BS.CKI. Nguyễn Văn Hạnh - Khoa Lão khoa

ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC

• Nghỉ ngơi
• Tập thể dục
• Chế độ ăn uống giàu vitamin và khoáng chất
• Kiểm soát cân nặng
• Vật lý trị liệu và nghề nghiệp

THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

Lựa chọn đầu tiên (trong khi chờ đợi chẩn đoán xác định của bác sĩ chuyên khoa khớp)

• Thuốc kháng viêm không có steroid (NSAID)
• Và/hoặc thuốc giảm đau đơn thuần
• Tránh sử dụng corticosteroid toàn thân vì gây khó khăn cho chẩn đoán và gây lệ thuộc thuốc

 Hình minh họa

Khi chưa có chẩn đoán xác định: bệnh nhân được theo dõi, điều trị triệu chứng bằng thuốc kháng viêm không có steroid (NSAID) và làm tiếp chẩn đoán xác định.

Khi chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp:

+ Sử dụng thuốc chống thấp khớp thay đổi được bệnh (Disease Modifying AntiRhematic Drugs – DMARD) phù hợp với mức độ bệnh, thể trạng bệnh nhân, hoàn cảnh kinh tế…

+ Phối hợp điều trị triệu chứng lúc đầu (khi các thuốc DMARD chưa có tác dụng) bằng 1 thuốc kháng viêm NSAID hoặc corticoid toàn thân (nếu biểu hiện viêm nặng nề và/hoặc không kiểm soát được bằng NSAID). Liều lượng, thời gian sử dụng, tương tác khi phối hợp thuốc kháng viêm phải được kiểm soát chặt chẽ, giảm liều và ngưng càng sớm càng tốt để tránh các tác dụng phụ khi dùng dài ngày (Loàng xương, nhiễm trùng, bệnh tim mạch, suy thận, viêm loét đường tiêu hóa, phụ thuộc corticosteroid…)

+ Dùng corticosteroid tại chỗ (khi có chỉ định) là 1 điều trị khi có hổ trợ tốt, có thể sử dụng để tránh hoặc giảm bớt việc dùng corticosteroid toàn thân.

Chọn lựa một thuốc thay đổi được bệnh (DMARD) phù hợp:

+ Bệnh nhân không có yếu tố tiên lượng nặng, các thuốc được chọn là: SULFASALAZIN hoặc HYDROXYCHLOROQUIN hoặc METHOTREXATE.

+ Bệnh nhân có các yếu tố tiên lượng nặng (Sớm bị ảnh hưởng chức năng vận động, tổn thương lan rông nhiều khớp, hoạt tính bệnh vừa hoặc cao, yếu tố dạng thấp dương…, các thuốc được  chọn đầu tiên là METHOTREXATE, các thuốc khác có thể chọn là SULFASALAZINE hoặc CYCLOSPRINE.

+ Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp (Undifferentiated rheumatoid arthritis) cần được theo dõi chặt chẽ và việc dùng nhóm DMARD cần được cân nhắc và kiểm soát kỹ.

+ Bệnh nhân có các biểu hiện ngoài khớp nặng nề và hệ thống cần có chỉ định dùng các thuốc CYCLOPHOSPHAMIDE, AZATHIOPRINE…khi các điều trị bằng nhóm DMARD thất bại. Những trường hợp tổn thương hệ thống đe dọa tính mạng, thuốc có thể được sử dung liều cao, đường tĩnh mạch.

Điều trị triệu chứng (Kháng viêm, giảm đau, giảm cứng khớp) trong giai đoạn đầu của điều trị, trong khi chờ đợi các thuốc DMARD có tác dụng (3 đến 6 tháng đầu) hoặc trong các đợt tiến triển (nếu có) của bệnh.

+ Corticosteroid toàn thân nếu có biểu hiện viêm nặng nề và/hoặc không kiểm soát được bằng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAID).

Liều lượng 20mg/ngày, đường uống (Đường chích, đôi khi phải dùng liều cao hơn).

Giảm liều dần khi biểu hiện viêm được khống chế và ngưng càng sớm càng tốt để tránh các tác dụng phụ khi dùng dài ngày.

