Bs Tạ Thanh Uyên - 

Virus gây bệnh đậu mùa khỉ (mokeypox virus) thuộc dòng orthopoxvirus của họ Poxviridae. Chúng lây từ động vật sang người (viral zoonosis). Có 2 nhóm virus đã được ghi nhận: nhóm Tây Phi và nhóm Trung Phi. Nhóm Tây Phi gây bệnh nhẹ hơn nhóm Trung Phi, với tử suất là 3.6% so với 10.6%. Chúng lây nhiễm qua tiếp xúc gần với sang thương, dịch cơ thể, khí dung của người nhiễm bệnh và vật dụng bị phơi nhiễm. Thời kì ủ bệnh thường kéo dài từ 6-13 ngày, nhưng cũng có thể lên đến 21 ngày. Triệu chứng của nhiễm bệnh đậu mùa khỉ rất giống với những người bệnh mắc bệnh đậu mùa (smallpox) nhưng mức độ nhẹ hơn và thường tự giới hạn. Trẻ em, thai phụ và người suy giảm miễn dịch có nguy cơ diễn tiến nặng và tử vong.

Thai phụ có nguy cơ lây nhiễm cao khi tiếp xúc với người có triệu chứng. Người nhiễm bệnh đậu mùa khỉ và bệnh đậu mùa trong thai kì làm tăng bệnh suất và tử suất của mẹ, cũng như nguy cơ sẩy thai và dị tật bào thai nặng. Trong 4 phụ nữ nhiễm virus đậu mùa khỉ ở Cộng hòa dân chủ Congo (có lẽ với nhóm virus ở Trung Phi) từ năm 2007 đến 2011, có 2 trường hợp sẩy thai sớm tự nhiên, 1 trường hợp sẩy thai ở tam cá nguyệt II ở tuổi thai 18 tuần. Trường hợp thai chết trong tử cung do bệnh đậu mùa khỉ được ghi nhận có phát ban da toàn thân và DNA virus đậu mùa khỉ được tìm thấy ở mô thai, dây rốn và bánh nhau. Điều này chứng tỏ khả năng lây truyền dọc mẹ con của virus đậu mùa khỉ. Giải trình tự gene cho thấy nhóm virus Tây Phi là nguyên nhân của đợt bùng phát lần này, mặc dù nó có liên quan với khả năng gây bệnh nhẹ hơn và tỉ lệ tử vong thấp hơn ở người không mang thai, tuy vậy ảnh hưởng của nhóm virus này lên người đang mang thai vẫn chưa hiểu rõ.

Các kết quả bất lợi khi mang thai, bao gồm sẩy thai tự nhiên và thai chết lưu, đã được báo cáo trong các trường hợp đã xác nhận nhiễm bệnh đậu khỉ trong thời kỳ mang thai. Sinh non và nhiễm đậu mùa khỉ sơ sinh cũng đã được báo cáo. Tần suất và các yếu tố nguy cơ đối với mức độ nghiêm trọng và các kết cục bất lợi của thai kỳ vẫn chưa được biết.

Để so sánh, bệnh đậu mùa, một căn bệnh gây ra bởi một loại virusorthopoxvirus tương tự (virusVariola) đã bị loại trừ vào năm 1980, có những biểu hiện nghiêm trọng hơn bệnh đậu mùa khỉ và có liên quan đến bệnh nặng hơn trong thời kỳ mang thai, bao gồm các biến chứng xuất huyết và tử vong. Sẩy thai, thai chết lưu, sinh non và nhiễm trùng bẩm sinh đã được báo cáo trong các trường hợp nhiễm virusVariola trong thai kỳ.

Dấu hiệu và triệu chứng

Các dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm virusđậu mùa khỉ ở những người đang mang thai xuất hiện tương tự như ở những người không mang thai bị nhiễm virusđậu mùa khỉ, bao gồm các triệu chứng tiền căn (ví dụ: sốt, nhức đầu, nổi hạch, khó chịu, đau họng và ho) và phát ban.

Trong thời kỳ mang thai, nguyên nhân gây sốt có thể khó phân biệt với các bệnh nhiễm trùng khác. Phát ban ở người đang mang thai có các yếu tố nguy cơ nhiễm virusđậu mùa khỉ cần được phân biệt với bệnh da liễu như sẩn và mảng sẩn ngứa khi mang thai. Những bệnh nhân bị phát ban ban đầu có thể đặc trưng của các bệnh nhiễm trùng phổ biến hơn (ví dụ: varicella zoster hoặc nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục) do đó nên xem xét dạng ban của đậu mùa khỉ và xét nghiệm chẩn đoán nếu người đó có các yếu tố nguy cơ dịch tể học đối với nhiễm virus đậu mùa khỉ. Các trường hợp nhiễm virus đậu mùa khỉ ở những người sinh hoạt đồng giới và các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STI) đã được báo cáo do đó cần xét nghiệm để loại trừ.

