Bs Nguyễn Thị Hải - 

Bệnh thần kinh đái tháo đường (ĐTĐ) là biến chứng mãn tính phổ biến nhất của ĐTĐ, cả típ 1 và típ 2, đồng thời ảnh hưởng đến những người tiền đái đường và những người trẻ tuổi mắc ĐTĐ, với tỷ lệ mắc phải ước tính vượt quá 50% ở bệnh nhân mắc ĐTĐ. Trong số các dạng bệnh lý thần kinh khác nhau, bệnh thần kinh ngoại biên do ĐTĐ (diabetic peripheral neuropathy - DPN) là bệnh phổ biến nhất và có cơ sở bằng chứng tin cậy nhất liên quan đến các phương pháp điều trị.

Có một số khác biệt về mặt dịch tễ học giữa DPN ở bệnh ĐTĐ típ 1 và típ 2, mặc dù không có sự khác biệt lớn về cấu trúc trong bệnh lý thần kinh. Như đã được chứng minh bởi DCCT (Thử nghiệm kiểm soát và tuân thủ bệnh ĐTĐ), tỷ lệ hiện mắc bệnh DPN thấp ở những người mắc ĐTĐ típ 1 mới được chẩn đoán và sớm (thời gian <10 năm). Tỷ lệ hiện mắc sau đó tăng lên theo thời gian mắc bệnh lên đến 34% sau ~ 25 năm, như được ghi lại trong nghiên cứu EDIC (Dịch tễ học về các can thiệp và biến chứng của ĐTĐ). Tỷ lệ tương tự đã được báo cáo trước đó bởi EURODIAB IDDM (Nghiên cứu về các biến chứng phụ thuộc vào insulin ở Châu Âu) ở những người được chọn ngẫu nhiên mắc ĐTĐ típ 1 với thời gian tương tự từ 16 quốc gia Châu Âu. Hơn nữa, dữ liệu từ các nhóm thuần tập hiện đại phản ánh các tiêu chuẩn chăm sóc hiện tại ở cả hai bờ Đại Tây Dương cũng cho kết quả tương tự.

 

Ví dụ: mạng lưới phòng khám T1D Exchange, bao gồm> 25.000 người mắc ĐTĐ típ 1 trong> 80 cơ sở khám bệnh nội tiết cho trẻ em và người lớn tại Hoa Kỳ, và Cơ quan đăng ký T1D Scotland, bao gồm tất cả những người mắc ĐTĐ típ 1 ở Scotland, cả hai đều có kiểu hình là DPN với bảng câu hỏi của Công cụ sàng lọc bệnh thần kinh Michigan (MNSI), cho thấy tỷ lệ phổ biến là 11-13% đối với các triệu chứng của DPN, bao gồm cả đau. Điều thú vị là, ngoài các yếu tố nguy cơ truyền thống như kiểm soát đường huyết, tuổi tác và thời gian mắc ĐTĐ, các yếu tố nguy cơ tim mạch (ví dụ: béo phì, tăng lipid máu, tăng huyết áp và hút thuốc) và đặc biệt là các yếu tố nguy cơ về kinh tế xã hội đã nổi lên như những yếu tố dự báo rất mạnh về DPN ở ĐTĐ típ 1.

Ngược lại, hơn một nửa số người mắc ĐTĐ típ 2 phát triển các dấu hiệu và triệu chứng của DPN trong suốt cuộc đời của họ, được ghi lại trong một số nhóm quan sát hoặc can thiệp lớn. Trên thực tế, tỷ lệ hiện mắc DPN khá cao, với tỷ lệ lên đến khoảng 20–30% ngay cả ở ĐTĐ típ 2 mới được chẩn đoán và sớm, bao gồm cả trong các nhóm nghiên cứu thuần tập như> 1.500 người mắc ĐTĐ típ 2 được phát hiện ở Chi nhánh Đan Mạch của thử nghiệm ADDITION (Anh-Đan Mạch-Hà Lan Nghiên cứu điều trị chuyên sâu ĐTĐ trong chăm sóc ban đầu) và> 5.000 người mắc ĐTĐ típ 2 sớm (khoảng 4 năm ) trong GRADE (Phương pháp tiếp cận hạ đường huyết trong bệnh đái tháo đường – Một hiệu quả so sánh). Cả hai thử nghiệm này đều định hình những người tham gia cho DPN bằng cách sử dụng MNSI. Ở ĐTĐ típ 2, ngoài các yếu tố nguy cơ DPN truyền thống (ví dụ, kiểm soát đường huyết, tuổi và thời gian mắc bệnh), tình trạng chủng tộc / dân tộc cũng mang nguy cơ DPN cao hơn.

