Bs Nguyễn Ngọc Võ Khoa - Khoa Nội Tiêu hóa

(ACG) đã công bố các khuyến nghị về viêm loét đại tràng (Ulcerativer colitis-UC) ở người lớn vào tháng 3 năm 2019. [1, 2] Trọng tâm của quản lý đã chuyển từ điều trị dựa trên triệu chứng sang quản lý triệu chứng và chữa lành niêm mạc.

Chẩn đoán, đánh giá và tiên lượng

Kiểm tra phân được khuyến cáo để loại trừ Clostridioides difficile khi nghi ngờ UC.

Xét nghiệm kháng thể huyết thanh không được khuyến cáo cho các trường hợp sau:

• Để thiết lập hoặc loại trừ chẩn đoán UC
• Để xác định tiên lượng của UC

Mục tiêu quản lý bệnh nhân bị UC

Điều trị cho bệnh nhân bị UC để đạt được sự chữa lành niêm mạc (nghĩa là giải quyết các thay đổi viêm [cận lâm sàng nội soi 0 hoặc 1]) để tăng khả năng thuyên giảm không có steroid và ngăn ngừa nhập viện và phẫu thuật.

Quản lý UC

Cảm ứng và duy trì sự thuyên giảm trong UC hoạt động nhẹ

Bệnh nhân bị, hoặc những người trước đây bị viêm loét trực tràng hoạt động nhẹ được khuyến cáo nên điều trị trực tràng (PR) 5-aminosalicylate (5-ASA) với liều 1 g / ngày để gây ra hoặc duy trì sự thuyên giảm.

Để gây ra sự thuyên giảm ở những bệnh nhân bị UC bên trái hoạt động nhẹ:

• Trực tràng 5-ASA thụ tinh với liều ít nhất 1 g / ngày được ưu tiên hơn so với steroid trực tràng.
• Trong cài đặt không dung nạp hoặc không đáp ứng với đường uống (PO) và PR 5-ASA với liều thích hợp (PO: ≥2 g / d; PR: ≥1 g / d), sử dụng đa ma trận PO budesonide (MMX) 9 mg / d.

Bệnh nhân có UC hoạt động nhẹ được khuyến cáo nên dùng PO 5-ASA với liều ít nhất 2 g / ngày để gây thuyên giảm.

Bệnh nhân bị UC ở bất kỳ mức độ nào mà tình trạng không đáp ứng với liệu pháp 5-ASA được khuyến cáo nên dùng corticosteroid toàn thân PO để gây thuyên giảm.

Bệnh nhân UC hoạt động có cảm giác nóng rát nhiều từ nhẹ đến vừa phải đến PO 5-ASA được khuyến cáo nên bổ sung budesonide MMX 9 mg / ngày để gây thuyên giảm.

Bệnh nhân có UC hoạt động từ nhẹ đến vừa phải ở bất kỳ mức độ nào khi sử dụng 5-ASA để gây ra sự thuyên giảm được khuyến nghị nên sử dụng PO 5-ASA mỗi ngày một lần hoặc thường xuyên hơn dựa trên sở thích của bệnh nhân để tối ưu hóa tuân thủ điều trị, vì hiệu quả và an toàn không khác nhau.

Bệnh nhân có UC hoạt động nhẹ bên trái hoặc rộng rãi được khuyến nghị nên dùng ít nhất 2 g / ngày trị liệu PO 5-ASA để duy trì sự thuyên giảm.

Corticosteroid toàn thân không được khuyến cáo để duy trì sự thuyên giảm ở bệnh nhân UC.

Quản lý UC vừa phải đến hoạt động mạnh

Cảm ứng thuyên giảm

Đối với UC hoạt động vừa phải, MM budesonide PO được khuyến nghị để gây ra sự thuyên giảm.

Đối với UC hoạt động vừa phải đến nghiêm trọng ở bất kỳ mức độ nào, corticosteroid toàn thân PO được khuyến cáo để gây ra sự thuyên giảm.

Để gây ra sự thuyên giảm ở những bệnh nhân bị UC hoạt động vừa phải và nghiêm trọng, hãy lưu ý những điều sau:

• Đơn trị liệu bằng thiopurines hoặc methotrexate không được khuyến cáo.
• Điều trị yếu tố hoại tử khối u (TNF) bằng cách sử dụng adalimumab, golimumab hoặc Infliximab được khuyến nghị.
• Khi Infliximab được sử dụng như liệu pháp cảm ứng, nên sử dụng liệu pháp phối hợp với thiopurine.
• Vedolizumab hoặc tofacitinib (tofacitinib: 10 mg PO hai lần mỗi ngày × 8 tuần) được khuyến nghị (một trong hai tác nhân cũng được khuyến nghị khi điều trị chống TNF đã thất bại trước đó).

Duy trì sự thuyên giảm ở những người có UC hoạt động vừa phải và hoạt động mạnh

Corticosteroid toàn thân không được khuyến cáo để duy trì sự thuyên giảm ở bệnh nhân UC.

Tiếp tục điều trị chống TNF bằng adalimumab, golimumab hoặc Infliximab để duy trì sự thuyên giảm sau khi dùng thuốc chống TNF ở những bệnh nhân bị UC hoạt động vừa phải đến hoạt động nặng.

Tiếp tục vedolizumab để duy trì sự thuyên giảm ở những bệnh nhân bị UC hoạt động vừa phải trước đây hoạt động nghiêm trọng bây giờ trong sự thuyên giảm sau khi cảm ứng vedolizumab.

Tiếp tục tofacitinib để duy trì sự thuyên giảm ở những bệnh nhân bị UC hoạt động vừa phải trước đây hoạt động nghiêm trọng hiện đang thuyên giảm sau khi dùng tofacitinib.

Quản lý bệnh nhân nhập viện với UC cấp tính nặng (ASUC)

Áp dụng dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) để ngăn ngừa huyết khối tĩnh mạch (VTE).

Xét nghiệm nhiễm C difficile (CDI).

Trong môi trường ASUC và CDI đồng thời, điều trị CDI bằng vancomycin thay vì metronidazole.

Sử dụng thường quy kháng sinh phổ rộng được không khuyến khích để quản lý ASUC.

Sử dụng methylprednisolone 60 mg / ngày hoặc hydrocortison 100 mg 3 hoặc 4 lần mỗi ngày để gây thuyên giảm.

Trong bối cảnh ASUC với đáp ứng không đầy đủ với corticosteroid tiêm tĩnh mạch (IVCS) trong 3-5 ngày, nên điều trị cấp cứu y tế bằng Infliximab hoặc cyclosporine.

Khi thuyên giảm đạt được với điều trị bằng Infliximab, hãy duy trì sự thuyên giảm với Infliximab.

Phòng chống ung thư đại trực tràng ở UC

Khi sử dụng máy nội soi có độ phân giải tiêu chuẩn ở những người bị UC trải qua giám sát, nên tiến hành nội soi bằng phương pháp sắc ký phun thuốc nhuộm với xanh methylen hoặc màu chàm để xác định chứng loạn sản.

Tài liệu tham khảo

1. Rubin DT, Ananthakrishnan AN, Siegel CA, Sauer BG, MD dài. Hướng dẫn lâm sàng ACG: viêm loét đại tràng ở người lớn. Là J Gastroenterol. 2019 tháng 3; 114 (3): 384-413.  Loét_Colitis_in.10.aspx
2. Swift D. Hướng dẫn UC cập nhật thêm chữa lành niêm mạc cho mục tiêu điều trị. Ngày 4 tháng 3 năm 2019. Tin tức y tế Medscape. WebMD Inc.