Quản lý bệnh đậu mùa khỉ khi mang thai

Trong khi hầu hết người lớn không mang thai bị nhiễm virus đậu mùa khỉ đều bị bệnh nhẹ và tự khỏi thì những người đang mang thai, mới mang thai và đang cho con bú nên được ưu tiên điều trị nếu cần. Điều này là do có thể tăng nguy cơ mắc bệnh nặng trong thai kỳ, nguy cơ lây truyền sang thai nhi trong khi mang thai hoặc cho trẻ sơ sinh khi tiếp xúc gần trong và sau khi sinh, và nguy cơ nhiễm trùng nặng ở trẻ sơ sinh. Điều trị virus đậu mùa khỉ nên được chỉ định cho những người đang mang thai, mới mang thai hoặc đang cho con bú. Những rủi ro và lợi ích của việc điều trị nên được thảo luận với bệnh nhân để đưa ra quyết định đúng đắn.

Theo dõi  chặt chẽ  bệnh nặng và các biến chứng thai kỳ là quan trọng. Quyết định điều trị và theo dõi một người mang thai là bệnh nhân ngoại trú hoặc nội trú nên được cá nhân hóa.

Tecovirimat (còn được gọi là TPOXX hoặc ST-246)

Sau khi tham vấn với CDC, nếu điều trị được chỉ định, tecovirimat nên được coi là thuốc kháng vi-rút hàng đầu cho những người đang mang thai, mới mang thai hoặc đang cho con bú. Tercovirimat (TPOXX hoặc ST- 246) là một loại thuốc kháng virus được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận để điều trị bệnh đậu mùa ở người lớn và trẻ em. 

Không có dữ liệu trên người về việc sử dụng tecovirimat trong thai kỳ và thông tin về tác động của nó đối với sự phát triển sinh sản chỉ giới hạn trong các nghiên cứu trên động vật. Không có tác dụng cụ thể nào đối với thai nhi trong những nghiên cứu này, trong đó đối tượng động vật sử dụng tecovirimat đường uống cao hơn 23 lần so với liều khuyến cáo cho người. Người ta không biết liệu điều trị bằng tecovirimat trong thời kỳ mang thai có ngăn ngừa bệnh đậu mùa khỉ bẩm sinh hay không.

Không có dữ liệu trên người về ảnh hưởng của tecovirimat đối với sản xuất sữa, sự hiện diện của thuốc trong sữa mẹ, hoặc ảnh hưởng trên trẻ bú mẹ; thông tin được giới hạn trong các nghiên cứu động vật. Người ta không biết liệu mức tecovirimat có trong sữa mẹ có đủ để điều trị bệnh đậu mùa khỉ cho trẻ đang bú mẹ hay không?. Do đó, nếu được chỉ định, trẻ em bị bệnh đậu mùa khỉ đang bú mẹ nên được điều trị độc lập.

Cidofovir và Brincidofovir

Mặc dù cidofovir và brincidofovir là liệu pháp kháng virus thay thế để điều trị nhiễm trùng đậu mùa ở khỉ, các nghiên cứu trên động vật cho thấy bằng chứng về khả năng gây quái thai. Do đó, những loại thuốc này không nên được sử dụng để điều trị nhiễm virusđậu mùa khỉ ở những phụ nữ mang thai 3 tháng đầu. Người ta không biết liệu cidofovir và brincidofovir có trong sữa mẹ hay không, vì vậy không nên sử dụng chúng cho những người đang cho con bú do khả năng gây phản ứng có hại nghiêm trọng ở trẻ đang bú mẹ.

Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch (VIGIV)

Các nghiên cứu về sinh sản trên động vật đã không được thực hiện với tiêm tĩnh mạch globulin miễn dịch; do đó, người ta không biết liệu VIGIV có thể gây hại cho thai nhi khi dùng trong thời kỳ mang thai hoặc có ảnh hưởng đến khả năng sinh sản trong tương lai hay không. Tuy nhiên, các globulin miễn dịch đã được sử dụng rộng rãi trong thời kỳ mang thai trong nhiều năm mà không có bất kỳ tác động tiêu cực nào rõ ràng đến sinh sản. Các rủi ro và lợi ích của việc sử dụng VIGIV nên được đánh giá đối với từng bệnh nhân. Người ta không biết liệu VIGIV có được bài tiết qua sữa mẹ hay không. Vì nhiều loại thuốc được bài tiết qua sữa mẹ, nên thận trọng dùng VIGIV cho người đang cho con bú.

