Bs Nguyễn Hoàng Kim Ngân -

TỔNG QUAN

Những bệnh nhân mắc bệnh lý nguy kịch thường có biến chứng giảm đông và tăng đông thay đổi đòi hỏi phải theo dõi sát và điều trị bằng thuốc chống đông để ngăn ngừa hoặc điều trị sự hình thành cục máu đông không phù hợp. Bắt buộc phải hiểu các giai đoạn khác nhau của quá trình đông máu và nơi mỗi thuốc phát huy tác dụng điều trị của nó. Các xét nghiệm đông máu thông thường được sử dụng để theo dõi các khu vực của dòng thác đông máu và các hiệu quả mà thuốc chống đông máu thể hiện. Nhiều xét nghiệm đông máu mới cũng đang được phát triển. Mục đích của bài tổng quan mô tả này là để đánh giá các xét nghiệm đông máu thường được sử dụng để theo dõi chống đông máu trong khi điều trị tại đơn vị chăm sóc đặc biệt.

Bệnh nhân mắc bệnh nguy kịch thường có di chứng giảm đông và tăng đông thay đổi đòi hỏi phải theo dõi cường độ cao và điều trị bằng thuốc chống đông để ngăn ngừa hoặc điều trị sự hình thành cục máu đông không phù hợp. Các tác nhân như các dẫn xuất của heparin gồm heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) và heparin không phân đoạn (UFH), và warfarin thường được sử dụng trong đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) cho cả mục đích phòng ngừa và điều trị cục máu đông. Ngoài ra, bệnh nhân thường đến ICU với phác đồ chống đông máu tại nhà như thuốc chống đông máu đường uống trực tiếp (DOACs) và xác định yêu cầu đảo ngược tác dụng của chúng được chỉ định. Dòng thác đông máu (Hình 1) là khía cạnh được quan tâm khi xác định các lý do có thể có đối với rối loạn đông máu của bệnh nhân cũng như phạm vi mà mỗi loại thuốc chống đông máu phát huy tác dụng điều trị của nó. Khi đánh giá thuốc chống đông máu, bác sĩ lâm sàng phải phân biệt và hiểu cả dữ liệu định lượng và chức năng để đánh giá tác dụng dược động học mà liệu pháp đang sử dụng. Mục đích của bài tổng quan mô tả này là để đánh giá các xét nghiệm đông máu được sử dụng phổ biến để theo dõi chống đông máu khi điều trị tại ICU.

Hình 1. Dòng thác đông máu bao gồm các yếu tố hoạt hóa tiếp xúc, yếu tố mô, và con đường chung

THỜI GIAN PROTHROMBIN VÀ TỶ SỐ BÌNH THƯỜNG HÓA QUỐC TẾ

Hai trong số các xét nghiệm đông máu thông thường phổ biến nhất được sử dụng để theo dõi bệnh nhân nặng và những người đang điều trị chống đông là thời gian prothrombin (PT) và tỷ số bình thường hóa quốc tế (INR). Cả PT và INR đều đánh giá yếu tố mô và con đường chung của quá trình hình thành cục máu đông (Hình 1). Sự hoạt hóa này, được đo bằng giây, được báo cáo là PT; INR tương tự như PT, mặc dù nó được tiêu chuẩn hóa thành một biện pháp kiểm soát dựa trên phân tích các biến của yếu tố mô. PT và INR đánh giá nguy cơ chảy máu và huyết khối cũng như sự hiện diện của thuốc chống đông máu ở một số bệnh nhân. PT và INR kéo dài, được định nghĩa là PT 13,5 giây trở lên hoặc INR 1,1 trở lên, thường cho thấy bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao hơn thứ phát sau bệnh nặng hoặc dùng thuốc chống đông máu khi so sánh với bệnh nhân khỏe mạnh.

Khi sử dụng warfarin, là thuốc ức chế các yếu tố đông máu II, VII, IX và X, các giá trị mục tiêu được xác định dựa trên tình trạng bệnh đang được quản lý. Bảng 1 nêu bật các bệnh thông thường được quản lý bằng warfarin và các giá trị INR mục tiêu theo sau. Mục tiêu cao hơn thường được nhắm đến đối với các tình trạng có nguy cơ huyết khối cao hơn như van hai lá cơ học hoặc hội chứng kháng phospholipid. Tăng giá trị INR thứ phát sau warfarin làm tăng nguy cơ xuất huyết tự phát; do đó, việc theo dõi định kỳ là bắt buộc.

