Bs Lê Tự Định - ICU

Đặt vấn đề

Tổn thương não nặng, như chấn thương sọ não (TBI = traumatic brain injury), xuất huyết nội sọ hoặc đột quỵ là nguyên nhân phổ biến của bệnh nhân vào đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) và bắt đầu thông khí cơ học. Thông khí cơ học thường được áp dụng để bảo vệ đường hô hấp khỏi nguy cơ viêm phổi hít và ngăn ngừa cả tình trạng thiếu 02 máu và tăng C02 máu, đó là hai yếu tố hệ thống chính của tổn thương não thứ phát. Các Guideline gần đây khuyến cáo nên tránh tăng thông khí dự phòng kéo dài với PCO2 ≤ 25 mmHg, nhưng các cài đặt máy thở, bao gồm cả các cài đặt thể tích khí lưu thông (vt) hoặc áp lực dương cuối kỳ thở (PEEP = positive end-expiratory pressure), vẫn chưa được tiết lộ. Dữ liệu quan sát cho thấy bệnh nhân tổn thương não được cung cấp vt cao hơn và mức PEEP thấp hơn so với bệnh nhân không mắc bệnh lý thần kinh, nhưng thời gian thở máy dài hơn và tỷ lệ viêm phổi bệnh viện tăng, mở khí quản và tử vong tăng cao hơn ở bệnh nhân không mắc bệnh lý thần kinh. Việc xử trí hô hấp là phức tạp hơn vì việc cai thở máy và quyết định rút ống ở những bệnh nhân này vẫn còn là hai vấn đề thách thức. Thật vậy, các hướng dẫn về cai thở máy ở bệnh nhân ICU được phát triển cách đây 10 năm, nhưng do thiếu bằng chứng mạnh mẽ trong y văn, không có khuyến nghị rõ ràng nào có sẵn trong bối cảnh mắc bệnh lý thần kinh ở ICU.

Mối quan tâm đến việc xử trí hô hấp của bệnh nhân tổn thương não đã tăng lên gần đây. Đặc biệt, việc sử dụng thông khí bảo vệ trong giai đoạn đầu của tổn thương não đã được đánh giá và dữ liệu mới liên quan đến các tiêu chí tương thích vớ việc rút ống nội khí quản thành công đã được thu thập.

Lịch sử thực hành trong thông khí cơ học

Thể tích khí lưu thông (vt = Tidal Volume)

Sau tổn thương não, suy giảm ý thức và phản xạ cuống não gây ra giảm thông khí và dẫn đến hít vào. Mục đích đầu tiên của thông khí cơ học là bảo vệ đường hô hấp thông qua đặt nội khí quản. Các hướng dẫn hiện tại khuyến cáo việc đặt nội khí quản nên được thực hiện một cách có hệ thống khi điểm số Glasgow (GCS) ≤8. Trong những ngày đầu sau tổn thương não, giảm 02 máu và tăng/ giảm C02 máu dẫn đến những tổn thương não thứ phát làm thay đổi kết cục. Điều trị giảm oxy bao gồm tăng FiO2 với mục tiêu PaO2> 60 mmHg, có thể được điều chỉnh nếu thiếu máu não được chẩn đoán bằng phương pháp theo dõi đa phương thức (áp lực oxy mô thấp[PtiO2], độ bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh thấp [SvjO2]). PaCO2 là một yếu tố quyết định quan trọng lưu lượng máu não (CBF), tác động đến áp lực nội sọ (ICP). Một sự kiểm soát đầy đủ của PaCO2 trong phạm vi 32–45 mmHg, ngay cả ở giai đoạn rất sớm, được liên quan với một kết cục tốt hơn. Do đó, việc duy trì mức độ bình thường của PaCO2 được khuyến cáo trong suốt quá trình bị TBI. Tuy nhiên, không có sự đồng thuận để thiết lập tần số thở và vt để đạt được mục tiêu PaCO2, và trong thực hành hàng ngày, các học viên thường tăng vt, để cung cấp khả năng kiểm soát PaCO2 tốt hơn .