Trong số các triệu chứng DPN, đau thần kinh, thường nghiêm trọng, ảnh hưởng đến 30% tổng số người mắc DPN và đang gặp khó khăn trong việc quản lý, dẫn đến tăng nguy cơ mắc các vấn đề liên quan như rối loạn giấc ngủ, giảm chất lượng cuộc sống, dùng nhiều thuốc, hậu quả kinh tế xã hội (ví dụ: chi phí chăm sóc sức khỏe cao hơn và giảm khả năng làm việc hoặc thực hiện các hoạt động hàng ngày), tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Với sự bùng nổ đại dịch của ĐTĐ ở Hoa Kỳ và trên toàn thế giới, tỷ lệ phổ biến cao của biến chứng này, cùng với hậu quả lâm sàng và kinh tế xã hội của nó, các biện pháp điều trị và phòng ngừa hiệu quả cho DPN và các cơn đau liên quan đến DPN là điều tối quan trọng.

Nhằm cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng thông tin dựa trên bằng chứng, cập nhật các cơ chế liên quan đến việc gây ra tổn thương sợi thần kinh và đau thần kinh và phổ các yếu tố nguy cơ và các loại DPN trong suốt cuộc đời, cũng như một cuộc thảo luận mới về tác động của các yếu tố xã hội đối với quản lý của DPN. Tóm tắt hướng dẫn mới nhất về các chiến lược điều trị bằng thuốc và không dùng thuốc hiệu quả cho DPN, bao gồm vai trò của các sản phẩm dinh dưỡng, điều chỉnh chế độ ăn uống, tập thể dục và các công nghệ mới. Cá nhân hóa trong việc tiếp cận chăm sóc để cuối cùng giảm thiểu di chứng, gánh nặng bệnh tật và tối ưu hóa chất lượng cuộc sống cho những người mắc ĐTĐ và DPN.

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA DPN

ĐTĐ ưu tiên ảnh hưởng đến hệ thống thần kinh ngoại vi (peripheral nervous system - PNS). Các sợi trục PNS thường dài ≥3 feet và> 20.000 lần chiều dài của thân tế bào. Tế bào thần kinh cảm giác PNS và các thụ thể của chúng nằm bên ngoài hàng rào máu não và dễ bị tổn thương thứ phát sau bệnh ĐTĐ hơn các tế bào thần kinh vận động nằm trong hàng rào này. Trong số các tế bào thần kinh cảm giác, có những tế bào thần kinh nhỏ không có bao myelin được gọi là sợi C. Những sợi này mang thông tin cảm giác, đặc biệt liên quan đến nhiệt và đau, và cấu thành phần lớn các sợi trục cảm giác trong PNS. Việc thiếu myelin dẫn đến sự dẫn truyền chậm, thứ cấp do sự phân bố đồng đều của các kênh ion dọc theo sợi trục. Nhóm sợi thần kinh nhóm A (alpha, beta, gama, delta), là nhóm sợi thần kinh có bao myelin và có kích thước lớn và trung bình. Myelin, được cung cấp bởi các tế bào Schwann, bao bọc các sợi trục một cách có kiểm soát cao, tạo thành các nút của Ranvier, các vị trí của các kênh ion cần thiết để dẫn truyền thần kinh nhanh chóng và các điểm nối chặt chẽ bảo vệ các sợi lớn khỏi các chất độc hại.

Các nghiên cứu giải phẫu từ sinh thiết dây thần kinh của bệnh nhân bị bệnh thần kinh ĐTĐ phù hợp với các triệu chứng biểu hiện của họ. Thoái hóa sớm và mất sợi C thể hiện rõ ở những bệnh nhân bị đau, rát, hoặc kim châm mới khởi phát. Khi bệnh tiến triển, sự suy yếu sợi trục lớn xảy ra, và bệnh nhân bị tê và mất khả năng nhận biết ở bàn chân đi lên theo thời gian. Sự suy yếu sợi trục từ xa đến gần này và các triệu chứng đi kèm của nó là dấu hiệu của bệnh thần kinh do ĐTĐ.