Bảng 1. Các chỉ định Warfarin thông thường và giá trị INR mục tiêu

Viết tăt: INR, international normalized ratio, chỉ số bình thường hóa quốc tế

Những bệnh nhân cần điều trị bằng warfarin, nhưng có nguy cơ chảy máu lớn được phân tầng cao hơn, sẽ cần theo dõi INR thường xuyên hơn (tối thiểu theo dõi hàng ngày khi ở ICU) so với những bệnh nhân có ít nguy cơ xuất huyết hơn. Đối với những bệnh nhân bị chảy máu đe dọa tính mạng (ví dụ, xuất huyết nội sọ), đảo ngược tác dụng của warfarin với vitamin K, chất cô đặc phức hợp prothrombin hoặc huyết tương tươi đông lạnh có thể được theo dõi bằng INR. Giá trị INR chưa được hiệu chỉnh trong trường hợp này có thể là một yếu tố dự báo xuất huyết tiếp diễn, nhưng nên được coi là chỉ điểm thay thế của sự cầm máu nếu được bình thường hóa.

Trong khi PT và INR là những công cụ hữu ích, một hạn chế là chúng có thể mô tả không đúng nguy cơ hình thành huyết khối ở những bệnh nhân nặng. PT và INR không tính đến hoạt động của các chất chống đông máu tự nhiên như protein C và S, là chất mà warfarin ức chế nhanh hơn các yếu tố đông máu khác. Như vậy, có nguy cơ về mặt lý thuyết đối với tình trạng tăng đông mà không dự đoán bằng xét nghiệm PT và INR đơn độc và, trong lúc tranh luận về tính cần thiết của nó, là một trong những lý do chính cho việc sử dụng liệu pháp bắc cầu ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. Ngoài ra, các yếu tố khác như chế độ ăn, tương tác thuốc hoặc tương tác giữa thuốc-phòng thí nghiệm với warfarin phải được xem xét khi đánh giá các giá trị PT và INR hoặc bắt đầu điều trị bằng thuốc mới. Một chế độ ăn kết hợp các loại rau lá xanh có hàm lượng vitamin K cao có thể ảnh hưởng đến kết quả PT và INR ở bệnh nhân đang điều trị warfarin ở ICU. Các thuốc thường được sử dụng trong ICU (Bảng 2) có thể ảnh hưởng trực tiếp đến warfarin, làm tăng hoặc giảm tác dụng của nó, làm thay đổi giá trị PT và INR. Ngoài ra, có những loại thuốc có thể làm sai giá trị PT và INR, thứ phát sau các tương tác trong phòng thí nghiệm, điều này có thể dẫn đến sự đánh giá sai về trạng thái chống đông thực sự của bệnh nhân. Trong khi các thuốc chống đông khác không phảiwarfarin có tác dụng lên các yếu tố đông máu, thì PT và INR không phải là xét nghiệm lý tưởng do không đáng tin cậy trong việc dự đoán nguy cơ xuất huyết và có sẵn nhiều xét nghiệm đích hơn. Ví dụ, các chất ức chế yếu tố Xa, như apixaban và rivaroxaban, có thể làm giá trị PT và INR tăng, cho thấy tác dụng dược lý ở giá trị bình thường, nhưng giá trị bình thường không loại trừ sự hiện diện của thuốc. Dù cho những hạn chế tối thiểu, PT và INR vẫn là tiêu chuẩn vàng để theo dõi warfarin trong ICU.

Bảng 2. Các tương tác thuốc với Warfarin thường gặp trong ICU

THỜI GIAN THROMBOPLASTIN TỪNG PHẦN HOẠT HÓA VÀ THỜI GIAN THROMBOPLASTIN TỪNG PHẦN

Tương tự như PT và INR, thời gian thromboplastin từng phần (PTT) và PTT hoạt hóa (aPTT) đo thời gian hình thành cục máu đông tính bằng giây. APTT khác với PTT ở chỗ một chất kích hoạt được đưa vào mẫu máu, đẩy nhanh kết quả và tăng độ chính xác của phạm vi tham chiếu. Các xét nghiệm này đánh giá sự hoạt hóa do tiếp xúc và con đường chung của sự hình thành cục máu đông (Hình 1). Giá trị aPTT hoặc PTT bình thường là 25-35 giây. Giá trị kéo dài cho thấy nguy cơ xuất huyết tăng thứ phát do rối loạn chức năng yếu tố đông máu hoặc thuốc kháng đông.