Vắc-xin

JYNNEOS là một loại vắc-xin virus sống, không sao chép được cấp phép để phòng ngừa cả bệnh đậu mùa và bệnh đậu mùa ở khỉ. Dữ liệu hiện có trên người về JYNNEOS được sử dụng cho những người đang mang thai không đủ để xác định xem có bất kỳ rủi ro nào liên quan đến vắc xin trong thai kỳ hay không. Các nghiên cứu về vắc-xin JYNNEOS trên động vật không cho thấy bằng chứng về tác hại đối với thai nhi đang phát triển.

Tính an toàn và hiệu quả của JYNNEOS chưa được đánh giá ở những người đang cho con bú hoặc trẻ nhỏ. Người ta không biết liệu JYNNEOS có được bài tiết qua sữa mẹ hay không. Không có dữ liệu để đánh giá tác động của JYNNEOS đối với sản xuất sữa hoặc sự an toàn của sữa mẹ đối với trẻ em từ những người được tiêm chủng JYNNEOS. 

JYNNEOS có thể được cung cấp cho những người đang mang thai hoặc đang cho con bú có đủ điều kiện. Các rủi ro và lợi ích của JYNNEOS nên được thảo luận với bệnh nhân để đưa ra quyết định có dùng hay không?

ACAM2000

ACAM2000 là vắc-xin virus nhân bản được cấp phép để phòng bệnh đậu mùa. Chống chỉ định tiêm vắc xin ACAM2000 cho những người đang mang thai hoặc cho con bú, do nguy cơ sẩy thai, dị tật bẩm sinh và nhiễm virus vaccin ở thai nhi và trẻ sơ sinh và sự sẵn có của vắc xin virus không sao chép. Nếu một người được chủng ngừa ACAM2000, họ nên được tư vấn để tránh mang thai (hoặc làm cho bạn tình của họ có thai) trong 4 tuần sau khi chủng ngừa, và cho đến khi vết tiêm phòng lành, vảy bong ra và một lớp da tươi nguyên vẹn đã hình thành.

Chống chỉ định tiêm vắc xin ACAM2000 nếu người nhận không thể cách ly đầy đủ với những người tiếp xúc trong gia đình có chống chỉ định tiêm chủng; những người tiếp xúc trong gia đình bao gồm bất kỳ ai có thể tiếp xúc trực tiếp với địa điểm tiêm chủng hoặc với các vật liệu có khả năng bị ô nhiễm (ví dụ: quần áo hoặc băng vết thương tại điểm tiêm chủng).

Những người được tiêm vắc xin ACAM2000 nên cách ly khỏi những người tiếp xúc trong gia đình có chống chỉ định tiêm chủng trong 4 tuần sau khi tiêm chủng và cho đến khi vết tiêm lành lặn, vảy bong ra. Các biện pháp phòng ngừa nên được sử dụng để tránh truyền virus vắc-xin sống cho những người tiếp xúc khác trong nhà.

Dự phòng trước và sau phơi nhiễm

Điều trị dự phòng trước hoặc sau phơi nhiễm nên được thực hiện khi được chỉ định cho những người đang mang thai hoặc đang cho con bú. Những rủi ro và lợi ích của việc điều trị dự phòng trước hoặc sau phơi nhiễm nên được thảo luận với bệnh nhân bằng cách chia sẻ ra quyết định.

Khi lựa chọn phương pháp dự phòng trước hoặc sau phơi nhiễm bằng tiêm chủng, JYNNEOS có thể được sử dụng cho những người đang mang thai hoặc đang cho con bú. ACAM2000 không nên được sử dụng.

Tiếp xúc và cho con bú

Lợi ích của việc tiếp xúc da kề da đối với việc nuôi con bằng sữa mẹ và sinh lý trẻ sơ sinh đã được nhiều người biết đến. Tuy nhiên, do nguy cơ lây truyền virus đậu mùa khỉ ở trẻ sơ sinh khi tiếp xúc gần và có khả năng gây bệnh nặng cho trẻ sơ sinh, không nên tiếp xúc trực tiếp giữa bệnh nhân được cách ly vì bệnh đậu mùa khỉ và trẻ sơ sinh của họ.

Cách ly bệnh nhân mắc bệnh đậu mùa khỉ khỏi trẻ sơ sinh của họ là cách tốt nhất để ngăn ngừa lây truyền sang trẻ sơ sinh. Không nên ở chung phòng toàn thời gian với trẻ sơ sinh trong giai đoạn bệnh nhân đang lây nhiễm.