Ti thể là bào quan sản xuất năng lượng trong tế bào và sử dụng cả glucose và lipid để sản xuất ATP. Trong PNS, ty thể chủ yếu được tạo ra trong bào tương tế bào và được vận chuyển xuống dọc các sợi trục để cung cấp năng lượng cho chức năng thần kinh. Trong các sợi nhỏ, ti thể được tìm thấy dọc theo chiều dài của sợi trục. Trong các sợi lớn, chúng cũng có mặt dọc theo chiều dài của sợi trục nhưng đặc biệt hiện diện ở các nút của Ranvier và các đốt sống, nơi chúng hỗ trợ dẫn truyền thần kinh. Trong cả hai loại sợi, ti thể sản xuất ATP từ glucose và lipid. Sau đó, ATP cung cấp năng lượng cần thiết cho các xung thần kinh di chuyển theo chiều dài của các sợi trục và đến các đầu dây thần kinh ở xa.

Trong điều kiện bình thường, glucose và lipid trải qua một loạt các phản ứng hóa học riêng biệt, được ti thể tạo ra ATP để tạo năng lượng. Tuy nhiên, trong môi trường bệnh ĐTĐ, lượng glucose và lipid dư thừa không chỉ phá vỡ các con đường bình thường được sử dụng để phân hủy chúng mà còn tạo ra các chất dư thừa mà ty thể không thể xử lý. Kết quả là suy giảm chức năng năng lượng sinh học và mất chức năng bình thường của màng ty thể (khử cực ty thể), giảm sản xuất ATP, suy giảm vận chuyển ty thể, dẫn đến viêm, quá tải lưới nội chất, apoptosis của tế bào thần kinh và cuối cùng là suy giảm chức năng sợi trục.

Với suy giảm chức năng ti thể trong bào tương và dọc theo các sợi trục, các sợi thần kinh lớn và nhỏ bị thiếu năng lượng sẽ mất khả năng hoạt động và trải qua quá trình thoái hóa, với các sợi trục xa tế bào nhất (tức là những sợi ở chân) dễ bị tổn thương nhất. Tính dễ bị tổn thương này xảy ra giảm số lượng ti thể di chuyển thành công quãng đường dài từ thân tế bào dọc theo toàn bộ chiều dài của sợi trục đến tận cùng xa nhất của chúng. Các sợi nhỏ truyền dẫn cảm giác đau đặc biệt dễ bị tổn thương bởi sự mất năng lượng này. Tế bào Schwann có thể cung cấp năng lượng cho các sợi trục lớn và sự bảo vệ khỏi các chất chuyển hóa dư thừa, nhưng các sợi nhỏ thiếu nguồn năng lượng và sự bảo vệ này. Điều này giải thích tại sao các sợi nhỏ là những sợi sớm nhất bị tổn thương thứ phát sau bệnh ĐTĐ và tại sao đau và rối loạn vận động thường là những triệu chứng đầu tiên của DPN.

SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN DP

Các đặc điểm lâm sàng đặc trưng của DPN là kết quả của tổn thương tiến triển và mất đồng đều của tất cả các nhóm sợi thần kinh lớn và nhỏ, có myelin và không có myelin. Trong bệnh ĐTĐ, quá trình này xảy ra theo một kiểu đối xứng cụ thể, từ xa đến gần, bắt đầu từ đầu ngón chân. Do đó, toàn bộ nhóm triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng liên quan đến DPN tuân theo cùng một mô hình, tạo ra biểu hiện lâm sàng điển hình “đeo găng”, là một cơ sở chẩn đoán quan trọng.

Tỷ lệ phổ biến của DPN và mức độ hậu quả của nó, việc thực hiện các chiến lược sàng lọc hiệu quả như một phần của thực hành lâm sàng thường quy, là chìa khóa để đảm bảo chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm nhất có thể và điều trị kịp thời cơn đau DPN, do đó ngăn ngừa sự tiến triển và phát triển biến chứng, bao gồm cắt cụt chi và tử vong. Tất cả các bệnh nhân nên được sàng lọc DPN bắt đầu từ khi chẩn đoán ĐTĐ típ 2 và 5 năm sau khi chẩn đoán ĐTĐ típ 1 và ít nhất hàng năm sau đó.