Trong một nghiên cứu quan sát đa trung tâm trên toàn quốc, bệnh nhân bị tổn thương não có thể so sánh vt trung bình so với bệnh nhân không mắc bệnh lý thần kinh, với vt trung bình 9 ml / kg trọng lượng cơ thể lý tưởng dự đoán. Tuy nhiên, một tỷ lệ thấp hơn đáng kể bệnh nhân xuất huyết nội sọ (15%) nhận được thông khí bảo vệ vào ngày 1 của thông khí cơ học, có lẽ vì sợ chứng tăngC02 máu. Vì tổn thương phổi đã được quan sát thấy trong các mô hình động vật bị tổn thương não và liên quan đến việc giải phóng các mẫu phân tử nguy hiểm (DAMP) và với tổn thương phổi, nó là lý do thúc đẩy tổn thương não là yếu tố nguy cơ đối với tổn thương phổi liên quan do máy thở (VILI) và vt thấp có thể được quan tâm ở những bệnh nhân này. Thật vậy, bây giờ nó đã được cài đặt tốt rằng thông khí vt cao dẫn đến VILI, và trong các nghiên cứu về các bệnh lý thần kinh tại ICU thần kinh, việc sử dụng vt cao liên quan với tăng tỷ lệ hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS), làm kết cục xấu đi.

PEEP thấp

PEEP làm tăng áp lực bên trong lồng ngực và do đó có thể làm giảm máu trở về tĩnh mạch trung tâm dẫn đến tăng ICP (Intracranial Pressure). Trong một nghiên cứu được thực hiện ở chín bệnh nhân bị chấn thương não, các tác giả đã cho thấy mối tương quan dương giữa PEEP và ICP. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu thực nghiệm ở lợn khỏe mạnh, sự gia tăng PEEP không ảnh hưởng đến ICP. Ở bệnh nhân xuất huyết dưới nhện, PEEP làm giảm CBF (Cerebral Blood Flow) do giảm áp lực trung bình động mạch (MAP = mean arterial pressure) mặc dù ICP không bị thay đổi. Do đó, nó đã được ủng hộ để sử dụng PEEP thấp hoặc bằng không ở bệnh nhân thở máy có tổn thương não và 80% bệnh nhân tổn thương não nhận được thông khí cơ học, được cài PEEP ≤ 5 cmH2O.

Cai thở máy và rút ống nội khí quản

Quần thể bệnh nhân bị tổn thương nặng ở não có nguy cơ cao bị thất bại khi rútr nội khí quản với tỷ lệ lên đến 38%. Hiện tại, không có chiến lược nào được mô tả về việc cai hoặc rút nội khí quản và bệnh nhân tổn thương não hầu như không được mô tả trong các hướng dẫn mới nhất. Các tính năng lâm sàng và mức độ kích thích tương thích với việc rút nội khí quản thành công vẫn còn được tranh luận ở bệnh nhân bị tổn thương não và do đó tỷ lệ rút nội khí quản thất bạị và rút ống chậm vẫn ở mức cao trong quần thể bệnh nhân này. Rút nội khí quản thất bại có liên quan đến bệnh suất một cách đáng kể: viêm phổi bệnh viện, thời gian thở máy dài hơn, tăng thời gian lưu trú và tỷ lệ tử vong cao hơn, nhưng nguyên nhân rút nội khí quản thất bại có thể có hại hơn so với thất bại của chính nó. Sự thất bại của rút ống thất bại giải thích tỷ lệ rút ống chậm ở bệnh nhân mắc bệnh lý thần tại ICU cao (rút ống nội khí quản được xem là chậm trễ khi bệnh nhân không được rút ống trong vòng 48 giờ sau khi xác định đủ tiêu chuẩn để rút nội khí quản), dù trì hoãn rút ống không phải là sự bảo đảm thành công. Hoãn rút nội khí quản dẫn đến tăng tỷ lệ viêm phổi làm thay đổi kết cục thần kinh và tỷ lệ rút ống chậm trễ cao cũng làm tăng chi phí chăm sóc sức khỏe.

Quan điểm mới: Làm thế nào để cài đặt thông khí cơ học trong thực hành lâm sàng?