Trước đây, aPTT đã được sử dùng để theo dõi liệu pháp UFH tiêm tĩnh mạch và tác dụng dược lý của nó. Đối với hầu hết các chỉ định, mục tiêu từ 60 đến 100 giây là hợp lý để đạt được mức điều trị chống đông. Do mức độ thay đổi cao trong xét nghiệm, bao gồm cả việc sử dụng thuốc thử, việc theo dõi aPTT đối với UFH tiêm tĩnh mạch không được ưa chuộng, thay vào đó là theo dõi xét nghiệm kháng Xa. Ngoài ra, nhiều yếu tố sinh học cơ bản có thể thay đổi diễn giải kết quả xét nghiệm. Bệnh nhân bị bệnh gan, lupus, thiếu hụt yếu tố đông máu, béo phì và tuổi cao có thể dẫn đến kết quả aPTT và PTT giả. Những thay đổi này về cơ bản có thể dẫn đến không thể dự đoán hiệu quả nguy cơ xuất huyết ở những người có các yếu tố sinh lý được liệt kê trước đó. Một số nghiên cứu đã tìm thấy những lợi ích tiềm năng của việc theo dõi yếu tố Xa so với aPTT trong điều trị UFH, bao gồm thời gian điều trị kháng đông nhanh hơn, ít điều chỉnh liều hơn, tần suất xét ngiệm ít hơn và giảm liều UFH cần thiết để đạt được mức điều trị. Các khuyến nghị hướng dẫn hiện tại đề xuất dùng aPTT theo dõi UFH ở những bệnh nhân đề kháng heparin, aPTT nền kéo dài hoặc đáp ứng với heparin thay đổi. Tuy nhiên, xét nghiệm UFH kháng Xa đã hiệu chuẩn nên được sử dụng hơn là aPTT hoặc PTT ở phần lớn bệnh nhân nặng. APTT nên được kiểm tra sau mỗi 6 giờ cho đến khi hai kết quả liên tiếp đạt được mức điều trị, lúc đó có thể xét nghiệm một lần mỗi ngày cho đến khi kết luận quá trình điều trị hoặc có giá trị không ổn định được ghi nhận. Không giống như UFH tiêm tĩnh mạch, theo dõi aPTT không được thực hiện thường quy hoặc không được khuyến cáo khi dùng heparin tiêm dưới da.

Argatroban và bivalirudin là thuốc ức chế thrombin trực tiếp (DTIs) tiêm tĩnh mạch (IV) thường được sử dụng trong các trường hợp lâm sàng có chống chỉ định dùng heparin (ví dụ, giảm tiểu cầu do heparin HIT). Do yếu tố II ức chế DTIs (Hình 1), aPTT là lý tưởng để theo dõi hoạt động chống đông của chúng và được coi là tiêu chuẩn chăm sóc. APTT mục tiêu khi đang điều trị DTI tiêm tĩnh mạch thường gấp 1,5-3 lần giá trị nền của bệnh nhân và cần được theo dõi sau mỗi 2 giờ. Mặc dù DTI có thể làm tăng PT và INR ở nồng độ huyết thanh do các tương tác trong phòng thí nghiệm, aPTT vẫn là tiêu chuẩn vàng để theo dõi trong ICU.

Theo dõi hằng ngày dabigatran ức chế trực tiếp thrombin đường uống là không cần thiết trong phần lớn các chỉ định lâm sàng; tuy nhiên, theo dõi aPTT có thể được xem xét khi mà sự đảo ngược khẩn cấp tác dụng chống đông dabigatran cần được đảm bảo, chẳng hạn như trong các trường hợp chảy máu lớn. Đối với xét nghiệm hằng ngày, aPTT được coi là không tối ưu để theo dõi do thiếu phạm vi điều trị dành riêng cho thuốc; tuy nhiên, trong bối cảnh đảo ngược khẩn cấp, aPTT có thể được dùng để đánh giá hiệu quả sự hiện diện của dabigatran nhằm xác định ứng cử viên cho các tác nhân đảo ngược. Đáng chú ý, giá trị aPTT bình thường không thể loại trừ sự hiện diện của dabigatran và không nên là tiêu chí duy nhất được dùng để xác định liệu thuốc có trong huyết thanh hay không.