Cách tiếp cận từng bước để sàng lọc và chẩn đoán DPN

1. Khai thác tiền sử:

Xem xét sự hiện diện của một số yếu tố nguy cơ được biết là có liên quan chặt chẽ với DPN, bao gồm kiểm soát đường huyết kém, thời gian mắc bệnh ĐTĐ, lớn tuổi (> 70 tuổi), vóc dáng cao, tăng huyết áp, béo phì, và hội chứng chuyển hóa. Ngoài ra, tiền sử té ngã gần đây, đặc biệt khi không có yếu tố nguy cơ té ngã nào rõ ràng, có thể phản ánh các rối loạn về dáng đi và thăng bằng có thể là hậu quả trực tiếp của rối loạn chức năng sợi lớn liên quan đến DPN. Những người bị loại rối loạn chức năng thần kinh này cũng gia tăng các biến chứng khác, bao gồm gãy xương và nhập viện, do đó cần được chăm sóc cụ thể hơn.

2. Đánh giá các triệu chứng DPN

Các triệu chứng liên quan đến DPN phụ thuộc vào loại sợi bị ảnh hưởng nhiều nhất ban đầu, mặc dù một số người bị DPN có thể hoàn toàn không có triệu chứng và do đó có thể xuất hiện đầu tiên với các biến chứng nặng hơn như loét bàn chân.

DPN sợi nhỏ

Đau thần kinh là đặc điểm chính liên quan đến tổn thương các sợi thần kinh nhỏ thường xảy ra trong giai đoạn sớm nhất của DPN. Về đặc điểm, nó được mô tả là bỏng rát, lan tỏa, ngứa ran và / hoặc cảm giác giống như điện giật, xảy ra với nhiều dạng kết hợp khác nhau và thường nặng hơn vào ban đêm. Cơn đau có thể kèm theo rối loạn vận động chẳng hạn như phản ứng quá mức với các kích thích đau đớn (chứng tăng cảm giác đau - hyperalgersia) và / hoặc đau do tiếp xúc với các kích thích thông thường không đáng có như tất, giày và chăn ga gối (chứng loạn cảm - allodynia).

DPN sợi lớn

Các triệu chứng liên quan đến tổn thương và mất các sợi thần kinh lớn bao gồm tê bì mà không đau, mất cảm giác bảo vệ và ở các giai đoạn nặng hơn, thăng bằng kém, yếu và không vững có thể dẫn đến ngã.

DPN không có triệu chứng

Các bác sĩ lâm sàng cũng nên biết rằng có đến một nửa số người mắc DPN có thể không có triệu chứng. Trong những trường hợp như vậy, sự thiếu hụt thần kinh có thể được phát hiện một cách tình cờ khi khám lâm sàng định kỳ.

Tóm lại, đánh giá định kỳ, linh hoạt đối với các yếu tố nguy cơ và triệu chứng DPN định kỳ nên là một phần của chăm sóc tiêu chuẩn cho tất cả những người mắc ĐTĐ.

3. Khám lâm sàng của DPN

Đánh giá chức năng sợi thần kinh nhỏ liên quan đến DPN có thể được thực hiện bằng cách kiểm tra cảm giác kim châm và cảm giác ngưỡng nhiệt độ.

Đánh giá chức năng sợi thần kinh lớn liên quan đến DPN bao gồm đánh giá cảm giác rung, cảm giác xúc giá và phản xạ mắt cá chân hai bên.

4. Chẩn đoán phân biệt

Khai thác bệnh sử chi tiết có thể tiết lộ một số tình trạng này, bao gồm lạm dụng rượu hoặc tiếp xúc với chất độc hại khác, ung thư có tiền sử hóa trị hoặc bệnh amyloidosis. Ngoài ra, các bác sĩ lâm sàng nên tầm soát suy giáp bằng cách xét nghiệm hormone. Cũng cần xem xét vai trò có thể có của bệnh thận giai đoạn cuối với hội chứng tăng urê huyết, đặc biệt ở những người mắc ĐTĐ típ 1, hoặc thực hiện điện di miễn dịch huyết thanh để đánh giá bệnh gammaglobulin đơn dòng. Thiếu hụt vitamin B12 là một trong những chứng bắt chước DPN phổ biến nhất được tìm thấy ở những người mắc ĐTĐ típ 2 và có thể được điều trị khỏi hoàn toàn. Có tới 30% những người mắc ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng metformin có thể bị thiếu hụt B12. Bệnh viêm đa dây thần kinh hủy myelin mãn tính cũng có thể bắt chước hoặc cùng tồn tại với DPN, và mức độ nghi ngờ cao sẽ tăng lên khi khởi phát đột ngột và xuất hiện nhanh các triệu chứng và dấu hiệu. Cuối cùng, nhiều dạng di truyền của bệnh đa dây thần kinh đang được phát hiện và các phương pháp điều trị mới đã có sẵn cho các rối loạn như bệnh amyloidosis gia đình. Do đó, xét nghiệm di truyền cũng có thể được xem xét, mặc dù vai trò của xét nghiệm di truyền thường quy vẫn chưa rõ ràng.