Đã có một đánh giá lại gần đây về tác động của PEEP đối với áp lực tưới máu não (CPP). Trong một nghiên cứu hồi cứu ở 341 bệnh nhân, các tác giả ghi nhận sự giảm đáng kể về mặt thống kê CPP khi tăng PEEP, nhưng CPP vẫn nằm trong mục tiêu điều trị. Hơn nữa, không có dữ liệu nào được cung cấp về tình trạng thể tích của bệnh nhân; điều này rất quan trọng vì PEEP có thể làm thay đổi CPP trong điều kiện giảm thể tích. Trong một nghiên cứu triển vọng thí điểm được thực hiện ở 20 bệnh nhân có TBI và ARDS, các tác giả đã tăng PEEP lên tới 15 cmH2O. Không có sự thay đổi đáng kể về ICP hoặc CPP và quan trọng là các tác giả đã báo cáo một sự cải thiện đáng kể trong quá trình oxy hóa mô não với mức PEEP cao hơn. Tóm lại, có vẻ như việc tăng PEEP có thể được áp dụng một cách an toàn ở bệnh nhân ARDS bị tổn thương não, miễn là chúng có thể tích tuần hoàn bình thường, và thậm chí có thể có tác dụng có lợi cho não bộ. Nhóm của chúng tôi gần đây đã xác nhận sự an toàn của PEEP bằng cách chỉ ra rằng PEEP> 5 cmH2O không làm thay đổi ICP ở những bệnh nhân bị tổn thương não nghiêm trọng.

Việc sử dụng vt thấp trong chiến lược thông khí bảo vệ ở quần thể ICU chung với ARDS hoặc trong bối cảnh hậu phẫu, có liên quan chặt chẽ với kết cục được cải thiện. Nhóm của chúng tôi gần đây đã đánh giá, trong hai nghiên cứu trước, sau, hiệu quả của một chiến lược thông khí bảo vệ ở những bệnh nhân bị tổn thương não:

1. Một nghiên cứu trong hai đơn vị ICU bao gồm 499 bệnh nhân đánh giá một gói chăm sóc với chiến lược thông khí bảo vệ (vt từ 6 đến 8 ml / kg trọng lượng lý tưởng và PEEP> 3 cmH2O) và rút nội khí quản sớm (khi GCS ≥ 10 và đã có phản xạ ho). Một sự cải thiện về số ngày không có thông khí được quan sát thấy trong giai đoạn can thiệp.
2. Một nghiên cứu đa trung tâm toàn quốc trước và sau nghiên cứu trên 749 bệnh nhân tổn thương não được tiến hành để đánh giá tác động của thông khí bảo vệ (≤ 7 ml / kg trọng lượng cơ thể lý tưởng được dự đoán và PEEP từ 6 đến 8 cmH2O) kết hợp với rút nội khí quản sớm. Không có sự khác biệt về số ngày không có thông khí vào ngày thứ 90 giữa hai giai đoạn. Tuy nhiên, trong phân nhóm bệnh nhân trong đó tất cả các khuyến cáo đã được áp dụng (thông khí bảo vệ và rút nội khí quản sớm), đã có sự cải thiện đáng kể về số ngày thở máy vào ngày thứ 90 và tỷ lệ tử vong.

Trong cả hai nghiên cứu này, việc sử dụng thông khí bảo vệ không làm thay đổi kết cục hoặc làm giảm ICP với điều kiện là mức PaCO2 được theo dõi và duy trì trong phạm vi bình thường. Những kết quả này cũng cung cấp dữ liệu quan trọng, đơn giản và có thể áp dụng cho bác sĩ về cách đạt được mục tiêu của PaCO2 theo các hướng dẫn quốc tế với chiến lược điều chỉnh tần số thở hơn là điều chỉnh vt.

Khi nào chúng ta nên thực hiện rút ống nội khí quản sau tổn thương não?

Mức độ kích thích là một vấn đề lớn trong việc quyết định khi nào thực hiện rút ống nội khí quản một cách an toàn, nhưng nhiều cạm bẫy vẫn tồn tại trong việc đánh giá ngay bên giường bệnh. Coplin và cộng sự, chỉ ra rằng trì hoãn rút ống nội khí quản, để chờ hồi phục thần kinh đầy đủ, không đảm bảo rút nội khí quản thành công và có liên quan đến tăng viêm phổi bệnh viện, thời gian nằm ICU, viện và chi phí điều trị. Navalesi cộng sự, đề xuất rút nộ khí quản dựa trên thuật toán khi bệnh nhân hiển thị GCS ≥ 8 với phản xạ ho trong khi hút và cho thấy sự cải thiện đáng kể trong sự thành công của rút nội khí quản. Namen và cộng sự cho thấy rằng một GCS của 8 có diện tích cao nhất theo đường cong hoạt động thu để dự đoán rút ống thành công.