ĐẾM TẾ BÀO MÁU TOÀN PHẦN (CBC)

Những bệnh nhân mắc bệnh nặng thường phải lấy máu thường xuyên tùy thuộc vào độ nặng và quá trình bệnh lý. Một trong những xét nghiệm thông thường được chỉ định để theo dõi những bệnh nhân nặng là đếm tế bào máu toàn phần (CBC). CBC là một bảng xét nghiệm máu toàn phần cung cấp cho bác sĩ lâm sàng thông tin có giá trị về nồng độ của thành phần máu (Bảng 3). Một trong những thành phần quan trọng hơn của CBC khi theo dõi và chăm sóc bệnh nhân dùng kháng đông là nồng độ hemoglobin (Hgb). Hgb là một loại protein giàu sắt được tìm thấy trong các hồng cầu (RBCs) chịu trách nhiệm về khả năng vận chuyển oxy của máu. Những thay đổi nhỏ về giá trị Hgb có thể có ý nghĩa, vì điều này ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng vận chuyển và cung cấp oxy cho các cơ quan quan trọng. Nếu bệnh nhân có Hgb thấp, thì việc truyền các hồng cầu khối có chứa Hgb, thường là cần thiết. Các ngưỡng truyền Hgb đã được đánh giá trong các quần thể bệnh nhân nặng khác nhau, nhưng nói chung, hầu hết bệnh nhân ICU sẽ yêu cầu truyền máu khi giá trị Hgb dưới 7 g/dL, với những bệnh nhân bị bệnh tim thường truyền ở giá trị dưới 10 g/dL. Mục tiêu này quan trọng vì có những tác dụng phụ đáng chú ý liên quan đến việc truyền máu như quá tải tuần hoàn do truyền máu, tổn thương phổi liên quan đến truyền máu, phản vệ và rối loạn chuyển hóa như tăng kali máu và hạ calci máu.

Bảng 3. Các giá trị của máu toàn phần

Do tầm quan trọng của Hgb mục tiêu và ngưỡng truyền máu, các điều dưỡng nên biết tác động của thuốc chống đông máu đối với giá trị Hgb. Những bệnh nhân nặng được dùng thuốc chống đông có thể có nhiều tác động lên giá trị Hgb, từ không ảnh hưởng đến chảy máu lớn cần truyền máu lớn. Một cảnh báo quan trọng mà các bác sĩ lâm sàng phải lưu ý là những bệnh nhân đang sử dụng bất kỳ hình thức kháng đông nào đều có nguy cơ chảy máu cao hơn và có khả năng cần truyền máu hơn những bệnh nhân không dùng kháng đông.

Trước khi dòng thác đông máu đông máu được hoạt hóa và nâng cao với cầm máu thứ cấp, trước tiên cơ thể phả i bắt đầu hình thành cục máu đông và trải qua quá trình cầm máu tiên phát. Quá trình cầm máu tiên phát chính là quá trình sinh lý hình thành nút tiểu cầu. Tiểu cầu tạo ra một nút bằng cách tiếp xúc với collagen tại vị trí tổn thương mạch máu, cuối cùng thúc đẩy sự kết dính, hoạt hóa và kết tập tiểu cầu. Khi quá trình này diễn ra, quá trình cầm máu thứ cấp được kích hoạt với mục tiêu tạo ra cục máu đông dựa trên fibrin.

Xét nghiệm phổ biến nhất để kiểm tra tiểu cầu là số lượng tiểu cầu. Phạm vi bình thường là 150 000 đến 450 000 tế bào/μL. Xét nghiệm này cung cấp thông tin về số lượng và/hoặc độ tập trung tiểu cầu của bệnh nhân trong một mẫu máu. Giảm tiểu cầu, được định nghĩa là số lượng tiểu cầu dưới 150 000 tế bào/μL, có thể xảy ra tương đối phổ biến ở những bệnh nhân nặng. Một số nguyên nhân gây giảm tiểu cầu không do thuốc thường gặp nhất bao gồm nhiễm trùng huyết, suy thận, bệnh gan, đông máu nội mạch lan tỏa (DIC) và ban xuất huyết giảm tiểu cầu do huyết khối. Nhiều thuốc có khả năng làm giảm tiểu cầu. Ngừng thuốc nghi ngờ là bước quan trọng nhất trong điều trị những bệnh nhân nặng bị giảm tiểu cầu do thuốc, với số lượng tiểu cầu dự kiến ​​sẽ phục hồi sau 4 đến 5 thời gian bán hủy của thuốc. Một ngoại lệ là giảm tiểu cầu do sử dụng heparin. HIT tạo ra một phản ứng qua trung gian miễn dịch có thể tồn tại đến 3 tháng sau khi dùng thuốc. Theo dõi số lượng tiểu cầu trong khi bệnh nhân được dùng các chế phẩm heparin là rất quan trọng và cho phép bác sĩ lâm sàng phân biệt HIT với các nguyên nhân giảm tiểu cầu khác.

