Bs. Nguyễn Đào Cẩm Tú

I. TỔNG QUAN:

Tổn thương xương cũng thường gặp ở bệnh nhi, u xương nguyên phát đứng thứ 6 trong các loại u ở trẻ em. May mắn là hầu hết u xương ở trẻ em là lành tính. Mặc dù các kỹ thuật như CT, MRI rất hứu ích nhưng XQ vẫn là phương tiện đầu tiên trong đánh giá ban đầu của bất thường xương.

U xương lành tính hay gặp nhất ở trẻ là u xơ không cốt hóa (Nonossifying fibroma – NOF), u xương sụn (osteo-chondroma), u mô bào Langerhans (LCH), nang xương đơn độc (UBC), nang xương phình mạch (ABC) và u xương dạng xương (osteoid osteoma). U xương ác tính hay gặp nhất ở trẻ em là sarcome xương và sarcome Ewing.

Phân biệt tổn thương ác tính và lành tính thì không dễ dàng. Tuy nhiên, có những đặc điểm hình ảnh có thể phân biệt: đường bờ u, phản ứng màng xương và phá hủy xương. Có tổn thương mô mềm thì không phổ biến ở u xương lành tính. Phù quanh u có thể gây chẩn đoán nhầm, vì có thể gặp ở u lành và ác tính. Ngoài ra, loại chất nền và vị trí u có thể thu hẹp chẩn đoán.

Điểm chính trong bài này giúp người đọc hiểu, nhận biết, mô tả và phân biệt các đặc điểm của u xương lành và ác tính thường gặp ở trẻ em.

II. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG:

1. Đường bờ tổn thương (margins):

Viền khối u là yếu tố quan trọng để phân biệt lành và ác tính. Đường bờ sắc nét là khi bạn có thể vẽ được dễ dàng với bút viết. Đường bờ sắc nét có nghĩa là khối u phát triển chậm, tức là lành tính.

Hình 1A mô tả u với đường bờ sắc, có viền xơ đặc xương, thường gặp ở NOF và UBCs. 1B dường bờ sắc nhưng ko có viền đặc xương, là tổn thương tiêu xương, giới hạn rõ, hay gặp ở ABCs và LCH. Ngược lại, 1C là giới hạn không rõ, vùng chuyển tiếp rộng, gặp ở khối u tiến triển nhanh như u ác tính hoặc 1 quá trình phát triển nhanh như Ewing sarcome, sarcome xương, cũng có thể gặp ở viêm xương tủy xương.

2. Phản ứng màng xương:

- Được gây nên bởi quá trình phá huỷ vỏ xương, không đặc hiệu cho loại u xương nào nhưng là đặc điểm để phân biệt u xương lành và ác tính.

- Phản ứng mà xương không bị đứt đoạn, trơn đều là đặc điểm của u lành tính, không tiến triển (hình 6). Ngược lại phản ứng màng xương đứt đoạn, không đều là đặc điểm của u đang tiến triển hoặc ác tính: hình ảnh phản ứng màng xương tia mặt trời, vuông góc thân xương (hình 7), vỏ hành (hình 8) gặp ở u ác tính. Tam giác Codman (hình 9) hình thành khi màng xương bị khối u đẩy ra khỏi vỏ xương và bị gãy ở trung tâm, điển hình của u ác tính.

3. Phá hủy xương:

- Phá huỷ xương liên quan tới sự phát triển của u. U lành tính phát triển chậm, thường phá huỷ xương dạng bản đồ: thường gặp ở nang xương đơn độc, LCH, u nội sụn và u tb khổng lồ. U xương ác tính phát triển nhanh và thâm nhiễm gây nên phá huỷ xương tiến triển: mọt gặm, thấm, thường gặp ở sarcome Ewing và sarcome xương, nhưng cũng có thể gặp ở viêm xương tuỷ xương.

4. Khối tổn thương mô mềm:

Có khối ở mô mềm thì thường nghĩ đến ác tính, tuy nhiên có một số u lành tính có tổn thương mô mềm: nang xương phình mạch, GCT. Khối ở mô mềm đều gặp ở Ewing sarcome và sarcome xương nhưng rõ nét hơn ở EW nên đây là đặc điểm phân biệt.

5. Phù quanh u:

Phát hiện tốt nhất ở chuỗi xung xoá mỡ - nhạy dịch, nhưng có thể gây nhầm lẫn khi dựa vào hình ảnh này để chẩn đoán u lành hay ác tính, vì có thể gặp ở những u lành tính như u xương dạng xương, u nguyên bào sụn, LCH. Điều bất lợi của phù quanh u gây xoá mờ bờ xương trên T2W, cần dựa vào T1W, để đánh giá thêm. Đây cũng là nguyên nhân luôn có XQ kèm theo khi chẩn đoán u xương, không nên chỉ dựa vào MRI đơn thuần.

6. Chất nền:

- Thành phần trong u có thể giúp thu hẹp chẩn đoán, phụ thuộc vào loại tế bào trung mô nào của u. Chất nền quan trọng nhất là sụn và xương. Vôi hoá chất nền sụn hay tạo hình ảnh “nhẫn – cung” (ring and arcs), có thể thấy ở u nội sụn và u nguyên bào sụn (Hình 13). Chất nền xương được mô tả ở u xương, cho hình ảnh đám mây (cloud – like) hay gặp ở sarcome xương (Hình 7).

7. Vị trí u:

- Đầu xương: ít gặp u xương, nếu chưa đóng sụn tiếp hợp thì hay gặp u nguyên bào sụn, nếu đã đóng thì hay gặp u tế bào khổng lồ (thường ở sát mặt khớp của xương)

- Chấn đoán phân biệt những u xương từ thân và hành xương thì thường khó khăn. Một số u xuất phát ở hành xương nhưng kết thúc ở thân xương. Nang xương đơn độc, ABCs, u nội sụn gặp ở hành và thân xương. U xơ không cốt hoá thường gặp ở hành xương, sarcome xương thường gặp hành - thân xương, Ews gặp ở thân xương.

- UBCs, LCH, u nội sụn thường gặp ở trung tâm, ABCs thường lệch tâm nhưng có thể ở trung tâm nếu xương nhỏ. NOFs, GCT, sarcome xương thường lệch tâm. U xương dạng xương thì ở vỏ xương.

(Còn tiếp phần 2: hình ảnh các loại u xương lành và ác tính chi tiết)

*Tài liệu tham khảo:

1. Alysha Vartevan. DO, Crystal May. DO, and Craig E. Barnes. DO, “Pediatric bone imaging: Different benign lesions from malignant”, www.appliedradiology.com.