Tóm lại, nên tìm hiểu kỹ tiền sử, khám và kiểm tra định để đảm bảo rằng các căn nguyên khác, nhiều bệnh trong số đó có thể điều trị được, không góp phần vào biểu hiện lâm sàng của DPN. Ngoài ra, trong các trường hợp không điển hình liên quan đến sự phân bố không đối xứng của các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng, ưu thế vận động, hoặc khởi phát cấp tính và tiến triển nhanh chóng của các dấu hiệu như suy nhược nghiêm trọng, cần được giới thiệu kịp thời đến bác sĩ thần kinh và xét nghiệm dịch não tủy bằng chọc dò thắt lưng. nồng độ protein, xét nghiệm di truyền và chụp ảnh MRI của rễ thần kinh và dây thần kinh ngoại vi có thể được yêu cầu.

5. Thiết lập chẩn đoán

ĐIỀU TRỊ ĐAU DO DPN

Như đã đề cập, khoảng 30% các bệnh nhân bị DPN sẽ trải qua các triệu chứng đau đớn cần phải điều trị bằng thuốc và các phương pháp điều trị khác. Mặc dù DPN gây đau đớn có thể xảy ra ở tất cả các nhóm tuổi, nó phổ biến hơn ở những bệnh nhân lớn tuổi. Ngoài ra, có sự khác biệt cụ thể về kiểu hình đau. Ví dụ, ở những người trẻ hơn mắc ĐTĐ típ 1 kiểm soát kém, cơn đau có thể không xuất hiện hoặc không có hoặc có rất ít các dấu hiệu lâm sàng khác, trong khi những người lớn tuổi cũng có khả năng bị rối loạn chức năng thần kinh sợi lớn, dẫn đến loạng choạng và rối loạn dáng đi, có thể ảnh hưởng xấu đến các hoạt động sinh hoạt hàng ngày.

1. Đánh giá cơn đau

Điều trị thành công đau do DPN đòi hỏi phải có phương tiện để đánh giá mức độ nghiêm trọng của cơn đau. Một số thang điểm đã được đề xuất bao gồm thang điểm VAS (visual analog scale) hoặc một loạt các câu hỏi định hướng, đơn giản trong DN4. Việc đánh giá chi tiết hơn các triệu chứng bệnh thần kinh có thể được thực hiện bằng các công cụ như Neuropathy Total Symtom Score – 6 hoặc thang điểm lâm sàng thần kình Toronto đã sửa đổi.

2. Vai trò của kiểm soát đường huyết

Như đã mô tả trước đó, tăng đường huyết mãn tính là một yếu tố góp phần chính trong quá trình hình thành bệnh nguyên của các bệnh lý thần kinh do đái tháo đường; tuy nhiên, tầm quan trọng của việc kiểm soát đường huyết trong việc kiểm soát các triệu chứng đau đớn là ít rõ ràng. Các nghiên cứu ban đầu gợi ý rằng việc kiểm soát đường huyết ổn định với một vài lần tăng đường huyết hoặc hạ đường huyết có liên quan đến việc giảm điểm số cơn đau như được đánh giá trên VAS. Sau đó, với sự ra đời của việc theo dõi glucose liên tục, một nghiên cứu nhỏ đã xác nhận rằng những người bị đau do DPN có sự dao động lớn hơn về lượng glucose và kiểm soát đường huyết tổng thể kém hơn so với những người DPN không đau.