Cũng bao gồm trong CBC là hematocrit (HCT). HCT xác định tỷ lệ phần trăm hồng cầu trong mẫu máu. Giá trị HCT tăng cao sẽ cho thấy thể tích huyết tương thấp, có thể tạo ra thời gian INR tăng giả; do đó, điều quan trọng là phải điều chỉnh các giá trị HCT tăng dựa vào đánh giá trong phòng thí nghiệm với các yếu tố hiệu chỉnh để không đánh giá quá cao tác dụng của thuốc chống đông được đo.

FIBRINOGEN

Một xét nghiệm khác hữu ích trong việc dự đoán nguy cơ xuất huyết của bệnh nhân nặng là giá trị fibrinogen. Dòng thác đông máu kết thúc bằng cục máu đông fibrin liên kết chéo và fibrinogen, thường được gọi là yếu tố đông máu I, đóng một vai trò quan trọng trong quá trình này. Fibrinogen được chuyển thành fibrin bởi thrombin như một bước của con đường chung cuối cùng (Hình 1). Xét nghiệm nồng độ fibrinogen trong huyết thanh, với giá trị bình thường là 200 đến 400 mg/dL. Theo dõi fibrinogen không phải là thường quy đối với những bệnh nhân đang điều trị kháng đông đơn độc, vì có những dấu ấn sinh học khác hữu ích hơn để đánh giá tính an toàn và hiệu quả; tuy nhiên, những bệnh nhân được dùng thuốc tiêu huyết khối toàn thân hoặc cục bộ, vì đột quỵ hoặc thuyên tắc phổi, hoặc đang DIC có thể được đánh giá fibrinogen thường xuyên để đánh giá nguy cơ xuất huyết.

Đối với những bệnh nhân được làm tiêu huyết khối trực tiếp qua catheter (CDT) để điều trị thuyên tắc phổi hoặc bệnh động mạch ngoại vi, nồng độ fibrinogen được sử dụng như một dấu hiệu đại diện cho chảy máu và được sử dụng để hỗ trợ điều chỉnh tốc độ truyền tiêu huyết khối. Ngưỡng được nghiên cứu phổ biến nhất làm tăng nguy cơ chảy máu là mức fibrinogen dưới 150 mg/dL. Nghiên cứu tiền cứu PURPOSE bao gồm 248 bệnh nhân cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chảy máu lớn hoặc nhỏ ở những bệnh nhân dùng CDT cho tắc mạch ngoại vi có mức fibrinogen trên 100 mg/dL hoặc 100 mg/dL hoặc ít hơn. Cuối cùng, một phân tích tổng hợp đánh giá 2 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên và 4 nghiên cứu đoàn hệ đã kết luận giá trị dự đoán của nồng độ fibrinogen trong huyết tương để dự đoán biến chứng chảy máu sau CDT là không kết luận được. Mặc dù dữ liệu không chắc chắn, nhưng nồng độ fibrinogen có thể giúp bác sĩ lâm sàng phân tầng nguy cơ xuất huyết của một bệnh nhân nặng nhanh chóng hơn.

Nguy cơ xuất huyết nội sọ có triệu chứng (sICH) sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối đường tĩnh mạch cho đột quỵ do thiếu máu cục bộ cấp tính nằm trong khoảng từ 2% đến 7%. Bệnh nhân nhồi máu não cấp có sICH sau dùng alteplase toàn thân có tỷ lệ tử vong khoảng 50%, theo dõi và làm giảm sự mở rộng của khối máu tụ là rất quan trọng. Ở những bệnh nhân nhồi máu não cấp, giảm mức fibrinogen hơn 25% sau khi dùng alteplase là yếu tố dự báo tốt nhất cho sự phát triển sICH. Các khuyến cáo hướng dẫn hiện nay về điều trị sICH bao gồm sử dụng thuốc chống tiêu sợi huyết, chẳng hạn như axit tranexamic, bổ sung 10 UI chất kết tủa lạnh, có chứa fibrinogen tổng hợp, và theo dõi mức fibrinogen. Ngoài ra, hồi sức bằng kết tủa lạnh được khuyến nghị khi mức đạt dưới 150 mg/dL; tuy nhiên, một số dữ liệu cho thấy ngưỡng tự do hơn nữa là dưới 200 mg / dL. Phần lớn các sICH xảy ra trong vòng 8 giờ sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối toàn thân. Các hướng dẫn khuyến cáo nên duy trì mức fibrinogen nếu sICH xảy ra, nhưng tần suất cần theo dõi của nó vẫn phải được xác định và không phải là không có lý do để hồi sức sớm bằng kết tủa lạnh nếu mức độ được tiến hành là không có sẵn.

