Bs Huỳnh Minh Nhật - Khoa Nội Tiêu hóa

1. Giới thiệu

Co thắt tâm vị là tình trạng rối loạn hoạt động cơ năng của thực quản không rõ nguyên nhân, đặc trưng bởi quá trình dãn không đầy đủ của cơ thắt thực quản dưới và mất nhu động thực quản. Tùy mức độ nặng của bệnh mà bệnh nhân biểu hiện chỉ nuốt hơi vướng với thức ăn đặc đến nuốt rất khó khăn kể cả uống nước. Do thức ăn ứ đọng tại thực quản làm cho người bệnh đau ngực sau xương ức, nôn ra thức ăn sau ăn. Trong những trường hợp nặng, người bệnh bị sụt cân, viêm phổi hít do trào ngược dịch vào đường hô hấp.

Điều trị bằng các thuốc uống cải thiện triệu chứng không đáng kể. Nong thực quản bằng bóng hơi có nguy cơ tai biến thủng và tỉ lệ tái phát cao. Điều trị bằng tiêm botulium qua nội soi vào cơ thắt cũng chỉ mang lại hiệu quả ngắn trong vòng tối đa được 6 tháng. Phẫu thuật cắt cơ Heller mang lại hiệu quả tốt nhưng chỉ thường áp dụng cho bệnh nhân trẻ và có nguy cơ biến chứng liên quan đến gây mê và phẫu thuật.

Phương pháp cắt cơ qua nội soi đường miệng (Per-oral endoscopic myotomy hay POEM) là một kỹ thuật mới trong điều trị co thắt thắt tâm vị và rối loạn nhu động thực quản. POEM dựa trên nguyên tắc nội soi dưới niêm mạc chuyển lớp dưới niêm thực quản và phần đầu dạ dày thành một đường hầm qua đó cắt lớp cơ thực quản - dạ dày. Vì POEM thực hiện qua đường miệng nên không có vết mổ ở ngực hay bụng, là một dạng phẫu thuật nội soi qua các lỗ thông tự nhiên.

Phương pháp này lần đầu tiên được bác sỹ Nhật Bản H.Inoue và cộng sự giới thiệu năm 2010. Kể từ đó, POEM trở thành một trong những phương pháp điều trị tiêu chuẩn với co thắt tâm vị và rối loạn vận động thực quản.

2. Chỉ định: Về mặt lý thuyết, POEM cho phép phẫu thuật cắt cơ ở bất kỳ vị trí, chiều dài và hướng nào.

• Co thắt tâm vị gồm cả trường hợp thực quản giãn dài và thực quản dạng sigma.
• Rối loạn nhu động thực quản như co thắt thực quản lan tỏa, thực quản jackhammer
• Sau phẫu thuật thất bại vì phẫu thuật lại là cực kỳ khó khăn do xơ hóa và sẹo của phẫu thuật trước.

3. Đánh giá trước phẫu thuật

Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng, chụp barit và đo áp lực thực quản nên được thực hiện trước phẫu thuật để xác định chẩn đoán và đưa ra chiến lược điều trị. Nội soi cho phép đánh giá chiều rộng của thực quản, ứ đọng trong lòng thực quản và chuyển động bất thường của thực quản. Nội soi cần thiết để loại trừ giả co thắt tâm vị. Chụp cắt lớp vi tính hoặc siêu âm nội soi cũng cần thiết để loại trừ ung thư dưới niêm mạc thực quản/tâm vị hoặc chèn ép bên ngoài do hạch bạch huyết hoặc khối u của các cấu trúc lân cận.

Chụp batrit ghi lại thông tin quan trọng về động học của thực quản, chẳng hạn như vị trí co thắt bất thường, sự co thắt đồng thời và tích lũy barit. Chụp barit thực quản theo thời gian đo lường chiều cao cột bari và chiều rộng cột barit (chiều rộng thực quản tối đa) ở mức 1, 2 và 5 phút sau khi uống bari. Đây là một phương pháp không xâm lấn và hiệu quả trong cả chẩn đoán và đánh giá đáp ứng với điều trị co thắt tâm vị.

Đo áp lực thực quản thực quản là một xét nghiệm thiết yếu khác phù hợp cho việc đánh giá chi tiết chức năng thực quản.

4. Chuẩn bị trước phẫu thuật

• Bệnh nhân được yêu cầu nhịn ăn 24 giờ trước thủ thuật
• Thực hiện đặt nội khí quản sau đó nội soi trước khi gây mê toàn thân để loại bỏ thức ăn ứ đọng trong thực quản
• Dùng kháng sinh tiêm tĩnh mạch phổ rộng trước phẫu thuật để phòng ngừa nhiễm trùng.

5. Các bước phẫu thuật

a. Vào lớp dưới niêm: Sau khi tiêm dưới niêm mạc, rạch niêm mạc theo chiều dọc 2 cm trên vùng nối thực quản dạ dày khoảng 13 cm.

b. Đường hầm dưới niêm mạc: Một đường hầm dưới niêm mạc dài được tạo ra cách xa vùng nối thực quản dạ dày 3 cm.

c. Cắt cơ vòng qua nội soi từ lỗ vào xuống dưới với tổng chiều dài khoảng 10 cm.

d. Cắt hết các bó cơ tròn bên trong mà không gây ảnh hưởng lớp cơ phía ngoài. Điểm cắt cơ cuối cùng mong đợi là cách xa vùng nối thực quản dạ dày 2 cm

e. Đóng đường vào niêm mạc: vết rạch niêm mạc được đóng bằng kẹp cầm máu.

6. Chăm sóc sau phẫu thuật

• Uống nước sạch được bắt đầu sau khi chụp barit thực quản hoặc nội soi xác nhận lòng thực quản trơn láng, không có rò và không có sự thay đổi màu sắc của niêm mạc do thiếu máu hoặc xuất huyết
• Vào ngày thứ 2 sau phẫu thuật có thể bắt đầu chế độ ăn mềm.
• Việc sử dụng kháng sinh tiêm tĩnh mạch được ngưng 3 ngày sau thủ thuật và chuyển sang uống thêm 7 ngày nữa.

7. Kết luận

Phương pháp cắt cơ qua nội soi đường miệng (POEM) là một lựa chọn mới cho điều trị co thắt tâm vị và rối loạn vận động thực quản. Các dữ liệu cho thấy POEM mang lại kết quả ngắn hạn xuất sắc với nguy cơ tối thiểu tác dụng phụ nghiêm trọng và cho thấy có hiệu quả lâu dài.

Ở Việt Nam, với sự hợp tác và chuyển giao kỹ thuật của các chuyên gia từ Hội Nội soi tiêu hóa Châu Á- Thái Bình Dương, POEM đã được tiến hành thành công trên 2 bệnh nhân tại Bệnh viện Bạch Mai và Bệnh viện Chợ Rẫy cũng sắp sửa triển khai. Trong tương lai, khi POEM được sử dụng rộng rãi hơn thì đây sẽ là cánh cửa mới mở ra cho bệnh nhân co thắt tâm vị.

Tài liệu tham khảo:

1. H. Inoue et al (2010), Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal achalasia, Endoscopy; 42: 265–27.
2. Young Hoon Youn et al (2016), Peroral Endoscopic Myotomy for Treating Achalasia and Esophageal Motility Disorders, J Neurogastroenterol Motil; 22:14-24.