3. Đau cấp tính trong bệnh lý thần kinh ĐTĐ

Bệnh thần kinh do ĐTĐ gây đau đớn cấp tính là một loại bệnh thần kinh cảm giác hiếm gặp nhưng được công nhận rõ ràng. Nó được đặc trưng bởi các triệu chứng bệnh lý thần kinh nghiêm trọng, thường xảy ra sau sự thay đổi đột ngột mức đường máu và được mô tả sau khi kích thích quá trình kiểm soát đường huyết xảy ra ở tụy và thận. Nó cũng có thể theo sau một đợt nhiễm toan ceton, và ở những người trẻ tuổi, đặc biệt là phụ nữ, nó có thể liên quan đến rối loạn ăn uống. Tiên lượng của dạng đau thần kinh cấp tính này là tốt, thường là các triệu chứng sẽ giải quyết được trong vòng 12 tháng. Tuy nhiên, điều trị bằng thuốc là bắt buộc đối với triệu chứng đau cấp tính nghiêm trọng. Sự đa dạng của bệnh lý thần kinh này ban đầu được gọi là “viêm dây thần kinh do insulin”, nhưng một đánh giá gần đây hơn của Gibbons và Freeman đã gợi ý thuật ngữ “bệnh lý thần kinh do điều trị của ĐTĐ”, vì insulin không phải là nguyên nhân duy nhất.

4. Đau mãn tính trong bệnh lý thần kinh đái tháo đường

Bệnh lý thần kinh ĐTĐ gây đau mãn tính này phổ biến ở mọi lứa tuổi ĐTĐ típ 1 hoặc loại 2. Xem xét và điều chỉnh thường xuyên phương pháp điều trị ở mỗi bệnh nhân là điều cần thiết.

5. Phương pháp điều trị

Vì không có phương pháp điều trị theo định hướng cơ chế bệnh sinh nào được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận, các phương pháp điều trị được mô tả dưới đây nhằm vào các triệu chứng nhưng không làm thay đổi tiến trình tự nhiên của bệnh, là một trong những bệnh mất dần các sợi thần kinh xa đến gần.

Các thuốc điều trị được FDA chấp thuận

Có ba thuốc được FDA chấp thuận để điều trị đau do DPN: pregabalin, duloxetine và tapentadol.

Pregabalin

Hiệu quả của pregabalin đã được xác nhận trong một số lượng lớn các nghiên cứu. Nó đã được nghiên cứu rộng rãi điều trị đau do DPN và bằng chứng cho thấy một hiệu quả phụ thuộc vào liều lượng, với hiệu quả thấp hơn ở liều thấp hơn. Nó có thể được cho hai lần, hoặc đôi khi, ba lần mỗi ngày và hầu hết bệnh nhân cần 300-600 mg / ngày để giảm triệu chứng. Tuy nhiên, vì nó được bài tiết hầu như không thay đổi qua nước tiểu nên phải hết sức thận trọng ở người suy thận, đặc biệt là những người có mức lọc cầu thận ước tính (eGFR) <45 mL / phút /1,73 m2 da. Các tác dụng không mong muốn, thường bao gồm buồn ngủ, chóng mặt và phù ngoại biên, có nhiều khả năng xảy ra với liều lượng cao hơn và cả ở người cao tuổi.

Theo khuyến nghị của Freynhagen et al., cách tiếp cận liều lượng thấp và chậm có thể hạn chế những tác dụng phụ này. Các tác giả này cũng khuyên bạn nên bắt đầu với liều lượng không đối xứng, với liều lượng lớn hơn được dùng vào buổi tối. Chuẩn độ tăng phải dựa trên việc giảm đau. Do đó, ở bệnh nhân trung niên có chức năng thận bình thường, thường bắt đầu với 75 mg x 2 lần / ngày và tăng dần liều sau mỗi 3-7 ngày đến tối đa là 600 mg / ngày. Cần thận trọng hơn ở những bệnh nhân cao tuổi, những người có nhiều khả năng bị rối loạn chức năng thận và các tác dụng phụ thường gặp hơn; ở những người này, bắt đầu với 25 mg mỗi ngày có thể được khuyến cáo.

Bởi vì Pregabalin cũng có hoạt tính giải lo âu, nên nó có thể đặc biệt hữu ích ở những người có biểu hiện lo âu rõ rệt, điều này hay gặp ở bệnh nhân đau mãn tính.

