ thuộc vào tay nghề PTV.
• Ung thư buồng trứng
• Tiền sử phẫu thuật nhiều lần ở tiểu khung, tiên lượng có dính nhiều ở tiểu khung và vùng bụng
• Lạc nội mạc dính nhiều ở tiểu khung

2. Kỹ thuật cắt TC qua nội soi:

2.1. Chuẩn bị dụng cụ:

Dàn máy nội soi

 - Bộ dụng cụ PTNS:

- Cần nâng tử cung: Là dụng cụ quan trọng và cần thiết cho PT cắt TC qua nội soi. Nên sử dụng loại cần nâng chuyên dụng như Hourcabie hay Valchez. Các loại cần nâng này cho phép điều chỉnh TC theo ý muốn PTV rất thuận lợi.

- Bộ dụng cụ lấy TC qua ngã âm đạo gồm pince, allis, kéo, heaney, kèm kẹp kim, van âm đạo...

2.2. Chuẩn bị bệnh nhân:

Người bệnh được gây mê toàn thân bằng phương pháp nội khí quản. Nằm ngang, dạng 2 chân, 2 đùi hơi gập vào thân. Hai tay người bệnh để dọc theo thân nhằm tạo không gian di chuyển cho PTV và trợ thủ viên thứ 1 khi cần thiết.

Phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh, trợ thủ viên số 1 đứng bên phải người bệnh. Trợ thủ viên số 2 ngồi giữa 2 đùi người bệnh. Dụng cụ viên đứng bên trái của PTV. Bàn dụng cụ để phía bên trái của dụng cụ viên.

Người bệnh được đặt ống thông Folley vào bàng quang, giúp cho bàng quang ở trạng thái xẹp trong suốt quá trình phẫu thuật, đồng thời bóng sonde Folley giúp cho PTV xác định mốc phẫu thuật khi tiếp cận bàng quang.

2.3. Kỹ thuật cắt TC qua nội soi

Bước 1: Đặt cần nâng tử cung:

Sau khi sát trùng, đặt van âm đạo, kẹp CTC bằng kèm Pozzi ở vị trí 12h, đo buồng tử cung, nếu CTC không hở có thể dùng que nong CTC sau đó đặt cần nâng vào buồng TC, đẩy hẳn nắp cần nâng vào túi cùng âm đạo để thuận lợi cho đẩy tử cung theo ý PTV.

Bước 2: Vào ổ phúc mạc:

Rạch một đường nhỏ ngay mép dưới rốn. Có 2 cách tiếp cận ổ phúc mạc:

• Dùng kim Palmer, bơm CO2, sau đó vào Trocart 10mm.
• Vào trực tiếp Trocart 10mm. Hiện nay hay áp dụng phương pháp này và cho thấy an toàn, sau đó bơm CO2.

Quan sát và kiểm tra toàn bộ ổ phúc mạc, gan, lách, mạc nối lớn, ruột, đặc biệt kiểm tra TC phối hợp với cần nâng TC có dễ dàng không, kích thước, khối u TC, phần phụ, túi cùng Douglas, bàng quang, đường đi của 2 niệu quản và các mạch máu lớn. Vào tiếp 1 trocart trên vệ và 2 troacrt 2 bên hố chậu. Tuy nhiên vị trí của các trocart phụ thuộc vào kích thước TC, có thể tịnh tiến lên cao khi TC to hơn.

Bước 3:  Cắt TC qua nội soi:

+ Thì 1: Đốt và cắt dây chằng tròn, phần phụ:

TC được đẩy sang bên đối diện, dùng kẹp lưỡng cực đốt cầm máu và cắt dây chằng tròn cách tử cung 2-3 cm. Mở lá trước dây chằng rộng đi xuống đi phía dưới đến tận phúc mạc di động của eo TC. Đôi khi có mạch máu nhỏ, có thể cầm máu bằng dao lưỡng cực.

Nếu cắt phần phụ, dùng dao điện lưỡng cực cầm máu cuống mạch thắt lưng – buồng trứng và cắt bằng kéo. Nếu bảo tồn hai phần phụ, cắt cuống mạch buồng trứng-tử cung, cần cầm máu cẩn thận trước khi cắt. Sau khi cắt phần phụ bên này thì chuyển sang cắt phần phụ bên kia.