Đáng ngạc nhiên, trong một nghiên cứu đa trung tâm bao gồm 192 bệnh nhân, và trong một nghiên cứu thuần tập đơn trung tâm của 140 bệnh nhân, GCS cao hơn không liên quan đến thành công rút ống. Một hạn chế lớn có khả năng giải thích sự khác biệt giữa các nghiên cứu này là GCS chưa bao giờ được xác nhận ở những bệnh nhân đặt nội khí quản và cần nhớ rằng việc định lượng thành phần lời nói là không thể ở những bệnh nhân đặt nội khí quản, đặc biệt là sau tổn thương não. Một số tác giả đã tự ý quyết định ghi thành phần bằng 1 trong tất cả các bệnh nhân đặt nội khí quản, trong khi những người khác chọn ghi thành phần bằng 1 ở bệnh nhân không giao tiếp và 4 ở những bệnh nhân đã cố gắng nói chuyện với ống nội khí quản. Trong các nghiên cứu khác, việc đánh giá thành phần lời nói không có sẵn. Quan sát này có thể giải thích tại sao GCS đã được báo cáo không nhất quán là một yếu tố liên quan đến thành công rút ống nội khí quản, và các công cụ đánh giá kích thích khác là bắt buộc.

Các đặc điểm thần kinh đặc biệt hơn nữa tương thích với rút nội khí quản an toàn đã được xác định. Trong một nghiên cứu đa trung tâm thực hiện ở 437 bệnh nhân, mục đích của nhóm chúng tôi để phát triển một cuộc kiểm tra thể chất cụ thể tiêu chuẩn vào ngày rút nộ khí quản có thể dự đoán thành công rút ống. Tuổi <40 tuổi, theo đuổi thị giác, cố gắng nuốt và một GCS> 10 vào ngày rút ống là những dấu hiệu độc lập của việc rút ống thành công. Dựa trên bốn mục này, điểm VISAGE dự đoán được xây dựng, dự đoán ít nhất 90% tập thành công rút ống khi có ba mục. Trong một nghiên cứu đơn trung tâm khác khác ở 140 bệnh nhân, theo đuổi thị giác và bảo vệ đường hô hấp trên được bảo tồn là yếu tố tiên đoán của sự thành công rút nội khí quản. Trong 192 bệnh nhân, trong một nghiên cứu đơn độc khác, tuổi trẻ hơn, cân bằng dịch âm và sự hiện diện phản xạ ho ho là các yếu tố tiên đoán. Ho cũng được xác định là tiên đoán trong một nghiên cứu đơn trung tâm ở 311 bệnh nhân có TBI.

Khi nào chúng ta nên thực hiện mở khí quản sau khi tổn thương não?

Do quá trình rút nội khí quản phức tạp ở những bệnh nhân bị tổn thương não, phẫu thuật mở khí quản xuất hiện một cách tiếp cận thú vị. Tranh luận vẫn vượt qua lợi ích của việc mở khí quản sớm so với muộn vì mở khí quản sớm có thể liên quan đến sự gia tăng số ngày không thở máy. Dữ liệu về chủ đề này rất hiếm. Hai nghiên cứu gần đây đã sử dụng các cơ sở dữ liệu lớn để đánh giá tác động tiềm tàng của việc mở khí quản sớm và muộn. Trong nghiên cứu hồi cứu đơn trung tâm đầu tiên được thực hiện trong quần thể chấn thương, phân tích xu hướng phù hợp với chấn thương đầu và ngực được ưu tiên mở khí quản sớm với ít viêm phổi hơn, thời gian thở máy và thời gian lưu trú tại ICU ngắn hơn. Nghiên cứu đa trung tâm hồi cứu thứ hai ở 1811 bệnh nhân TBI cũng ủng hộ việc mở khí quản sớm. Tỷ lệ tử vong là tương tự giữa bệnh nhân mở khí quản giai đoạn sớm và muộn trong cả hai nghiên cứu. Vấn đề chính là các phân tích này được trích xuất từ các cơ sở dữ liệu, trong đó lý do tại sao thực hiện mở khí quản là không rõ. Những kết quả này đã được thử thách trong một nghiên cứu một nhóm song song ngẫu nhiên, được kiểm soát, mở ở bệnh nhân đột quỵ, trong đó mở khí quản sớm đã không làm giảm thời gian lưu trú tại ICU, đó là kết quả chính, nhưng kết quả là tỷ lệ tử vong thấp hơn. Kết quả này nên được giải thích một cách thận trọng vì chỉ có 60 bệnh nhân được đưa vào và tỷ lệ tử vong là kết cục thứ phát.

