Bs Huỳnh Ngọc Tin - Khoa Nội Thận-Nội tiết

1. Các khuyến cáo

1.1. Chăm sóc tiêu chuẩn (Standard care)

IN1. Khởi đầu điều trị insulin khi điều trị thuốc viên hạ đường huyết tối ưu và thay đổi lối sống không thể duy trì kiểm soát đường huyết ở mức mục tiêu.

Duy trì thay đổi lối sống sau khi dùng insulin.

Xem xét thăm dò liều khởi đầu hay tăng liều insulin, theo dõi đáp ứng…

IN2. Giải thích cho bệnh nhân ĐTĐ ngay từ khi chẩn đoán bệnh rằng insulin là một trong những lựa chọn điều trị sẵn có nhằm giúp kiểm soát bệnh ĐTĐ của họ và cách này có thể là tốt nhất, là cách cần thiết cuối cùng để duy trì kiểm soát đường huyết, đặc biệt trong thời gian dài.

IN3. Giáo dục bệnh nhân tiếp tục kiểm soát thay đổi lối sống và tự theo dõi thích hợp.

Giải thích rằng insulin khởi đầu thấp vì những lý do an toàn nhưng liều cuối cùng có thể lên đến 50-100 đơn vị/ngày.

Khởi đầu điều trị insulin trước khi kiểm soát đường huyết diễn tiến xấu hơn, thường là khi HbA1c theo DCCT>7,5% ở những bệnh nhân đang dùng thuốc viên liều tối đa.

Tiếp tục dùng metformin, cũng có thể tiếp tục dùng sulfonylurea khi bắt đầu điều trị insulin nền. Cũng có thể dùng tiếp ức chế -glucosidase.

IN4. Dùng:

• Một liều insulin nền một lần mỗi ngày như là insulin detemir, insulin glargine hay NPH insulin(nguy cơ hạ đường huyết cao hơn ở insulin NPH), hay
• Insulin pha sẵn hai lần mỗi ngày (insulin hai pha) đặc biệt với HbA1c cao, hay
• Nhiều mũi insulin mỗi ngày (trước ăn và insulin nền) khi kiểm soát đường huyết không được tối ưu bằng các phát đồ khác hay khi muốn có bữa ăn linh hoạt.

IN5. Khởi đầu điều trị insulin dùng phát đồ tự tăng dần liều (tăng liều 2 đơn vị mỗi 3 ngày hay mỗi tuần) hay liên hệ với chuyên gia chăm sóc sức khoẻ (dùng phác đồ có sẵn).

Mục tiêu đường huyết trước ăn sáng và trước bữa ăn tối chính <6mmol/l (<110mg/dl); mà mục tiêu này khó đạt được khi theo dõi vào các thời điểm khác để khẳng định kiểm soát đường huyết kém.

IN6. Tiếp tục thăm khám chuyên khoa chăm sóc sức khoẻ qua điện thoại cho đến khi đạt được đường huyết mục tiêu.

IN7. Dùng bút chích (pha sẵn hay có thể dùng lại) hoăc dùng kim chích/ ống chích phụ thuộc vào lựa chọn của bệnh nhân.

1.2. Chăm sóc toàn diện (Comprehensive care)

IN_C1. Các nguyên tắc dùng insulin như là chăm sóc tiêu chuẩn.

IN_C2. Các đồng đẳng insulin nhìn chung có thể dùng được.

IN_C3. Khi thích hợp và được phép, phối hợp insulin và đồng vận PPAR- là một lựa chọn, cần thận trọng với suy tim.

IN_C4. Bơm insulin có thể là một lựa chọn thêm vào.

1.3. Chăm sóc tối thiểu (Minimal care)

IN_M1. Các nguyên tắc dùng insulin, bao gồm hướng dẫn chuyên khoa như là chăm sóc tiêu chuẩn. Tự theo dõi có thể chỉ giới hạn trước ăn sáng và trước ăn tối.