+ Thì 2: Bóc tách phúc mạc bàng quang-tử cung:

Người phụ đẩy TC lên cao tối đa và hướng ra sau, dùng kẹp nâng mép phúc mạc lên, có thể thấy 3 thành phần mô liên kết. Dùng Bipolar đốt và cắt pillar thì bàng quang có thể bóc tách xuống dưới khỏi trên âm đạo dễ dàng, và niệu quản cũng được đẩy sang bên và ra khỏi cổ TC qua động tác đẩy bàng quang xuống dưới.

+ Thì 3: Đốt và cắt cuống mạch tử cung:

Bóc tách để bộc lộ cuống mạch TC đến mức rõ nhất, nhận biết động mạch và tĩnh mạch TC, dùng dao lưỡng cực để cầm máu cuống mạch.

+ Thì 4: Đốt và cắt dây chằng TC- cùng: Sau khi bóc tách và cắt phúc mạc ở túi cùng sau, bộc lộ dây chằng TC cùng đốt và cắt bằng dao điện lưỡng cực. Đẩy trực tràng ra xa, hoặc giải phóng gỡ dính túi cùng Douglas trước khi đốt cắt.

+ Thì 5: Mở âm đạo:

Trợ thủ viên đẩy các vòng cao su của van vào âm đạo để bịt kín âm đạo, tránh thoát khí CO2 ra ngoài khi PTV mở âm đạo. Thường PTV dùng dao điện đơn cực để mở cùng đồ hoặc dao lưỡng cực và kéo cắt tùy kinh nghiệm PTV

+ Thì 6: Lấy tử cung và khâu mõm cắt âm đạo.

Dùng kèm Pozzi kẹp cổ TC kéo căng TC xuống dưới, lần theo ngón trỏ cắt hết âm đạo phân túi cùng sau. Lấy tử cung và dùng kẹp Allis kẹp mép âm đạo. Khâu mỏm cắt bằng vicryl 0, chú ý 2 góc của mỏm cắt tại vị trí 3h và 9h.

+ Thì 7: Nội soi kiểm tra và đóng bụng

PTV và phụ 1 thay gants, bơm lại CO2, kiểm tra các vị trí cắt đốt xem có còn chảy máu không, quan sát nhu động niệu quản và rửa ổ phúc mạc. Đốt cầm máu nếu có các điểm chảy máu. Xả CO2, rút các trocarts và khâu lại các lỗ trocarts. Kiểm tra máu âm đạo và nước tiểu qua sonde.

3. Tai biến và biến chứng của PTNS cắt TC:

3.1 Tai biến do gây mê, tim mạch:

Tai biến gây mê thường gặp là kém thông khí, trào ngược dịch dạ dày thực quản, co thắt khí quản, tụt huyết áp, loạn nhịp và tai biến này nguy hiểm hơn trong trường hợp bệnh nhân nằm mổ ở tư thế Trendelenbourg, áp lực ổ bụng tăng, hoành cách mô bị đẩy lên trên làm giảm thông khí ở phổi. Vì vậy cần theo dõi sát các thông số chức năng tim mạch, hô hấp, SpO2, lượng khí lưu thông, nhịp thở, nhịp tim, màu da..

3.2 Tai biến phẫu thuật:

+ Tai biến liên quan đến bơm khí ổ bụng

• Tắc mạch do khí
• Tràn khí dưới da: Thường do kim Palmer, bơm CO2 nằm ngoài xoang bụng hay qua các khe hở của các Trocarts, khí CO2 tràn vào mô dưới da. Phần lớn các trường hợp đều nhẹ, tuy nhiên cũng có thể tràn khí trung thất nguy hiểm, do đó khi có tràn khí đến vùng cổ cần đề phòng nguy cơ tràn khí trung thất.

+ Tai biến do chọc Trocart:

• Tổn thương thường xảy ra tại động mạch chủ hay động mạch chậu chung, hiếm gặp nhưng rất nguy hiểm tới sinh mạng, do đưa kim Palmer hay Trocarts làm tổn thương mạch máu lớn. Theo Hulka, tỉ lệ tai biến mạch máu: tổn thương động mạch chủ 1/1000, tổn thương các mạch máu thành bụng 26/1000, thường hay tổn thương động mạch thượng vị dứơi nông.
• Chọc vào các tạng trong ổ bụng như ruột, bàng quang. Tai biến này chiếm tỉ lệ 1,1 tới 1,8/1000, cao gấp 10 lần khi bệnh nhân có sẹo mổ cũ hay viêm nhiễm. Khi có nghi ngờ, cần thám sát kỹ các quai ruột, mạch máu mạc treo. Nếu không phát hiện sớm dễ dẫn đến viêm phúc mạc, có thể gây tổn thương đại tràng.