Trong thực hành lâm sàng, không cần khuyến cáo mở khí quản sớm nhưng có thể được xem xét trong các trường hợp có nguy cơ rút nội khí quản thất bại cao như tổn thương ở bên ngoài, thông khí cơ học kéo dài hoặc ở bệnh nhân hồi phục thần kinh kém và / hoặc sau thất bại rút nội khí quản.

Rút nội khí quản, mở khí quản và rút ngắn trị liệu duy trì sự sống sau khi tổn thương não

Một vấn đề lâm sàng chính liên quan đến rút nội khí quản và mở khí quản trong bối cảnh bệnh nhân mắc bệnh lý thần kinh tại ICU, là các bác sĩ lo ngại rằng mở khí quản có thể tạo điều kiện thuận lợi cho việc cai thở máy nhưng đôi khi có tổn thương thần kinh không thể chấp nhận được. Việc rút nội khí quản có thể là bước cuối cùng để rút các liệu pháp duy trì sự sống. Khía cạnh thực tế về chăm sóc cuối đời này chưa được giải quyết đầy đủ ở bệnh nhân bệnh lý thần kinh tại ICU. Một nghiên cứu mô tả đơn trung tâm xác nhận rằng ngừng thông khí cơ học chiếm 50% tử vong ở một số bệnh nhân bệnh mạch máu thần kinh (đột quỵ, xuất huyết nội sọ hoặc xuất huyết dưới nhện). Trong hầu hết các nghiên cứu về rút nội khí quản ở bệnh nhân tổn thương não, bệnh nhân trãi qua rút trị liệu duy trì sự sống không được bao gồm, nhưng thời gian, phương thức và hậu quả của rút nội khí quản trong bối cảnh này không được giải quyết trong y văn.

Rút trị liệu duy trì sự sống là một quá trình phức tạp và các phương thức của nó sau tổn thương não không thể giảm chỉ để rút nội khí quản, điều này có thể thành công ngay cả ở những bệnh nhân hôn mê.

Kết luận

Xem xét lại các chiến lược hiện tại về xử trí hô hấp ở những bệnh nhân bị tổn thương não cấp tính là quan trọng vì không có khuyến nghị rõ ràng nào hiện có và xử trí hô hấp nói chung có thể ảnh hưởng đến kết cục thần kinh. Rõ ràng là PEEP có tác dụng nhỏ đối với CPP ở bệnh nhân có thể tích máu bình thường và thậm chí có thể có hậu quả tích cực đối với sự oxy hóa mô não. Thông khí bảo vệ, với thể tích khí lưu thông thấp (6-8 ml / kg trọng lượng cơ thể lý tưởng), có thể được thực hiện một cách an toàn sau tổn thương não, nhưng tác dụng tích cực của nó đối với kết quả phải được mô tả tốt hơn. Việc rút ống nội khí quản vẫn còn thách thức trong bối cảnh bệnh lý thần kinh tại ICU. Chờ đợi phục hồi thần kinh đầy đủ của bệnh nhân là không bắt buộc và một số tính năng cụ thể, chẳng hạn như theo đuổi thị giác, phản xạ ho và nuốt, có thể giúp bác sĩ tham gia thực hiện rút ống nội khí quản thành công. Mở khí quản có thể được xem xét, nhưng thời gian tốt nhất và lựa chọn bệnh nhân có thể được hưởng lợi từ chiến lược này vẫn chưa được biết. Cuối cùng, việc phát triển các dự án cải thiện chất lượng là một bước quan trọng trong việc cải thiện kết cục của bệnh nhân bị tổn thương não cấp tính.

Lược dịch từ “Respiratory Management in Patients with Severe Brain Injury”, Critical Care 22:76, March 2018,