XÉT NGHIỆM ANTI-Xa

Có một số xét nghiệm đông máu mới có thể được sử dụng để theo dõi tình trạng chống đông trong ICU. Được phổ biến rộng rãi nhất là các xét nghiệm hoạt động kháng yếu tố Xa (hay “anti Xa”). Thử nghiệm này có thể được dùng để đo hoạt động chức năng của UFH, LMWH, và fondaparinux, mặc dù cần có đường cong chuẩn riêng cho từng loại thuốc. Các xét nghiệm nhiễm sắc thể kháng yếu tố Xa nhiễm sắc tố được hiệu chuẩn đối với rivaroxaban và apixaban cũng đã được mô tả để hướng dẫn đảo ngược quá trình kháng đông, nhưng không được dùng thường xuyên. Nó đo lường hoạt động của heparin chống lại hoạt động của yếu tố X được hoạt hóa. Vì LMWHs có tác dụng ức chế yếu tố Xa liên quan đến thrombin tốt hơn UFH, nên một phạm vi tham chiếu cao hơn được phát hiện (Bảng 4 ).

Bảng 4

Theo dõi hoạt động anti-Xa có một số ưu điểm hơn so với theo dõi thông thường bằng aPTT, bao gồm việc không bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi trong ngày, nồng độ citrat, hoặc việc không đổ đầy các ống thu gom. Quan trọng là, rối loạn đông máu, bao gồm sự thay đổi fibrinogen, thiếu hụt antithrombin, bệnh gan, bệnh lao phổi và thiếu hụt yếu tố đông máu, không làm thay đổi kết quả xét nghiệm. Do rối loạn đông máu xảy ra ở 1/3 số bệnh nhân nặng, theo dõi kháng yếu tố Xa có thể chứng minh là một xét nghiệm đáng tin cậy hơn so với aPTT.

Một nghiên cứu gần đây bao gồm 103 bệnh nhân cần hỗ trợ tuần hoàn cơ học tạm thời (thiết bị hỗ trợ tâm thất và hỗ trợ sự sống oxy qua màng ngoài cơ thể [ECMO]) đã chứng minh tỷ lệ chảy máu thấp hơn với theo dõi hoạt động anti-Xa so với theo dõi dựa trên thời gian co cục máu hoạt hóa. Kết quả tương tự cũng được quan sát trong một nghiên cứu khác gần đây trên 41 bệnh nhân ECMO khi so sánh hoạt động anti-Xa với aPTT. Cuối cùng, ở những bệnh nhân mắc bệnh rối loạn đông máu do coronavirus-2019 (COVID-19) điều trị bằng UFH, hoạt động ant-Xa dự đoán chắc chắn hơn về khoảng điều trị UFH so với nồng độ fibrinogen huyết thanh.

THEO DÕI ĐỘ NHỚT-ĐÀN HỒI (VISCOELASTIC)

Các xét nghiệm đông máu thông thường, chẳng hạn như PT, INR và aPTT, được dùng để đánh giá định lượng trong khi các phương thức kiểm tra đặc tính quánh-đàn hồi, chẳng hạn như đàn hồi cục máu đồ (TEG) và đo độ đàn hồi cục máu (ROTEM), cung cấp dữ liệu về chất lượng chức năng của dòng đông máu của bệnh nhân. Ví dụ, một bệnh nhân có INR 1,5 và tiền sử xơ gan nặng đã biết sẽ không gây ra rối loạn chức năng đông máu ở mức độ tương tự như một bệnh nhân khỏe mạnh khác được nhập viện do chấn thương với cùng giá trị. Mặc dù các giá trị INR là giống nhau về mặt định lượng, nó không coi là sự cầm máu tái cân bằng mà bệnh nhân xơ gan ở trên có thể biểu hiện và điều này có thể giải thích sự khác biệt về chức năng được thấy trong hồ sơ cầm máu của mỗi bệnh nhân.