+ Tai biến liên quan đến thao tác:

• Tổn thương tạng: Thường ít gặp, có thể tổn thương bàng quang, niệu quản, ruột, xảy ra khi tách dính, cần phát hiện và sửa chữa kịp thời, để muộn có thể gây viêm phúc mạc.
• Tổn thương bàng quang có dấu hiệu nước tiểu có máu, có bọt khí, nếu nghi ngờ có thể bơm xanh methylen phát hiện tổn thương. Một số trường hợp phát hiện muộn hơn trong thời kỳ hậu phẫu, nhất là do đốt điện.
• Tổn thương niệu quản thường do đốt điện gây ra, phát hiện trễ, triệu chứng xuất hiện khoảng 14 ngày sau phẫu thuật với sốt, đau bụng, viêm phúc mạc, bạch cầu máu tăng, có thể phát hiện khi chụp UIV thấy chất cản quang thoát ra vùng chậu, nang giả niệu, hẹp niệu quản, thận ứ nước.
• Chảy máu chiếm khoảng 2/3 biến chứng nặng, có thể là do cầm máu không kỹ vết thương mạch máu nhỏ hoặc các mạch máu lớn. Nếu cầm máu khó khăn phải mở bụng để giải quyết các trường hợp chảy máu.
• Dò BQ- AĐ, NQ- AĐ: tổn thương này có thể  do đốt điện hay do hậu quả của mũi khâu, thường phát hiện muộn khoảng 14 ngày sau mổ với nước tiểu chảy liên tục qua đuòng âm đạo, cần điều trị chuyên khoa thích hợp.

+ Các biến chứng khác:

• Thủng TC do cần nâng bình thường không gây chảy máu và không cần phải khâu lại.
• Nhiễm trùng vết khâu các lỗ trocart.
• Nhiễm trùng mỏm cắt âm đạo, tụ dịch mỏm cắt âm đạo xảy ra sau mổ vẫn còn là vấn đề quan tâm vì trong quá trình phẫu thuật có liên quan đến âm đạo.

Phẫu thuật cắt tử cung qua nội soi là một phẫu thuật xâm nhập tối thiểu và là một tiến bộ mới đang bước đầu ứng dụng trên thế giới cho thấy những kết quả rất khả quan với những ưu điểm sau: là một phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, bệnh nhân ít đau sau mổ, hạn chế phơi nhiễm phẫu thuật, thời gian phục hồi nhanh sau phẫu thuật, bảo đảm thẩm mỹ sau phẫu thuật, tiết kiệm thời gian và kinh phí.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Chris Sutton, “A ppactical Approach to Surgical Laparoscopy” , Endoscopic Sugery for Gynecologist, WB Saunders Company LTD, pp 41- 53.
2. Cosson M., Rajabally R, Queurleu D., Crepin G. (1998), “Hysterectomy: indications, surgical routes, cases for adnexal of cervical conservation”, European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology, 80, pp. 5- 15.
3. Jin Woo Shin, MD, Ho Hyung Lee, MD, Soon Pyo Lee, MD, Chan Yong Park,Md, “ Total Laparoscopic Hysterectomy and Laparoscopy Assissted Vaginal Hysetrectomy” , Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons 2011, Vol.15: 218- 221.
4. Jon I. Elinarsson, Yoko Suzuki, “ Total Laproscopic Hysterectomy: 10 steps Toward a successful Procedure”, Reviews in Obstetrics and Gynecology.2009; Vol. 2 (1): pp 57-64
5. Nguyễn Đức Hinh, Một số kỹ thuật cắt tử cung ( kinh nghiệm cá nhân), Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 2011.
6. Mencaglia Luca, Wattiez Arnaud, ( 2006), “ Cắt tử cung qua nội soi ổ bụng”, Laparoscopy- Hysteroscopy, Module 18, Collaborating Centre for Postgraduate Traing and Research in Reproductive Health, tr. 44- 50.
7. Mencaglia Luca, Wattiez Arnaud, ( 2006), “ Dụng cụ và bố trí phòng mổ” , Laparoscopy- Hysteroscopy, Module 18, Collaborating Centre for Postgraduate Traing and Research in Reproductive Health, tr. 1- 10.