IN_M2. Dùng phối hợp thuốc viên hạ đường huyết uống (thường là metformin) với insulin NPH hai lần mỗi ngày (hoặc một lần mỗi ngày nếu khởi đầu sớm), hay insulin hỗn hợp 2  lần mỗi ngày.

IN_M3. Loại insulin dùng phải đảm bảo loại và chất lượng hằng định.

IN_M4. Dùng kim và ống chích insulin.

2. Cơ sở

Diễn biến tự nhiên của ĐTĐ type 2 là sự tiến triển của suy tế bào beta- tiểu đảo, insulin là thuốc hạ đường huyết duy nhất còn lại có thể duy trì kiểm soát đường huyết cho dù bệnh có tiến triển.

3. Chứng cứ

Hướng dẫn dựa trên chứng cứ đề cập đến việc dùng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ type2 dự trên chứng cứ từ nghiên cứu UKPDS, cho they insulin là một trong những biện pháp hạ đường huyết  và nhìn chung làm giảm biến chứng mạch máu so với điều trị theo quy ước. Lựa chọn điều trị insulin (loại, cách dùng) được mở rộng đáng kể từ sau nghiên cứu UKPDS.  Tổng quan chứng cứ NICE nhận thấy các nghiên cứu trên những loại insulin cũ có khuynh hướng có ít tỉ lệ chất lượng cao hơn, trong khi chứng cứ cho thấy các loại insulin đồng đẳng mới hơn tốt hơn. Một hướng dẫn mới đây ở Canada cho thấy chỉ định dùng đồng đẳng insulin có liên quan đến thay đổi đường huyết sau ăn, nguy cơ hạ đường huyết và tăng cân. Một nghiên cứu gộp (meta-analysis) mới đây cho thấy chứng cứ insulin glargine gây hạ đường huyết ít hơn so với insulin NPH. Insulin glargine là chủ đề của những hướng dẫn chuyên biệt của NICE bao gồm một khuyến cáo dùng khi chỉ cần tiêm một lần mỗi ngày là đủ hay khi insulin NPH gây khó chịu. Các nghiên cứu khác về các đồng đẳng insulin hay so sánh đồng đẳng loại nền và đồng đẳng pha sẵn cũng bắt đầu xuất hiện.

Những điều này gợi ý rằng các đồng đẳng loại nền có nhiều lợi điểm hơn insulin NPH cho cả hai mục tiêu cuối (HbA1c và hạ đường huyết), trong khi đó sự cân bằng giữa lợi điểm của insulin đồng đẳng hai pha và đồng đẳng nền khi xét đến HbA1c, hạ đường huyết và tăng cân. Nguy cơ và do đó là nỗi sợ hạ đường huyết khi dùng insulin nhiều hơn bất cứ một loại thuốc làm tăng tiết insulin nào khác.

Có chứng cứ ủng hộ việc dùng insulin phối hợp với metformin, thuốc làm tăng tiết insulin (sulfonylurea), metformin và sulfonylurea (không có meta-analysis), thuốc ức chế -glucosidase, thiazolidinedione. Tổng quan NICE nhận thấy ở bệnh nhân đang điều trị insulin, kiểm soát đường huyết tốt hơn , cân nặng và nguy cơ hạ đường huyết giảm khi dùng phối hợp với metformin; chứng cứ cho rằng kiểm soát đường huyết sẽ tốt hơn khi dùng đồng thời sulfonylurea với insulin không rõ ràng. Các nghiên cứu quan sát không nhóm chứng từ tổng quan đó cũng ủng hộ giả thuyết, chủ yếu là trong phối hợp với insulin nền. Vẫn chưa có các nghiên cứu lớn về tiên lượng sự phối hợp giữa insulin với những nhóm thuốc làm tăng tiết insulin tác dụng nhanh hay thiazolidinedione.