Cơ chế xét nghiệm khác nhau giữa cả ROTEM và TEG, nhưng nguyên tắc cơ bản là trong một mẫu máu bình thường, nó sẽ trở nên ứ đọng, làm tăng độ nhớt và độ đàn hồi của máu, được đo bằng cả hai xét nghiệm. Mỗi xét nghiệm có thể được sử dụng để đo các yếu tố sau: kích hoạt yếu tố đông máu, độ bền cục máu đông, hoạt động của tiểu cầu và fibrinogen, và mức độ tiêu sợi huyết. Các xét nghiệm này chạy trong thời gian thực, tạo ra một hình vẽ điện tử trong vòng vài phút, cung cấp phép đo cho hồ sơ cầm máu của bệnh nhân. Hình 2 là một ví dụ về hình vẽ máy tính đã tạo và các vùng đo tương ứng.

Hình 2. Hình vẽ độ nhớt-đàn hồi máu

Dựa trên cơ chế hoạt động, các thuốc như LMWH, DOACs, argatroban, fondaparinux, warfarin và bivalirudin đều được cho là sẽ tạo ra thời gian yếu tố đông máu kéo dài; tuy nhiên, việc sử dụng xét nghiệm đô độ nhớt-đàn hồi trong theo dõi UFH đã được đánh giá rộng rãi nhất. Sử dụng các phương thức này có thể là lý tưởng trong các tình huống mà UFH đang đượcdùng cho bệnh lý phức tạp, chẳng hạn như tăng đông do COVID-19, vì nó cho phép phân tầng rối loạn đông máu do bệnh gây ra so với điều trị bằng thuốc bằng cách đưa dung dịch heparinase vào xét nghiệm, làm vô hiệu hóa heparin bất kỳ trong mẫu và làm nổi bật cấu hình cầm máu của tình trạng bệnh. Lợi ích khác của xét nghiệm đo độ nhớt-đàn hồi đã được chứng minh với việc sử dụng chúng trong việc theo dõi UFH ở những bệnh nhân cần ECMO, bệnh nhân có thời gian nằm viện ngắn hơn, giảm liều heparin và trong một sốdữ liệu ít xảy ra biến cố chảy máu hơn.

Đại dịch COVID-19 đã cho thấy nhiều tình huống khó xử về chống đông và tăng đông trên lâm sàng. Điều trị COVID-19 nặng ban đầu bao gồm liều chống đông máu của các dẫn xuất của heparin, bivalirudin và argatroban lớn hơn so với liều truyền thống, được nhận định cho bệnh nhân là “đề kháng với thuốc chống đông”, nhưng xét nghiệm độ nhớt-đàn hồi có thể xác định xem có liệu pháp chống huyết khối được dùng, như thuốc chống kết tập tiểu cầu, có đạt được mục đích ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông không. Biên độ lớn hơn có thể cho thấy yêu cầu chống kết tập tiểu cầu căn cứ vào số lượng hoặc độ hoạt động tiểu cầu, tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng cơ bản, chẳng hạn như với COVID-19 hoặc đột quỵ nhồi máu não cấp; tuy nhiên, vẫn còn hạn chế dữ liệu về thử nghiệm đô độ nhớt-đàn hồi trong hướng dẫn liều kháng ngưng tập tiểu cầu ban đầu và hiệu chỉnh liều. Điều quan trọng cần lưu ý là bệnh nhân đang điều trị bằng phác đồ chống kết tập tiểu cầu có thể có biên độ bình thường hoặc tăng giả với xét nghiệm đo độ nhớt-đàn hồi chuẩn. Các phương thức độ nhớt bổ sung, được đo lường bên cạnh xét nghiệm tiêu chuẩn, có thể được sử dụng để xác định chức năng thực sự. Chức năng của phác đồ chống kết tập tiểu cầu dựa trên thụ thể arachidonic (aspirin) và P2Y12 (ticagrelor và clopidogrel) có thể được xác định bằng các xét nghiệm bổ sung này; tuy nhiên, vẫn còn rất ít bằng chứng về các thuật toán đã được xác thực để điều trị dựa trên các thử nghiệm này.