+ Hoặc Corticosteroid tại chỗ, khi có chỉ định (tổn thương viêm khu trú ở một hoặc rất ít khớp, đã chắc chắn các viêm khớp do vi trùng) là 1 điều trị hổ trợ tốt, hiệu quả, giảm hoặc tránh bớt việc dùng Corticosteroid toàn thân.

+ Hoặc 1 thuốc kháng viêm không steroid (NSAID). Ưu tiên nhóm COXIB vì không hoặc ít có các tương tác bất lợi với các nhóm DMARD, đặc biệt METROTREXATE.

Điều trị 1 số nhóm bệnh nhân có nguy cơ

+ Bệnh nhân có thai

• NSAID: tránh sử dụng trong 3 tháng cuối của thai kỳ.
• Corticosteroid: có thể dùng trong suốt thai kỳ (nếu cần) nhưng chỉ dùng Prednisone, Prednisolone, Methylprednisolone.
• DMARD:

Có thể dùng nếu cần: Sulfasalazine, Hydroxychloroquine, Cyclosporine.

Chống chỉ định:

• METROTREXATE (ngưng ít nhất 1 tháng trước khi có ý định có thai).
• CYCLOPHOSPHAMIDE (ngưng ít nhất 3 tháng trước khi có ý định có thai).

+ Bệnh nhân đang cho con bú

• NSAID: có thể dùng Ibuprofen
• Corticosteroid: dung liều thấp < 20 mg/ngày
• DMARD: có thể sử dụng Hydrochloroquine
• Dùng nhưng thận trọng: Sulfasalazine
• Chống chỉ định: tất cả thuốc khác.

+ Bệnh nhân lớn tuổi: cần theo dõi sát và luu ý các bệnh liên quan với tuổi (chức năng gan, thận, tim, và huyết áp), tương tác thuốc, các tác dụng phụ của thuốc…

• NSAID: dung liều thấp nhất có hiệu quả, chọn thuốc ít tác dụng phụ (ví dụ ức chế chọn lọc COX 2), dùng  thêm thuốc giảm đau đơn thuần khi cần thiết.
• Corticosteroid: dung liều thấp nhất có hiệu quả, dùng tại chỗ nếu có chỉ định, dùng thêm Calcium, Vitamin D, Calcitriol (Rocaltrol) để phòng ngừa loãng xương.
• DMARD: Sulfasalazine, Hydroxychloroquine và Metrtrexate là các thuốc được chọn lựa.

+ Bệnh nhi (Viêm khớp dạng thấp trẻ em)

•  NSAID: Ibuprofen hoặc Nimesulide. Có thể dung thêm Paracetamol để tăng tác dụng giảm đau và hạ sốt.
•  Corticosteroid: (Prednisone, Prednisolone, Methylprednisolone). Liều 1,5-2 mg/kg/ngày khi có những biểu hiện viêm nặng nề khó khống chế. Thuốc cần nhanh chóng được giảm liều khi hiện tượng viêm được khống chế, thường được dùng “bắc cầu” trong lúc chờ đợi tác dụng của 1 thuốc DMARD. Corticosteroid tại chỗ rất hiệu quả trong các thể viêm một hoặc rất ít khớp.

• DMARD: Metrotrexate, Sulfasalazine, Hydroxychloroquine.
• Globulin miễn dịch, liều cao, đường tĩnh mạch.
• Các thuốc ức chế miễn dịch dùng trong thể toàn thân nặng, đe dọa tính mạng.

          Ví dụ: Methylprednisolone và Cyclophosphamide liều cao tĩnh mạch kết hợp Metrotrexate đường uống.

Điều trị phối hợp các DMARD: được chỉ định khi 1 thuốc chưa đạt hiệu quả mong muốn. Các cách phối hợp:

•    Metrotrexate + Sulfasalazine
•    Metrotrexate + Hydroxychloroquine
•    Metrotrexate + Sulfasalazine + Hydroxychloroquine
•    Metrotrexate + Cyclosporine
•    Metrotrexate + Leflunomide
•    Metrotrexate + Mycophenolate Mofetil
•    Metrotrexate + Anti TNF α hoặc Anti IL 1

Các phối hợp trên đều có thể kèm thêm Prenisolone (Prednisone hoặc Methylprednisolone) với liều < 7 mg/ngày (nếu cần).