Tổng quan Cochrane năm 2005 bao gồm 45 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với 2156 bệnh nhân cho thấy không có sự khác biệt về kiểm soát chuyển hoá và hạ đường huyết giữa insulin người và insulin từ động vật, mặc dù tiên lượng về phía bệnh nhân như là chất lượng cuộc sống, các biến chứng của ĐTĐ và tử vong không được đề cập thích hợp bởi những nghiên cứu nhẫu nhiên có đối chứng chất lượng cao này. Mặc dù chi phí – hiệu quả hiện nay nghiên về phía không phải insulin người, tình thế này hiện đang thay đổi.

Các chất đồng đẳng insulin tác dụng nhanh là đối tượng của một tổng quan gần đây của Cochrane có một số khuyết điểm về phương pháp. Có thể xét đến việc dùng các đồng đẳng hơn là các biện pháp tích cực hay với sự thiếu hụt insulin tiến triển, cho dù các đồng đẳng rất ít có lợi hơn.

Điều trị insulin tích cực ở ĐTĐ type2 đã được chứng tỏ làm cải thiện đường huyết, cải thiện tiên lượng trên lâm sàng và gia tăng tính linh hoạt. Chứng cứ về bơm insulin ở ĐTĐ type2 vẫn còn thiếu để đưa ra một khuyến cáo sử dụng chung, mặc dù đó là một lựa chọn tiềm năng ở các bệnh nhân được chọn lọc cao hay trong trong trường hợp cụ thể.

4. Bàn luận

Chứng cứ cho thấy mức HbA1c theo DCCT khoảng 7% (dân số chung) có thể đạt được bằng điều trị insulin phối hợp với thuốc viên hạ đường huyết uống, cho thấy sự thiếu hụt insulin không tiến triển quá mức. Điều này gợi ý nên khởi đầu insulin khi kiểm soát đường xấu hơn 7.5%. Tăng liều chủ động bằng tự theo dõi và tăng cường giáo dục rất cần để đạt được điều này. Người ta biết rõ là ý muốn của bệnh nhân có trò rất lớn trong việc sử dụng insulin. Các nghiên cứu về các đồng đẳng tác dung dài cho thấy ít gây ra hạ đường huyết hơn so với insulin NPH. Tuy nhiên, chứng cứ gợi ý rằng chủ động dùng phối hợp với thuốc hạ đường huyết là cần thiết ở nhiều bệnh nhân để duy trì kiểm soát đường huyết trong cả ngày và insulin trước bữa ăn (ở dạng hai pha hay với bữa ăn) theo thời gian là cần thiết.

Chất đồng đẳng insulin có thể rất đắt. ở những nơi mà đây là một vấn đề, insulin NPH và insulin người hỗn hợp vẫn là loại thay thế rất hữu ích. Tuy nhiên sự ổn định của việc cung cấp (chất lượng, tính sẵn có, loại insulin) rất cần sự tổ chức kỹ lưỡng.

5. Thực hiện

Các hợp đồng nên đề cập đến tính sẵn có liên tục của insulin và các vật dụng hỗ trợ (bao gồm cho tự theo dõi và giáo dục).

Cần đảm bảo tính sẳn có của đo HbA1c (ngoại trừ trong chăm sóc tối thiểu) và các chuyên gia chăm sóc sức khoẻ cho việc giáo dục và đưa ra các lời khuyên thường xuyên khi tăng liều.

Tránh sự chậm trễ trong khởi đầu điều trị insulin như là một vấn đề hiện nay ở hầu như tất cả các trung tâm ĐTĐ. Các hướng dẫn chi tiết và kiểm tra kiểm soát đường huyết ở người đang điều trị thuốc uống như là một phần của việc đối phó với vấn đề này.

6. Lượng giá

Nên đánh giá về kiểm soát đường huyết đạt được ở những người dùng thuốc viên uống và những người bắt đầu dùng insulin, tham khảo đến việc dùng các biện pháp trên một khi bắt đầu dùng insulin. Nên biết được các phát đồ và nguồn tài liệu ở địa phương.

(Theo International Diabetes Federation)