Xét nghiệm Viscoelastic không phải là không có hạn chế. Đầu tiên, vì điều này khác với việc theo dõi đông máu thông thường, nên cần được đào tạo thiết thực về các quy trình xét nghiệm thích hợp và giải thích kết quả. Thứ hai, máy xét nghiệm độ nhớt-đàn hồi thường yêu cầu bảo trì nhiều hơn so với các máy xét nghiệm đông máu thông thường. Cuối cùng, xét nghiệm độ nhớt-đàn hồi không tính đến các biến số như hạ canxi máu và nhiễm toan, có thể ảnh hưởng đến quá trình cầm máu của bệnh nhân.

XÉT NGHIỆM CHỨC NĂNG TIỂU CẦU

Tương tự như xét nghiệm viscoelastic, xét nghiệm aspirin và P2Y12 có thể hỗ trợ dự đoán nguy cơ xuất huyết bằng cách giải thích hoạt động chức năng của tiểu cầu ở những bệnh nhân nặng. Các xét nghiệm này chủ yếu được sử dụng ở những bệnh nhân đang điều trị chống kết tập tiểu cầu để xác định đáp ứng lâm sàng và nguy cơ xuất huyết ở những bệnh nhân phẫu thuật tim ngực, thần kinh và chấn thương. Mặc dù chúng có thể cung cấp thông tin có giá trị và cho phép điều chỉnh liều, giảm hoặc tăng liều, nhưng chúng vẫn không được sử dụng thường xuyên trong ICU do tỷ lệ dương tính giả hay gặp của chúng.

XÉT NGHIỆM ĐÔNG MÁU TOÀN BỘ

Xét nghiệm đông máu toàn bộ (WBCT) đã tồn tại nhiều năm, nhưng không được sử dụng rộng rãi trong các bệnh viện. Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo sử dụng nó để chẩn đoán rối loạn đông máu sau khi bị rắn cắn, vì nó có thể dự đoán sự cần thiết của liệu pháp kháng nọc độc; tuy nhiên, một phân tích tổng hợp đã chứng minh rằng nó có hiệu quả tương tự như INR. Ciraparantag, một chất đảo ngược chống đông máu mới, đang được phát triển để đảo ngược các Xa DOAC và LMWH và sử dụng WBCT để xác định hiệu quả, vì vậy nó có thể được sử dụng rộng rãi hơn trong tương lai.

THỜI GIAN THROMBIN

Thời gian thrombin (TT), còn được gọi là thời gian đông máu thrombin, đo sự chuyển đổi fibrinogen thành fibrin trong bước cuối cùng của dòng thác đông máu. Nếu fibrinogen thấp hoặc bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông ức chế thrombin (ví dụ: UFH, LMWH, và DTI), TT sẽ được kéo dài. Nó không được phổ biến rộng rãi trong các cơ sở bệnh viện và do đó hầu như giới hạn trong nghiên cứu.

THỜI GIAN ĐÔNG MÁU ECARIN

Thời gian đông máu ecarin là một xét nghiệm kích hoạt prothrombin thành meizothrombin (chất trung gian trong quá trình chuyển đổi thành thrombin), sau đó sẽ phân cắt fibrinogen để hình thành cục máu đông. Ecarin có nguồn gốc từ nọc độc của rắn vipe và đã có từ vài thập kỷ trước. Mặc dù nó có thể được sử dụng để đánh giá DTI (ví dụ: bivalirudin, argatroban và dabigatran), nó không phổ biến ở hầu hết các cơ sở bệnh viện.

KẾT LUẬN

Theo dõi việc dùng chống đông ở bệnh nhân nặng vẫn là một thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng. Lựa chọn xét nghiệm thích hợp, bao gồm cả kết quả định lượng và chức năng, là rất quan trọng để cung cấp dữ liệu thích hợp nhất cần thiết để đánh giá nguy cơ huyết khối và xuất huyết. Xét nghiệm thông thường với PT, INR, aPTT, PTT và CBC vẫn là tiêu chuẩn vàng cho hầu hết các trường hợp; tuy nhiên, ngày càng có bước tiến đánh giá việc sử dụng các phương thức đo độ nhớt-đàn hồi hơn , chẳng hạn như TEG và ROTEM, để theo dõi chống đông máu ở những bệnh nhân nặng. Các điều dưỡng chăm sóc có vai trò quan trọng để đảm bảo rằng xét nghiệm thích hợp và diễn giải kết quả phù hợp.