Bệnh nhân cần được tư vấn về nguy cơ lây truyền và khả năng mắc bệnh nặng ở trẻ sơ sinh. Nếu bệnh nhân chọn tiếp xúc với trẻ sơ sinh trong thời kỳ lây nhiễm, cần thực hiện các biện pháp phòng ngừa nghiêm ngặt, bao gồm những điều sau:

• Không được tiếp xúc trực tiếp da kề da.
• Trong khi tiếp xúc, trẻ sơ sinh nên được mặc quần áo hoặc quấn đầy đủ và sau khi tiếp xúc xảy ra, quần áo hoặc chăn phải được cởi bỏ và thay thế.
• Bệnh nhân nên đeo găng tay và áo choàng mới mọi lúc, với tất cả các vùng da có thể nhìn thấy dưới cổ được che phủ.
• Khăn trải giường bị bẩn nên được loại bỏ khỏi khu vực.
• Bệnh nhân nên đeo khẩu trang khi thăm khám.

Các biện pháp phòng ngừa này nên được tiếp tục cho đến khi đáp ứng các tiêu chí ngừng cách ly (nghĩa là tất cả các tổn thương đã khỏi, vảy bong ra và hình thành một lớp da tươi nguyên vẹn).

Việc lập kế hoạch xuất viện cần tính đến thời gian cách ly, khả năng tuân thủ nghiêm ngặt các biện pháp phòng ngừa cách ly được khuyến nghị và sự sẵn có của những người chăm sóc thay thế.

Những bệnh nhân bị cách ly vì bệnh đậu mùa khỉ có thể bị trầm cảm sau sinh do bị xa con. Các bác sĩ và nữ hộ sinh cần chia sẻ các nguồn lực với bệnh nhân về cách ứng phó trong thời gian này.

Cho con bú

Sữa mẹ là nguồn dinh dưỡng tốt nhất cho hầu hết trẻ sơ sinh và nó giúp bảo vệ chống lại nhiều bệnh tật. Tuy nhiên, do virus đậu mùa khỉ lây lan khi tiếp xúc gần và nhiễm trùng đậu mùa ở trẻ sơ sinh có thể nghiêm trọng, nên trì hoãn việc cho con bú sữa mẹ cho đến khi đáp ứng tiêu chuẩn hết cách ly (nghĩa là tất cả các tổn thương đã khỏi, vảy bong ra và một lớp mới của da nguyên vẹn đã hình thành).

Người ta không biết virus đậu mùa khỉ có trong sữa mẹ hay không. Sữa mẹ được vắt ra từ một bệnh nhân có triệu chứng hoặc bị cách ly nên được bỏ trong khi chờ cho con bú. Để tránh trẻ sơ sinh tiếp xúc với virus đậu mùa khỉ, người chăm sóc khỏe mạnh có thể cho trẻ ăn sữa mẹ thanh trùng. Những người đang cho con bú báo với các Bác sĩ để xác định xem tổn thương của họ đã lành hay chưa và họ có thể tiếp tục cho con bú trực tiếp hoặc bú sữa mẹ đã vắt ra.

Kiểm soát nhiễm khuẩn

Chăm sóc bệnh nhân đang mang thai bị nhiễm bệnh đậu khỉ cũng giống như thực hành đối với bệnh nhân không mang thai nhiễm bệnh đậu mùa khỉ - bao gồm cách ly thích hợp bệnh nhân bị bệnh đậu mùa khỉ; đào tạo cho nhân viên y tế tại các đơn vị chăm sóc thai sản và trẻ sơ sinh về việc tuân thủ đúng các thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn và sử dụng và xử lý PPE; và đảm bảo nguồn cung cấp PPE thích hợp và đầy đủ được đặt ở tất cả các điểm chăm sóc.

Nếu một bệnh nhân đang mang thai được chẩn đoán mắc bệnh đậu khỉ, đội nhi khoa cần được biết về chẩn đoán để thông báo đánh giá về trẻ sơ sinh.

Trẻ sơ sinh được sinh ra từ những người mắc bệnh đậu mùa khỉ nên được đặt cách ly và nhân viên y tế chăm sóc trẻ sơ sinh bị bệnh đậu mùa khỉ cũng phải tuân theo các khuyến nghị như được quy định.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Dashraath P, Nielsen- Saines K, Mattar C, et al. Guidelines for pregnant individuals with monkeypox virus expose. The Lancet 2022; 400 (10345); 21-2.
2. //www.cdc.gov/poxvirus/monkeypox/clinicians/pregnancy.html.Updated July 18, 2022 
3. BVĐHYD TP Hồ Chí Minh, Hướng dẫn quản lý thai phụ phơi nhiễm với virus đậu mùa khỉ, 02/8/2022.