Duloxetine

Duloxetine là một chất ức chế tái hấp thu norepinephrine và serotonin có chọn lọc và có thể được dùng một lần mỗi ngày với liều 60 hoặc 120 mg. Hiệu quả của nó đã được chứng minh trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT). Các tác dụng phụ của nó đã được công nhận rõ ràng bao gồm buồn nôn, buồn ngủ và chóng mặt.

Bởi vì duloxetine và pregabalin có các phương thức tác dụng khác nhau, sự kết hợp của các thuốc này đã được sử dụng với hiệu quả tốt trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, thử nghiệm so sánh lớn nhất không cho thấy sự khác biệt đáng kể giữa đơn trị liệu liều cao với một trong hai thuốc và kết hợp liều tiêu chuẩn của cả hai. Tuy nhiên, có một xu hướng luôn ủng hộ liệu pháp kết hợp hơn là đơn trị liệu.

Vì duloxetine cũng là một loại thuốc chống trầm cảm, nên nó có thể đặc biệt hữu ích ở những người bị DPN có triệu chứng trầm cảm.

Các thuốc khác

Amitriptyline

Amitriptylin và các thuốc chống trầm cảm ba vòng khác đã được sử dụng trong nhiều năm để điều trị chứng đau thần kinh. Tuy nhiên, các tác dụng ngoại ý thường gặp, đặc biệt là ở người cao tuổi, và bao gồm các tác dụng kháng cholinergic như khô miệng, tiểu tiện và buồn ngủ. Thận trọng khi có bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc bệnh tăng nhãn áp.

Có đến một phần ba bệnh nhân không thể dung nạp ngay cả liều thấp nhất của amitriptyline vì những tác dụng phụ có thể dự đoán được. Thuốc có thể được dùng một lần mỗi ngày, thường vào đầu buổi tối, và liều khởi đầu thông thường là 25 mg, tăng lên khi cần thiết đến tối đa 150 mg. Tuy nhiên, phải sử dụng liều thấp hơn nhiều ở những bệnh nhân lớn tuổi, và vì những tác dụng phụ có thể xảy ra trên tim mạch, nên hết sức thận trọng đối với những người đã biết mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ.

Gabapentin

Gabapentin, tương tự như pregabalin, lần đầu tiên được sử dụng như một loại thuốc chống động kinh nhưng đã được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị đau do DPN. Tuy nhiên, nó có thời gian bán hủy ngắn hơn và do đó phải dùng liều ba lần mỗi ngày. Cũng như với pregabalin, khuyến cáo điều chỉnh tăng, nhưng các thử nghiệm đã chỉ ra rằng hầu hết bệnh nhân cần 1.800 mg mỗi ngày chia làm nhiều lần để giảm đau và đôi khi bệnh nhân cần liều tối đa hàng ngày là 3.600 mg. Liều thấp hơn được khuyến nghị cho những người có eGFR giảm.

Các tác dụng ngoại ý của gabapentin tương tự như của pregabalin và bao gồm chóng mặt, buồn ngủ, và đôi khi có rối loạn dáng đi.

Opioid

Mặc dù một số opioid đã được chứng minh là có một số hiệu quả trong việc kiểm soát cơn đau thần kinh nói chung, nhưng nguy cơ cao liên quan đến nghiện ngập, lạm dụng, an thần và các biến chứng khác như buồn ngủ, nhức đầu và suy giảm nhu động đường tiêu hóa ngay cả trong thời gian ngắn là chính là rào cản đối với việc sử dụng chúng. Ngoài ra, gần đây một số nghiên cứu cho rằng ngay cả các chất chủ vận opioid tổng hợp yếu như tramadol và tapentadol giải phóng kéo dài cũng gây ra những nguy cơ tương tự. Do đó, với bằng chứng về nguy cơ so với lợi ích tiềm năng, không thuốc nào trong số này nên được sử dụng trong điều trị DPN đau đớn, và nên tránh chúng đặc biệt ở người cao tuổi.

Trị liệu tại chỗ

Một số liệu pháp tại chỗ đã được đề xuất để điều trị đau do DPN trong những năm qua nhưng không được sử dụng rộng rãi vì khu vực đau thần kinh có thể khá rộng, không chỉ liên quan đến cả hai bàn chân mà còn cả chi dưới. Gần đây hơn, một miếng dán capsaicin 8% tác dụng kéo dài đã được phát triển và hiện đã được FDA chấp thuận điều trị đau do DPN dựa trên dữ liệu từ hai thử nghiệm đa trung tâm chứng minh giảm đau hiệu quả. Kết quả ban đầu đầy hứa hẹn và nó có ít tác dụng phụ trung ương hơn so với thuốc uống. Tuy nhiên, việc sử dụng nó có thể gây đau đáng kể tại chỗ bôi thuốc, nên tránh dùng ở những bệnh nhân có tổn thương da đang hoạt động và việc bôi thuốc đòi hỏi phải có sẵn cơ sở phù hợp và phải được thực hiện tại bệnh viện hoặc phòng khám của bác sĩ .

Vật lý trị liệu

Dữ liệu từ nghiên cứu RCT hỗ trợ việc sử dụng phương pháp kích thích tủy sống (SCS) trong điều trị đau nặng và kéo dài do DPN.

6. Điều trị đau do DPN ở bệnh nhân cao tuổi

Cần có sự chăm sóc đặc biệt trong quản lý đau do DPN ở bệnh nhân cao tuổi. Kết hợp nhiều thuốc thường gặp ở người cao tuổi, những người có thể đang điều trị nhiều bệnh, bao gồm một số thuốc trị ĐTĐ uống, statin, aspirin và nhiều phương pháp điều trị các bệnh đi kèm khác như tăng huyết áp và bệnh tim mạch . Ngoài các triệu chứng đau đớn, những bệnh nhân này cũng có thể bị mất chức năng thần kinh sợi lớn đáng kể, dẫn đến không vững và rối loạn chức năng thăng bằng, thay đổi dáng đi. Do đó, những bệnh nhân này dễ bị tác dụng phụ của một số loại thuốc đã thảo luận ở trên, đặc biệt là thuốc chống trầm cảm ba vòng, nhưng cũng có thể là thuốc chống co giật và duloxetine ở liều cao hơn.

Hơn nữa, bệnh nhân lớn tuổi cũng dễ bị các biến chứng khác, bao gồm bệnh thận do ĐTĐ, bệnh thận mạn và các biến chứng tim mạch. Do đó, phải hết sức thận trọng khi dùng thuốc như pregabalin và gabapentin, nên bắt đầu với liều thấp hơn bình thường và chuẩn độ lên rất cẩn thận. Những bệnh nhân lớn tuổi bị đau nặng do DPN không đáp ứng với các thuốc này có thể giới thiệu đến bệnh viện điều trị giảm đau để có thể điều trị bằng SCS.

7. Kết hợp điều trị

Do mức độ phức tạp của cơn đau liên quan đến DPN và nguy cơ cao đối với tác dụng phụ của các thuốc sẵn có, đặc biệt khi cần dùng liều hiệu quả cao hơn và ở một nhóm bệnh nhân có nhiều bệnh kèm theo, có thể nên cân nhắc điều trị kết hợp. Kết hợp hai hoặc ba trong số thuốc được thảo luận ở trên có thể giúp giải quyết cơn đau tốt hơn ở liều thấp hơn và khả năng dung nạp tốt hơn.

Bên cạnh những phương pháp điều trị dùng thuốc, nên kết hợp them những phương pháp điều trị không dùng thuốc. Thường xuyên tập thể dục nhịp điệu, cân bằng, một mình hoặc kết hợp; giảm các hành vi ít vận động; và việc sửa đổi chế độ ăn uống nhằm mục đích giảm lượng calo và tăng thực phẩm có nguồn gốc thực vật và chất béo không bão hòa cho thấy kết quả tích cực đối với những người bị DPN. Tham gia tập thể dục, được hướng dẫn bởi sự chỉ định và giám sát của chuyên gia tập thể dục, là an toàn giảm nguy cơ chấn thương do tập thể dục.

8. Thời gian điều trị

Như đã đề cập, tiến trình tự nhiên của DPN chưa được nghiên cứu kỹ lưỡng, nhưng người ta đã công nhận về mặt lâm sàng rằng các triệu chứng đau đớn hiếm khi kéo dài hơn một vài năm. Do đó, cần xem xét định kỳ liệu pháp dược lý, và những thuốc này không được coi là thuốc dùng suốt đời. Khuyến cáo rằng, sau 6 tháng giảm triệu chứng, nên cố gắng giảm dần liều thuốc và từ từ.

Nguồn: Diagnosis and treatment of painful diabetic peripheral neuropathy, ADA 2022